Факторы риска, прогнозирование и профилактика рефлюкс-гастрита после резекции желудка
С.В. Антонян, В.В. Антонян, В.Н. Кульков
Астраханский государственный медицинский университет, Россия
Изучены возможные причины развития рефлюкс-гастрита после резекции желудка по поводу язвенной болезни. Рассматривались различные модификации резекции желудка, а также факторы риска возникновения рефлюкс-гастрита в дооперационном периоде у 32 пациентов. Оценивалась предрасположенность к развитию рефлюкс-гастрита с учётом критериев, влияющих на развитие данной патологии: данные эзофагогастродуоденоскопии, кардиоритмографии, электрогастрографии, рентгенографии желудка, титра суммарных антител к Helicobacter pylori, уровня С-реактивного белка. Установлено, что после резекции желудка возникает ряд факторов, влияющих на развитие послеоперационного рефлюкс-гастрита: состояние анастомоза, вегетативный дисбаланс и связанная с ним моторно-эвакуаторная дисфункция оперированного желудка. На основе изученных факторов возможно прогнозирование в дооперационном периоде данного осложнения с рекомендацией при высокой вероятности развития рефлюкс-гастрита выполнения резекций желудка с арефлюксными анастомозами.
Ключевые слова: рефлюкс-гастрит, резекция желудка, язвенная болезнь, прогнозирование
Рефлюкс-гастрит, нередкое осложнение оперативных вмешательств на желудке, встречается у 2,5–47,3 % оперированных. Дуоденогастральный рефлюкс – явление физиологическое, играющее важную роль в сложных механизмах регуляции желудочной секреции – при определённых условиях теряет свойства адаптационно-компенсаторного механизма и приобретает патологический характер. Это происходит при несоответствии времени контакта между содержимым, забрасываемым из двенадцатиперстной кишки, и слизистой желудка при замедленном его опорожнении. увеличиваются объём и частота рефлюкса, изменяется состав рефлюктата и снижается защитный барьер слизистой желудка [7, 9, 12].
Развитию рефлюкс-гастрита способствуют сопутствующие изменения слизистой оболочки, имевшие место до оперативного вмешательства. При воспалении слизистой нарушается моторная и эвакуаторная функции желудка. В последующем они способствуют развитию таких тяжёлых осложнений, как демпинг-синдром, синдром приводящей петли [3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 12].
Целью нашего исследования было изучение факторов риска развития рефлюкс-гастрита у пациентов после резекции желудка по поводу язвенной болезни.
Материал и методы. Ретроспективно было проанализировано 130 историй болезни пациентов, перенесших различные операции на желудке. Из 50 больных, которым была произведена резекция желудка, у 32 в послеоперационном периоде выявлен рефлюкс-гастрит (14 пациентов, оперированных по Бильрот II в модификации Гофмейстера – Финстерера (ГФ), 10 пациентов – в модификации Райхель – Полиа – Вальтера (РПВ), 8 – после резекции желудка с наложением арефлюксного анастомоза (РЖА).
Исследование функции вегетативной нервной системы проводилось методом кардиоритмографии (КРГ) на базе диагностической системы «Валента» (с определением следующих показателей: индекса напряжения (ИН), вариационного размаха (ΔX), моды (Мо), амплитуды моды (АМо)) и определением вегетативного индекса Кердо. Суммарный титр антител к антигену CagA Heli-cobacter pylori определяли методом ИФА («ХеликоБест-антитела»). Моторная деятельность желудка изучалась электрогастрографическим методом (ЭГС-4М). Для проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) использовалась аппаратура фирмы «Олимпус» (Япония), внутрижелудочная рН-метрия проводилась микропроцессорным ацидогастрометром «АГМ-03» (АГМ-МП-03-1 фирмы НПП «Исток-Система»). Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 6.0 Windows, программы статистического анализа «Biostat». При этом различия считались достоверными при p<0,01.
Результаты и обсуждение. У 32 пациентов с послеоперационным рефлюкс-гастритом основной его причиной была определена недостаточность функции пилорического жома, имеющаяся до операции у 22 (68,75 %) больных: как функциональной, так и органической природы. Эндоскопически в дооперационном периоде чаще наблюдались геморрагические и эрозивные формы гастритов – 21 (65,6 % больных). При электрогастрографическом (ЭГГ) исследовании у большинства пациентов выявлена повышенная электрическая активность желудка (0,35±0,007 мв) – 22 пациента (68,7 %).
