Анализ причин летальных исходов хронической обструктивной болезни легких в Санкт-Петербурге | Титова О.Н., Кузубова Н.А., Козырев А.Г., Двораковская И.В., Черменский А.Г.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — одно из наиболее частых хронических респираторных заболеваний. В последние десятилетия наблюдается устойчивое увеличение количества случаев ХОБЛ, а также обусловленных ею летальных исходов и потерь трудоспособности. К настоящему времени распространенность ХОБЛ в мире оценивается на уровне 10,3%, а смертность достигает 42 случаев в год на 100 000 населения (4,72% от всех причин смерти). ХОБЛ стала третьей в мире по значимости (после ишемической болезни сердца (ИБС) и инсультов) причиной смерти [1, 2].

Постепенное развитие ХОБЛ позволяет организму долгое время адаптироваться к формирующимся патологическим изменениям, что обусловливает гиподиагностику заболевания. Многие пациенты обращаются за медицинской помощью уже на стадии выраженных клинических проявлений. Несмотря на то, что количество пациентов с ХОБЛ в Санкт-Петербурге с каждым годом увеличивается (рис. 1), официальный показатель заболеваемости в 2022 г. был немногим более 0,5% от численности взрослого населения¹. Это резко диссонирует с выводами исследования ГАРД [3], опубликованными в 2014 г., в соответствии с которым частота ХОБЛ в Российской Федерации в 2010–2011 гг. составила 15,3%.

В настоящее время появляется тенденция к гипердиа­гностике ХОБЛ, к которой приводят несоблюдение диа­гностических критериев заболевания, отсутствие спирометрического исследования, призванного верифицировать заболевание и, одновременно, увеличивающийся объем медицинской информации о ХОБЛ, что иногда провоцирует у врача первичного звена стремление связывать с ХОБЛ любую респираторную симптоматику. Как следствие, вероятность гипердиа­гностики ХОБЛ, которая, по разных данным, колеблется от 5 до 60% случаев, приближается к частоте гиподиа­гностики, которая составляет 10–95% случаев [4].

Диагностические погрешности не могут не сказываться на статистике смертности от ХОБЛ. Искажениям здесь способствует и то, что поздние стадии болезни обычно сопровождаются сопутствующими заболеваниями. Последние могут быть патогенетически связаны с респираторной патологией, и зачастую их клинико-прогностическое значение как минимум конкурирует со значением ХОБЛ, если не преобладает. Это затрудняет суждение о преобладающей причине летального исхода.

В ходе 4-летнего наблюдения пациентов с ХОБЛ [5] было показано, что количество сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет, доброкачественная гиперплазия простаты, рак легкого и другие онкологические заболевания) у умерших в течение этого периода пациентов было достоверно выше, чем среди выживших: 2,83 и 1,88 соответственно (р=0,02). Чаще всего ХОБЛ сочеталась с сердечно-сосудистыми заболеваниями [5]. Именно они, как отмечалось в ходе еще более длительного, 6-летнего наблюдения [6], преимущественно становились причиной летального исхода. Количество летальных исходов от дыхательной недостаточности, обусловленной обострением ХОБЛ (23,3%), было в 2 раза ниже, чем от сердечно-сосудистых заболеваний (48,8%), и сопоставимо с онкологической летальностью (20,9%) [6]. Даже в период обострения ХОБЛ пациенты погибали от сердечной недостаточности почти в 3 раза чаще, чем от дыхательной недостаточности (37,2 и 14,0% соответственно). Лишь небольшая часть скончавшихся пациентов получали необходимые при хронической сердечной недостаточности β-адреноблокаторы [7]. Несомненно, что отсутствие полноценного кардиотропного лечения дополнительно ухудшало прогноз жизни больных ХОБЛ с сочетанной патологией.

