Боль в горле у ребенка с повторными респираторными инфекциями — тактика педиатра | Локшина Э.Э., Зайцева О.В., Стрига Е.В., Беляева Т.Ю., Антоненко А.Н.

Введение

Острые респираторные инфекции (ОРИ) остаются наиболее частой причиной обращения за медицинской помощью к педиатру. Согласно данным Роспотребнадзора в нашей стране в 2023 г. было зарегистрировано 34,7 млн эпизодов ОРИ (23646,83 на 100 тыс. населения), при этом у детей они выявлялись значимо чаще. Так, заболеваемость ОРИ у детей до 14 лет составила 64 213,01 на 100 тыс. населения, самые высокие показатели отмечены у детей до 2 лет (94 422,7 на 100 тыс. населения). Необходимо также отметить, что экономический ущерб от ОРИ был наиболее значимым среди всех инфекционных заболеваний (823 609 160 руб.)¹.

Рекуррентные респираторные заболевания

Особо волнуют родителей и педиатров повторные острые респираторные инфекции, которые чаще наблюдают у дошкольников в начальный период посещения детского сада или центров развития. Рекуррентные респираторные инфекции (РРИ) могут приводить к функциональным нарушениям различных органов и систем, формированию хронических заболеваний респираторного тракта и ЛОР-органов, нерациональному применению антибактериальных препаратов, полипрагмазии, способствовать более тяжелому течению и обострениям аллергических заболеваний, нарушать социальную адаптацию детей [1]. Таким образом, проблема повторных ОРИ является не только медицинской, но и социально-экономической.

Однако до сегодняшнего дня остается дискутабельным вопрос — каких детей можно отнести к группе детей с РРИ? Всемирная организация здравоохранения декларирует, что у детей до 3 лет может быть до 8 эпизодов ОРИ в течение года, а если более 8 эпизодов — их следует отнести к группе детей с РРИ. По данным российских исследований, среди дошкольников детей с РРИ около 50%, среди детей младшего школьного возраста — 15%, а среди подростков — 10% [2–4].

Консенсус специалистов итальянских медицинских ассоциаций в 2021 г. согласовал единые определения группы детей с РРИ, при этом из этой группы исключили детей с врожденными ошибками иммунитета, муковисцидозом, первичной цилиарной дискинезией, пороками развития легких и бронхов и некоторыми другими заболеваниями. Было предложено согласованное определение — что такое РРИ у детей в разных возрастных группах и с разным уровнем поражения респираторного тракта.

У детей от 1 года до 3 лет РРИ можно считать 6 и более случаев ОРИ в течение года (1 из которых может быть пневмонией, в том числе тяжелой) или 2 эпизода нетяжелой пневмонии, подтвержденных клиническими и/или рентгенологическими критериями. Дети от 3 до 6 лет (как правило, это самая многочисленная группа) входят в группу с РРИ, если они переносят 5 и более заболеваний ОРИ в течение года (1 из которых может быть пневмонией, в том числе тяжелой) или 2 эпизода нетяжелой пневмонии. У детей от 6 до 12 лет РРИ подтверждают при наличии 3 и более заболеваний ОРИ в течение года (1 из которых может быть пневмонией, в том числе тяжелой) или 2 случаев нетяжелой пневмонии.

Согласно консенсусу итальянских коллег при определении понятия «рекуррентные респираторные инфекции» возможно учитывать не только количество ОРИ в течение года, но и монолокализацию поражения органов дыхания. К детям с РРИ относят при наличии более 3 случаев острого тонзиллофарингита (ОТФ) в течение года, более 3 эпизодов острого среднего отита в течение 6 мес. или более 4 в течение года, 2 и более пневмоний тяжелого течения в течение года, более 4 острых синуситов в течение года [5, 6].

К наиболее характерным проявлениям острых респираторных инфекций, в том числе рекуррентных, можно отнести боль в горле, лихорадку, насморк, заложенность носа, кашель и некоторые другие симптомы.