Учитывая повреждающее действие желчи, желчных кислот и их солей на слизистую оболочку желудка, возникают изменения её барьерной функции. Увеличенная обратная диффузия ионов водорода из полости желудка в слизистую оболочку приводит к местному высвобождению гистамина, стимуляции секреции пепсиногена главными клетками, угнетению слизеобразования, что может привести к появлению острых эрозивных изменений слизистой [1, 2, 5, 8, 13, 14, 15].
Эрозивные поражения слизистой желудка наблюдались у 18 пациентов (56,2 %). У больных с такими сопутствующими заболеваниями, как желчнокаменная болезнь (6 пациентов) и дуоденостаз (8 пациентов), дуоденогастральный рефлюкс наблюдался в 11 (78,5 %) случаях.
Клинически рефлюкс-гастрит отличался усилением болевого синдрома и появлением симптомо-комплекса, характерного для гастрита: боль и рвота (чаще желчью), возникающие через 15–25 минут после приёма пищи, чувство дискомфорта в области эпигастрия, потеря массы тела, анемия – у 25 % больных.
Дуоденогастральный рефлюкс диагностировали эндоскопически с одновременным определением рН. Проводилось рентгенологическое исследование с уточнением возможной причины дуоденогастрального рефлюкса: гастростаза (40,6 %), дуоденостаза (25 %), высокой фиксации дуоденального перехода (18,7 %), перегиба тонкой кишки в этой зоне (12,5 %), недостаточности пилорического жома (68,7 %), дивертикулов и инверсии двенадцатиперстной кишки (6,25 %).
При рентгенологическом исследовании у 17 больных (53,1 %) до операции регистрировался дуоденогастральный рефлюкс, выявлялись симптомы перестройки рельефа слизистой оболочки: складки слизистой грубые, извилистые, отёчные. В дальнейшем частота регистрации рефлюкса в зависимости от метода операции была следующей: по ГФ – 43,8 %, по РПВ – 31,2 %, после резекции желудка с наложением арефлюксного анастомоза (РЖА) – 25 % (табл. 1).
Таблица 1. Степень выраженности рефлюкс-гастрита в зависимости от способа резекции желудка
| Способ операции | Степень выраженности рефлюкс-гастрита | Всего больных | ||
| I | II | III | (n/%) | |
|
ГФ |
2 | 7 | 5 | 14 (43,8) |
|
РПВ |
7 | 3 | — | 10 (31,2) |
|
РЖА |
8 | — | — | 8 (25) |
|
Всего (n/%) |
17 (53,1) | 10 (31,3) | 5 (15,6) | 32 (100) |
Нередко рефлюкс-гастрит сочетался с рефлюкс-эзофагитом в связи с недостаточностью кардии, который наблюдался у 12 (37,5 %) больных, причём симптоматика чаще была выражена в лёгкой степени. Воспалительные изменения были наиболее выражены в области анастомоза. Контрастное вещество быстро эвакуировалось в отводящую петлю анастомоза.
Учитывался ряд факторов, имеющих прямое или косвенное влияние на развитие рефлюкс-гастрита: состояние пилорического жома, функциональное состояние двенадцатиперстной кишки и её органические заболевания, наличие дренирующих желудок соустий, общее состояние больного при планировании выполнения оперативных пособий.
Рефлюкс-гастрит после различных операций на желудке был различной степени тяжести. Рефлюкс-гастрит I степени с характерными изменениями в области соустья зарегистрирован у 17 (53,1 %) больных. Как правило, при проведении курса консервативной терапии с назначением дробного питания с ограничением желчегонных продуктов, антацидов, анти-хеликобактерных препаратов, средств, стимулирующих регенерацию слизистой желудка, седативных препаратов, средств, регулирующих моторно-эвакуаторную функцию желудка и кишечника, лечебной физкультуры – наступало значительное улучшение в общем состоянии больных с сохранением трудоспособности.
Рефлюкс-гастрит II степени выявлен у 10 (31,2 %) больных, III степени – у 5 (15,6 %). В этих группах больные предъявляли жалобы на жгучие боли в эпигастрии, особенно после приёма жирной пищи, постоянную горечь во рту, иногда рвоту желчью, на снижение аппетита, потерю массы тела. В приведённую выше схему лечения дополнительно включали инфузионную терапию.