Боль в горле — один из самых частых и значимых симптомов, который, как правило, существенно снижает качество жизни пациентов. Боль в горле может быть очень сильной и обычно усиливается при глотании. Педиатры знают, что дети раннего возраста не всегда могут пожаловаться на боль в горле. У них реакция на боль может проявляться в виде отказа от еды или приема только жидкой пищи, появления беспокойства, негативных эмоций или нарушений сна. Дети более старшего возраста могут показать, где болит, и четко пояснить, что у них болит горло.

Причины болей в горле крайне разнообразны. Так, около 20% детей с ОРИ предъявляют жалобы на боль в горле, а при тонзиллофарингите и афтозном стоматите на боль в горле жалуются почти все пациенты [7].

Действительно, наиболее распространенной причиной боли в горле является фарингит и тонзиллит. В настоящее время используют объединенный термин «острый тонзиллофарингит», поскольку у большинства пациентов присутствует воспаление обеих локализаций, кроме детей, у которых была тонзиллэктомия². В 80% случаев ОТФ вызван вирусной инфекцией. Для вирусного ОТФ характерны незначительная или умеренная боль в горле, небольшая лихорадка или ее отсутствие, катаральные симптомы (насморк и/или кашель), яркая гиперемия слизистой оболочки глотки, пастозные небные миндалины, увеличенные передние шейные и зад­ние шейные лимфатические узлы. При бактериальном ОТФ наблюдаются вовлечение в воспалительный процесс небных миндалин, язычка и дужек, появление налета на миндалинах, увеличение передних шейных лимфатических узлов, сильная боль в горле, лихорадка, как правило, отсутствие насморка и кашля [8].

Реже встречающимися, но при этом более серьезными причинами боли в горле являются эпиглоттит, паратонзиллярный и заглоточный абсцессы, опухолевые образования и некоторые другие.

Для паратонзиллярного абсцесса характерно гнойное расплавление околоминдаликовой клетчатки. Самой частой причиной возникновения абсцесса является стрептококковая инфекция, которая передается от миндалин в более глубокие ткани. У детей до 3 лет абсцесс может сформироваться в ткани на задней стенке глотки (заглоточный абсцесс). При формировании абсцесса у ребенка выявляют сильную боль в горле, лихорадку, отсутствие катаральных симптомов, приглушенный голос, невнятную речь, яркую гиперемию слизистой оболочки глотки и миндалин, сильный отек с одной стороны глотки при осмотре [9].

Эпиглоттит, в основе которого лежит бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей (ведущий возбудитель Haemophilus influenzae типа b), является жизнеугрожающим состоянием для ребенка. Для эпи­глоттита характерно острое начало, появление фебрильной лихорадки, выраженных симптомов интоксикации, сильной боли в горле, слюнотечения, тризма, нарастающего шумного дыхания и признаков дыхательной недостаточности, западение надгортанника в положении на спине, часто отсутствие кашля.

Боль в горле может быть проявлением разных инфекционных заболеваний (инфекционный мононуклеоз, аденовирусная инфекция, корь, краснуха, скарлатина, диф­терия, гонорея) и других заболеваний (синдром Стивенса — Джонсона, PFAPA-синдром, болезнь Kaвасаки, синдром Лемьера и т. д.).

Синдром Лемьера — это редкая патология, к основным симптомам относят: первичный очаг инфекции в ротоглотке, боль в горле, септицемию, тромбоз внутренней яремной вены, возникновение не менее одного метастатического очага. Чаще остальных среди метастатических очагов встречаются пневмония, плеврит и менингит. Детям с тонзиллофарингитом и лимфаденитом с выраженной болью, отеком шеи и сепсисом необходимо исключать данный синдром, проводить дообследование в виде магнитно-резонансной томографии шеи и ультразвуковой допплерографии сосудов [10].

При повторных фарингитах с болевым синдромом необходимо исключать PFAPA-синдром (синдром Маршалла) — наиболее часто встречающийся вариант периодической лихорадки в нашей стране, для которого характерна циклическая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит и шейный лимфаденит, хороший ответ на кортикостероиды [11].

Боль в горле и изменения фарингоскопической картины могут возникать из-за механического и/или химического раздражения, например при гастроэзофагеальном рефлюксе и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, постназальном затеке, заболеваниях щитовидной железы, табакокурении и использовании электронных сигарет, приеме горячей или раздражающей пищи и/или напитков, вдыхании холодного воздуха, применении ингаляционных глюкокортикостероидов и интраназальных деконгестантов, из-за растяжения голосовых связок (например, от крика, долгого и интенсивного разговора).

Таким образом, при повторных респираторных заболеваниях, где ведущим симптомом является боль в горле, перед клиницистом стоит сложная диа­гностическая задача поиска из целой палитры разных причин. Педиатр, учитывая данные анамнеза, клинического осмотра и данные лабораторных и инструментальных методов исследования, устанавливает наиболее вероятный диагноз, назначает адекватную терапию, которая обеспечит улучшение качества жизни пациента.

При появлении у ребенка боли в горле следует уточнить, имеются ли у него лихорадка, симптомы интоксикации, насморк и кашель, осиплость голоса, сыпь, увеличение лимфоузлов и миндалин, налет на миндалинах, признаки дыхательной недостаточности, боль в ушах и животе, ощущение кома в горле, изменение цвета мочи, имело ли место длительное нахождение в помещении с сухим воздухом (кондиционер или центральное отопление в зависимости от сезона наблюдения), каков характер болевого синдрома (колющий, тянущий, его интенсивность, время появления, постоянство, иррадиация), получает ли терапию (например, химиотерапию или лучевую), есть ли эффект от проводимой терапии, употреблял ли острую, горячую или холодную пищу или напитки, уточнить аллергоанамнез, контакты с инфекционными больными, статус курения (активное, пассивное, табак, вейпы или электронные сигареты).

При повторной боли в горле у ребенка с РРИ в обследование следует включить клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ, в том числе оценку уровня белка, азотистых оснований, глюкозы, АСЛО, С-реактивного белка (СРБ), экспресс-тест на β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), бактериологическое исследование мазка из ротоглотки, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) на предполагаемых инфекционных возбудителей, осмотр ЛОР-врача; дальнейший алгоритм будет зависеть от других выявляемых симптомов и предполагаемого диагноза.

Представляем 2 собственных клинических наблюдения, которые демонстрируют разные подходы к ведению пациентов из группы РРИ с ведущим симптомом —  болью в горле. Задача педиатра, в комплексе оценивая анамнез, данные клинического осмотра и результаты обследования, выявить истинную причину боли в горле, оценить риск возможных осложнений и по возможности их предотвратить, в том числе за счет назначения рациональной терапии. Согласие законных представителей пациентов на публикацию получено.

Клинические наблюдения

Клиническое наблюдение 1

Мальчик, 8 лет. Вечером почувствовал легкое недомогание, жаловался на небольшую заложенность носа. Утром катаральные явления усилились, жалуется на выраженную боль в горле, малопродуктивный кашель, подъем температуры до 38 °C.

Из анамнеза известно, что ребенок с 3-летнего возраста посещает детский сад и с тех пор часто болеет ОРИ, в осенне-зимний период практически ежемесячно. Дважды, в возрасте 5 и 7 лет, перенес внебольничную пневмонию, причем последний случай потребовал госпитализации.

Ребенок осмотрен педиатром: состояние средней тяжести, сохранялась боль в горле, снижение аппетита, насморк, подкашливание, фебрильная лихорадка усиливалась в вечернее время. Кожа бледная, чистая от сыпи. Зев: яркая гиперемия дужек, мягкого неба, миндалин (рис. 1). Поднижнечелюстные лимфатические узлы до 2,0–2,2 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Носовое дыхание умеренно затруднено, слизистое отделяемое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке сердца. Печень, селезенка не выступают из-под края реберной дуги. Физиологические отправления в норме. Очаговых и менингеальных знаков нет.