В сложных механизмах развития синдромов оперированного желудка важную роль играют дисфункции вегетативной нервной системы. После операций на желудке происходят нарушения равновесия нейрогуморальных систем, развиваются вегетативные нарушения, что обусловливает клинику постгастрорезекционных и постваготомических синдромов. По данным КРГ у 17 больных рефлюкс-гастритом преобладала парасимпатикотония (53,1 %). При этом отмечалась нормо- или брадикардия (Мо≥0,9 с) в сочетании со стабильным ритмом сердца, что соответствует парасимпатикотонии и подтверждено данными КРГ (ИН 28,42±0,024 усл. ед., ΔX 0,25±0,01 с, АМо (%) 14,21±1,93, Мо 1,0±0,2 с), а также вегетативным индексом Кердо (–14,22±1,34). При проведении кардиоритмографической активной ортостатической пробы парасимпатикотоническая реактивность преобладала у 75 % больных, у 10 больных (31,3 %) преобладала симпатикотония, у 5 (15,6 %) – эйтония.
Изучена связь вегетативной регуляции и моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка.
Электрогастрографическое исследование позволило определить электрическую активность оперированного желудка, которая была в пределах максимальной нормы натощак (амплитуда сокращений 0,26±0,006 мв) и повышалась в пищевую фазу (амплитуда сокращений 0,54±0,04 мв). При гипермоторике желудка отмечено преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (77,3 % больных), что объясняется повышенным высвобождением ацетилхолина, приводящего к усилению двигательной активности желудка. Таким образом, имеет значение и общий вегетативный тонус организма в предоперационном периоде. При ретроспективном анализе (по данным индекса Кердо) определён преобладающий парасимпатический тонус вегетативной нервной системы у 56,3 % больных.
Частота рефлюкс-гастрита в зависимости от выполненной методики операции была различна. Наиболее выраженный рефлюкс-гастрит был определен у пациентов после наложения анастомоза по ГФ, причём рефлюкс-гастрит II и III степени встретился в 12 (37,5 %) случаях.
В развитии рефлюкс-гастрита после операций на желудке имеют значение нарушения секреторной функции желудка. Было выявлено, что у больных с пониженной кислотопродуцирующей функцией желудка в дооперационном периоде рефлюкс-гастрит был обнаружен у 9,3 %, при исходно повышенной кислотности он наблюдался у 18,7 % больных. В результате исследования кислотопродуцирующей функции оперированного желудка повышенная кислотность выявлена у 15,6 % больных (рН 0,9±0,1).
Дуоденогастральный рефлюкс при высокой концентрации водородных ионов в желудочном соке способствует интенсивному размножению в его составе бактерий, которые, вырабатывая токсины, могут вызывать воспалительные изменения слизистой. При обследовании пациентов язвенной болезнью суммарный титр антител (М, G, A) к антигену CagA Helicobacter pylori (НР) выявлялся в 68,7 % случаев (22 пациента). Данные по уреазному тесту совпадали с данными иммуноферментного анализа. Изучение НР у больных язвенной болезнью после операций на желудке свидетельствует о том, что у большинства НР-инфекция сохраняется и после оперативного вмешательства (65,6 % случаев). Частота выявляемости НР не зависит от вида оперативного лечения. НР чаще выявляется у больных с нарушенной кислотообразующей функцией желудка. Определённая зависимость наблюдается между НР-инфекцией и воспалением слизистой желудка. Уровень С-реактивного белка (СРБ), являющегося белком острой фазы воспаления, концентрация которого возрастает при воспалительных процессах, был умеренно повышен у 53,2 % больных, а у 18,7 % больных отмечался его высокий уровень в дооперационном периоде. После оперативного вмешательства умеренно повышенный уровень СРБ был отмечен у 71,8 % пациентов, а высокий его уровень – у 28,2 % (9 пациентов). Высокие показатели СРБ наблюдались у 4 больных с рефлюкс-гастритом II степени и у 5 больных с рефлюкс-гастритом III степени.
С учётом изученных факторов разработана шкала оценки предрасположенности к развитию рефлюкс-гастрита после операций на желудке, в которой учитываются шесть критериев, влияющих на развитие патологии: данные ЭГДС, КРГ, ЭГГ, рентгенографии желудка, титр суммарных антител к НР, уровень СРБ. При возрастании количества баллов по данной шкале увеличивается риск развития рефлюкс-гастрита в послеоперационном периоде (табл. 2).