Проведен экспресс-тест для выявления антигена SARS-CoV-2, гриппа А и В, БГСА. Все тесты были отрицательными.

Общий анализ крови: гемоглобин 124 г/л, лейкоциты 4,5×109/л, сегментоядерные нейтрофилы 35%, лимфоциты 60%, моноциты 5%, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 11 мм/ч, СРБ 3 мг/л.

Установлен диагноз: J03.9 Острый тонзиллофарингит.

Мальчик получал лечение: теплое питье, орошение спреем бензидамина (Оралсепт®, «Гедеон Рихтер»), промывание носа изотоническим раствором морской соли. К 3-му дню лечения нормализовалась температура тела, симптомы интоксикации исчезли, боль в горле купирована, аппетит восстановился. На 7-е сутки от начала заболевания ребенок выписан в школу.

Клиническое наблюдение 2

Девочка, 12 лет. Жалобы на сильную боль в горле при глотании, подъем температуры до 38 °C, припухлость в области шеи с обеих сторон, вялость и слабость.

Самостоятельно проводила полоскание горла антисептиками, применяла нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) при повышении температуры, без эффекта. На 5-е сутки боль в горле усилилась, не смогла открыть рот, сохранялась фебрильная лихорадка, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон, наросли вялость и слабость. Вызвали бригаду скорой медицинской помощи, рекомендована госпитализация в стационар.

Известно, что девочка с 5-летнего возраста наблюдается ЛОР-врачом с установленным диагнозом «гипертрофия миндалин 2-й степени», с повторными эпизодами ОТФ. За последний год было 4 случая ОТФ, из них 2 раза проводилась антибиотикотерапия.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Фебрильно лихорадит. Гнусавит. Кожные покровы бледные, чистые. Поднижнечелюстные и передние шейные лимфатические узлы до 2,0 см, с отеком окружающих тканей, безболезненные при пальпации. В зеве — яркая гиперемия, асимметрия зева за счет отека и инфильтрации тканей справа, гипертрофия миндалин 2-й степени, на миндалинах желто-серые наложения (рис. 2). Тризм. Сердечно-сосудистая и бронхолегочная деятельность удовлетворительная. Печень, селезенка не увеличены. Стул, диурез в норме. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

Установлен диагноз: J03.9 Острый тонзиллофарингит. Паратонзиллярный абсцесс справа.

По экстренным показаниям ЛОР-врачом проведено вскрытие и дренирование паратонзиллярного абсцесса — получен гной. Взят посев из раны на флору и чувствительность к антибиотикам. С задней стенки глотки взят посев на БГСА, посев на флору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам получен.

Пациентке были назначены цефотаксим (III поколение цефалоспоринов) внутривенно, глюкозо-солевые инфузии, НПВП при повышении температуры и местная терапия: полоскание горла водным раствором хлоргексидина и спрей бензидамин (Оралсепт®, «Гедеон Рихтер»), промывание носа солевым раствором.

Общий анализ крови: гемоглобин 137 г/л, лейкоциты 17,2×109/л, сегментоядерные нейтрофилы 76%, лимфоциты 14%, моноциты 6%, СОЭ 46 мм/ч, СРБ 58 мг/л, АСЛО 221. Посев гноя из абсцесса — роста нет. Методом ПЦР ДНК вируса Эпштейна — Барр и цитомегаловируса в крови не выделено. УЗИ лимфатических узлов головы и шеи: признаки гнойного очага в паратонзиллярном пространстве. На электрокардиограмме — синусовая аритмия, частота сердечных сокращений 91 в 1 мин. Культуральное исследование: рост Staphylococcus aureus в количестве 106 с чувствительностью к выбранному антибактериальному препарату, на основании чего была продолжена терапия цефотаксимом. Проводилось ежедневное разведение паратонзиллярного абсцесса до санации № 4. На 5-е сутки от начала терапии самочувствие девочки улучшилось, нормализовалась температура тела, симптомы интоксикации исчезли, боль в горле купирована, аппетит восстановился. Ребенок был выписан на долечивание домой в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Первое клиническое наблюдение демонстрирует течение ОТФ вирусной этиологии. Однако воспаление слизистых ЛОР-органов и верхних дыхательных путей, которое сопровождается болью в горле, может иметь и вирусно-бактериальную этиологию, что требует проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии, как во втором клиническом наблюдении.

Безусловно, наличие боли в горле у ребенка требует повышенного внимания врача. Выделяют «красные флаги» (симптомы тревоги) при боли в горле, требующие госпитализации и уточнения диагноза: свистящие звуки при вдохе (стридор), любой признак затрудненного дыхания (особенно когда ребенок в попытке облегчить дыхание сидит с прямой спиной, наклонившись вперед, голова запрокинута назад, челюсть выдвинута вперед), слюнотечение, приглушенный голос, неразборчивая речь, признаки тяжелых гнойных осложнений (паратонзиллярный или заглоточный абсцесс) [9].

Применение антибактериальных препаратов у детей с болью в горле должно быть рациональным. При исключении бактериальной инфекции при умеренно выраженной боли предпочтительно применение топических НПВП, которые могут уменьшить симптомы и улучшить самочувствие пациента.

При боли в горле, которая чаще встречается при ОТФ, одним из наиболее широко применяемых местных НПВП является бензидамина гидрохлорид (бензидамин), который обладает комплексным антисептическим, противомикробным, противовоспалительным и анальгетическим эффектом.

Бензидамин способен ингибировать провоспалительные цитокины: фактор некроза опухоли α и интерлейкин [12], что препятствует развитию осложнений на всех стадиях воспаления. За счет последовательного воздействия на воспаление бензидамин облегчает собственное поступление в очаг воспаления, где формирует необходимую концентрацию, достаточную для развития бактерицидного эффекта и предупреждения дальнейших хронических инфекционно-воспалительных осложнений [13]. Доказан широкий антибактериальный и противогрибковый спектр бензидамина [14]. Бензидамин способен существенно повышать терапевтическую эффективность системных антибактериальных препаратов [15]. Необходимо отметить двойной обезболивающий механизм действия бензидамина за счет местного анальгетического и анестетического воздействия, а также противовоспалительного действия. При остром местном воспалении бензидамин хорошо проникает в воспаленные ткани, но в плазме крови присутствует в количествах, недостаточных для развития системных эффектов, проявляет низкую способность к межлекарственным взаимодействиям и системным побочным эффектам, что говорит о благоприятном профиле безопасности [16].

Эффективность и безопасность применения бензидамина гидрохлорида продемонстрированы в многочисленных исследованиях [15, 17–22].

Важно подчеркнуть, что бензидамин в качестве противовоспалительного и обезболивающего средства целесообразно назначать при боли в горле у детей с ОТФ любой этиологии, как вирусной, так и бактериальной (в этом случае в сочетании с антибактериальной терапией). Бензидамин входит в клинические рекомендации по лечению ОТФ, может применяться при гингивитах и стоматитах, в том числе при наличии язв полости рта различной этио­логии.

Бензидамина гидрохлорид — Оралсепт^® («Гедеон Рихтер») имеет две лекарственные формы — дозированный спрей для местного применения и таблетки для рассасывания. Дозированный спрей разрешен к использованию с 3 лет. Детям в возрасте от 3 до 6 лет назначается по 1 впрыскиванию на каждые 4 кг массы тела, но не более 4 впрыскиваний (максимальная разовая доза) 2–6 р/сут; детям в возрасте от 6 до 12 лет — по 4 впрыскивания 2–6 р/сут; а детям старше 12 лет и взрослым — по 4–8 впрыскиваний 2–6 р/сут. Таблетки для рассасывания могут применяться у детей старше 6 лет. Следует медленно рассасывать по 1 таблетке 3 р/сут.