Таблица 2. Оценка предрасположенности к развитию рефлюкс-гастрита после резекции желудка
| Метод исследования |
Параметры |
Баллы |
| ЭГДС | Катаральные изменения слизистой оболочки | 0 |
| Эрозивные изменения слизистой оболочки |
1 |
|
| Эрозивные, геморрагические изменения слизистой оболочки |
2 |
|
| КРГ | Эйтония |
0 |
|
Симпатикотония |
1 | |
| Парасимпатикотония |
2 |
|
| ЭГГ | Норма |
0 |
| Гипомоторика желудка |
1 |
|
| Гипермоторика желудка |
2 |
|
| Титр суммарных антител к НР | Отрицательный |
0 |
| Слабоположительный,
положительный (1:5 до 1:10) |
1 |
|
| Сильноположительный (1:20 до 1:80) |
2 |
|
| Рентгенография желудка | Незначительный заброс кишечного содержимого |
0 |
| Существенный заброс
кишечного содержимого в желудок |
1 |
|
| Резко выраженный рефлюкс
большого объёма кишечного содержимого |
2 |
|
| Уровень СРБ | Нормальный уровень (<5 мг/л) |
0 |
| Умеренно повышенный (10–30 мг/л) |
1 |
|
| Высокий уровень (40–500 мг/л) |
2 |
При обследовании 32 больных у 17 с лёгкой степенью рефлюкс-гастрита (53,1 %) количество баллов варьировало от 0 до 4. У 10 больных со средней степенью рефлюкс-гастрита (31,3 %) количество баллов составило от 5 до 8; у 5 пациентов с тяжёлой степенью (15,6 %) количество баллов составило от 9 до 12. Эти критерии позволили в дальнейшем оценить в дооперационном периоде предрасположенность к развитию рефлюкс-гастрита у 12 больных с язвенной болезнью и предпринять меры профилактики этого синдрома.
С учётом показателей баллов пациенты были разделены на 3 группы:
I группа – 4 пациента с низкой вероятностью развития рефлюкс-гастрита. Количество баллов по шкале в этой группе составляло от 0 до 4. Этим больным были выполнены резекции желудка по ГФ и по РПВ с формированием узкого гофрированного позадиободочного на короткой петле анастомоза. Наблюдения за больными и эндоскопические исследования в послеоперационном периоде показали отсутствие данных за рефлюкс-гастрит.
II группа – 5 пациентов с имеющейся вероятностью развития рефлюкс-гастрита. Количество баллов по шкале в этой группе составляло от 5 до 8. В этой группе пациентам была выполнена резекция желудка по РПВ с формированием узкого гофрированного позадиободочного на короткой петле анастомоза. Наблюдения за больными в послеоперационном периоде показали отсутствие данных за рефлюкс-гастрит у 4 пациентов, а у 1 – имелись признаки рефлюкс-гастрита лёгкой степени. Рентгенологически отмечался порционно-ускоренный тип эвакуации.
III группа – 3 пациента с высокой вероятностью развития рефлюкс-гастрита. Количество баллов по шкале в этой группе составляло от 9 до 12. Пациентам этой группы была выполнена резекция желудка с арефлюксным клапанным анастомозом.
Заключение. Таким образом, с учётом ряда факторов, влияющих на развитие послеоперационного рефлюкс-гастрита, возможно прогнозирование его в дооперационном периоде с рекомендацией выполнения операции на желудке с арефлюксными анастомозами.
Литература
- Антонов, О. Н. Влияние способа хирургического лечения у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки на результаты в отдалённом периоде / О. Н. Антонов, Л. В. Александров, М. М. Негребова, А. В. Рыбальченко // Материалы III съезда хирургов юга России с международным участием : сб. науч. тр. – Астрахань, 2013. – С. 89–90.
- Буеверов, А. О. Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита / А. О. Буеверов, Т. Л. Лапина // Фарматека. Международный медицинский журнал. – 2006. – № 1. – С. 22–27.
- Гибадулин, Н. В. Совершенствование способов профилактики дуоденогастрапьного рефлюкса / Н. В. Гибадулин, С. Н. Трынов, И. О. Гибадулина, М. А. Пугачев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. – T. 18, № 1 (Прил. № 31). – С. 71.
- Кривигина, Е. В. Постгастрорезекционный синдром / Е. В. Кривигина, Г. Ф. Жигаев // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. – 2011. – № 54. – С. 59–60.
- Назаренко, П. М. Роль хронических нарушений дуоденальной проходимости в развитии постгастрорезекционных синдромов / П. М. Назаренко, В. Б. Биличенко, Д. П. Назаренко, Т. А. Самгина // Клиническая медицина. – 2013. – Т. 91, № 8. – С. 53–56.
- Назаренко, П. М. Состояние дуоденальной проходимости у больных с постгастрорезекционными синдромами / П. М. Назаренко, В. Б. Биличенко, Д. П. Назаренко, Т. А. Самгина // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2014. – № 6. – С. 43–47.