Заключение

Боль в горле — один из наиболее частых симптомов при обращении к педиатру. Причины болевого синдрома крайне разнообразны, самые частые — ОРВИ, ОТФ, афтоз­ный стоматит и др. Задача педиатра — выявить причину боли в горле. При отсутствии показаний для назначения системных антибактериальных препаратов показано применение топических средств, например бензидамина гидрохлорида — НПВП местного действия, отличительными особенностями которого являются антисептические и противомикробные свойства в сочетании с противовоспалительным и анальгетическим действием. Кроме того, бензидамин способен существенно повышать терапевтическую эффективность системных антибактериальных препаратов при комбинированной терапии.

Клинические исследования подтверждают эффективность и благоприятный профиль безопасности бензидамина гидрохлорида, что делает его одним из препаратов выбора при лечении боли в горле. 

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Локшина Эвелина Эдуардовна — к.м.н., доцент, профессор кафед­ры педиатрии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Мин­здрава России; 127006, Россия, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4; ORCID iD 0000-0001-6006-7846

Зайцева Ольга Витальевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Мин­здрава России; 127006, Россия, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4; ORCID iD 0000-0003-3426-3426

Стрига Елена Владимировна — к.м.н., доцент, доцент кафед­ры педиатрии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Мин­здрава России; 127006, Россия, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4; ORCID iD 0000-0002-1220-0320

Беляева Татьяна Юрьевна — заместитель главного врача по лечебной работе ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира ДЗМ»; 107014, Россия, г. Москва, ул. Рубцовско-Дворцовая, д. 1/3; ORCID iD 0000-0002-5277-9808

Антоненко Александра Николаевна — к.м.н., заведующая 2-м педиатрическим отделением ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира ДЗМ»; 107014, Россия, г. Москва, ул. Рубцовско-Дворцовая, д. 1/3; ORCID iD 0009-0003-3871-1406

Контактная информация: Локшина Эвелина Эдуардовна, e-mail: elokshina@yandex.ru

Источники финансирования: статья опубликована при поддержке компании «Гедеон Рихтер».

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 03.03.2025.

Поступила после рецензирования 26.03.2025.

Принята в печать 18.04.2025.

ABOUT THE AUTHORS:

Evelina E. Lokshina — C. Sc. (Med.), Assistant Professor, Professor of the Department of Pediatrics, Russian University of Medicine; 4, Dolgorukovskaya str., Moscow, 127006, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6006-7846

Olga V. Zaitseva — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Pediatrics, Russian University of Medicine; 4, Dolgorukovskaya str., Moscow, 127006, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3426-3426

Elena V. Striga — C. Sc. (Med.), Assistant Professor, Assistant Professor of the Department of Pediatrics, Russian University of Medicine; 4, Dolgorukovskaya str., Moscow, 127006, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1220-0320

Tatiana Yu. Belyaeva — Deputy Chief Physician for Medical Work, St. Vladimir Children’s City Clinical Hospital; 1/3, Rubtsovsko-Dvortsovaya str., Moscow, 107014, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5277-9808

Alexandra N. Antonenko — C. Sc. (Med.), Head of the 2nd Pediatric Department, St. Vladimir Children’s City Clinical Hospital; 1/3, Rubtsovsko-Dvortsovaya str., Moscow, 107014, Russian Federation; ORCID iD 0009-0003-3871-1406

Contact information: Evelina E. Lokshina, e-mail: elokshina@yandex.ru

Financial Disclosure: the paper was published with support from Gedeon Richter.

There is no conflict of interest.

Received 03.03.2025.

Revised 26.03.2025.

Accepted 18.04.2025.

¹Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2023 году». (Электронный ресурс.) URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=27779 (дата обращения: 08.02.2025).

²Острый тонзиллит и фарингит (острый тонзиллофарингит). Клинические рекомендации. 2024. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/306_3 (дата обращения: 08.02.2025). 

³Паратонзиллярный абсцесс. Клинические рекомендации. 2024. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/664_2 (дата обращения: 08.02.2025).