- Теплякова, Е. Н. Постгастрорезекционный рефлюкс-гастрит : автореф. дис. … канд. мед. наук / Теплякова Е. Н. – Красноярск, 2003. – 23 с.
- Толкачёв, К. С. Оценка эффективности нового способа терапии Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита культи желудка / К. С. Толкачёв, А. В. Щербатых // Сибирский медицинский журнал. – 2009. – № 5. – С. 124–127.
- Топчиев, М. А. Экспериментально-клиническое обоснование способа резекции желудка в профилактике пострезекционных синдромов / М. А. Топчиев, А. В. Астахин, Д. Н. Завьялов // Военно-медицинский журнал. – 2007. – № 10. – С. 54–55.
- Трынов, С. Н. К вопросу о хирургической коррекции функциональной несостоятельности привратника / С. Н. Трынов // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2008. – № 2 (61). – С. 138–139.
- Трынов, С. Н. Результаты хирургической реабилитации верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом / С. Н. Трынов, Н. В. Гибадулин, И. О. Гибадулина // Бюллетень сибирской медицины. – 2009. – № 1. – С. 77–80.
- Фёдоров, И. В. Поздние осложнения желудочной хирургии / И. В. Фёдоров // Московский хирургический журнал. – 2015. – № 3. – С. 27–32.
- Fuchs, K. H. Variability in the composition of physiologic duodenogastric reflux / K. H. Fuchs, J. Maroske, M. J. Fein // Gastrointest. Surg. – 2008. – Vol. 3, № 4. – P. 389–395.
- Stein, H. J. Bile acids as components of the duode-nogastric refluxate: detection, relationship to bilirubin, mechanism of injury, and clinical relevance / H. J. Stein, W. K. Kauer, H. Feussner, J. R. Siewert // Hepatogastroenterology. – 2003. – Vol. 46, № 25. – P. 66–73.
References
- Antonov O. N., Aleksandrov L. V. , Negrebova M. M., Rybal’chenko A. V. Vliyaniye sposoba khirurgicheskogo lecheniya u bolnykh s perforativnymi yazvami zheludka i dvenadtsatiperstnoy kishki na rezultaty v otdalyonnom periode Materialy III syezda khirurgov yuga Rossii s mezhdunarodnym uchastiyem. Astrakhan; 2013:89-90.
- Bueverov A. O., Lapina T. L. Farmateka. Mezhdunarodnyj medicinskij zhurnal. – Farmateka. The International Medical Journal. 2006;1:22-27.
- Gibadulin N. V., Trynov S. N., Gibadulina I. O., Pugachev M. A. Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. – Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2008;18(1):71.
- Krivigina E. V., Zhigaev G. F. Bjulleten’ Vostochno-Sibirskogo nauchnogo centra Sibirskogo otdelenija Rossijskoj akademii medicinskih nauk. – Newsletter East Siberian Scientific Center of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences. 2011;54:59-60.
- Nazarenko P. M., Bilichenko V. B., Nazarenko D. P. , Samgina T. A. Klinicheskaja medicina. – Clinical Medicine. 2013;91(8):53-56.
- Nazarenko P. M., Bilichenko V. B., Nazarenko D. P. , Samgina T. A. Hirurgija. Zhurnal im N. I. Pirogova. – Surgery. N. I. Pirogov Journal. 2014;(6):43-47.
- Tepljakova E. N. Postgastrorezekcionnyj refljuks-gastrit. Krasnojarsk; 2003. 23 p.
- Tolkachjov K. S., Shherbatyh A. V. Sibirskij medicinskij zhurnal. – Siberian Medical Journal. 2009;5:124-127.
- Topchiev M. A., Astahin A. V. , Zav’jalov D. N. Voenno-medicinskij zhurnal. – Military Medical Journal. 2007;(10):54-55.
- Trynov S. N. Vestnik Rossijskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta. – Bulletin of the Russian State Medical University. 2008;2 (61):138-139.
- Trynov S. N., Gibadulin N. V., Gibadulina I. O. Bjulleten’ sibirskoj mediciny. – Siberian Medicine Newsletter. 2009;(1):77-80.
- Fjodorov I. V. Moskovskij hirurgicheskij zhurnal. – Moscow Surgical Journal. 2015;(3):27-32.
- Fuchs K. H., Maroske J., Fein M. J. Gastrointest. Surg. 2008;3(4):389-395.
- Stein H. J., Kauer W. K., Feussner H., Siewert J. R. Hepatogastroenterology. 2003;46(25):66-73.
Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru
материал MedLinks.ru
Загрузка...