В соответствии с официальными данными смертность от ХОБЛ в Санкт-Петербурге, как и заболеваемость, сравнительно низкая. Доля ХОБЛ в структуре общей смертности в городе оценивается десятыми долями процента. Вместе с тем, согласно данным, предоставленным СПб ГБУЗ МИАЦ, в последние несколько лет этот показатель стал резко увеличиваться. В то время как в 2022 г. доля погибших от ХОБЛ составляла 0,27% от количества всех скончавшихся в городе, в первые месяцы 2024 г. она выросла до 0,63%¹.

Для анализа сложившейся ситуации по согласованию с Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга проведено настоящее исследование.

Цель исследования: анализ летальных исходов ХОБЛ в 2022–2024 гг. в Санкт-Петербурге.

Материал и методы

Показатели смертности от ХОБЛ в Санкт-Петербурге за 2022–2024 гг. оценивали на основании данных подсистемы «Учет медицинских свидетельств о рождении и смерти» государственной информационной системы Санкт-Петербурга, представляющей собой региональный фрагмент «Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения», предоставленных СПб ГБУЗ МИАЦ¹.

Были проанализированы медицинские карты пациентов, госпитализированных для стационарного лечения и скончавшихся в городских больницах Санкт-Петербурга в 2023 г., у которых причиной летального исхода была указана ХОБЛ. Если после смерти проводилось патологоанатомическое вскрытие, дополнительно изучали его протокол. Каждый случай ретроспективно рассматривала экспертная комиссия, состоящая из четырех высококвалифицированных пульмонологов и патологоанатома.

В ходе исследования уточняли более 30 характеристик, в том числе возраст и пол пациентов, продолжительность госпитализации, формулировку диагноза на различных этапах (в направлении врача первичного звена, в приемном отделении, в отделении общего профиля, в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), клинический, посмертный и патологоанатомический), клинико-анамнестические данные, лабораторные показатели, результаты функциональных и лучевых методов исследования, схемы лечения, причину смерти с точки зрения клиницистов и патологоанатомов.

Суждение о правомерности диагноза ХОБЛ основывали на критериях, изложенных в федеральных рекомендациях². В частности, принимали во внимание, что ХОБЛ необходимо подтверждать данными спирометрии (необратимое экспираторное ограничение воздушного потока со снижением отношения объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких (индекс Генслара) <70%).

Для статистической обработки данных использовали программу Statistica 6.0 (StatSoft, США).

Результаты исследования

В 2022 г. в Санкт-Петербурге в медицинских свидетельствах о смерти ХОБЛ как патологическое состояние, которое привело к летальному исходу, была указана в 165 случаях (0,27% в общей структуре смертности в городе), в 2023 г. — в 252 (0,44%) случаях, за январь — февраль 2024 г. — в 78 (0,63%) случаях.

Обращало на себя внимание то, что одновременно в графу «Прочие важные состояния» относительно скончавшихся больных ХОБЛ стали гораздо чаще вносить хроническую ишемическую болезнь сердца (ХИБС): в 2022 г. — в 44,8% случаев, в 2023 г. — в 62,3% случаев, в январе — феврале 2024 г. — в 74,4% случаев.

Показатель самой ХИБС как причины летального исхода многократно превышал уровень ХОБЛ и также несколько увеличился, но гораздо в меньшей степени. В 2022 г. вклад ХИБС в общую структуру смертности в Санкт-Петербурге составил 27% случаев, в 2023 г. — 31%, в январе — феврале 2024 г. — 35%.

В большинстве случаев летальный исход ХОБЛ регистрировали во время госпитализации. В частности, в 2023 г. доля больных ХОБЛ, скончавшихся вне стационара, составила лишь 5,6% от общего количества умерших.

В рамках исследования были изучены медицинские карты 159 пациентов, скончавшихся в 2023 г., у которых причиной смерти была указана ХОБЛ. Выборка включала в себя 63% всех случаев летальных исходов ХОБЛ за 2023 г. и была сформирована из данных, полученных в 10 городских стационарах.

Среди пациентов оказалось 92 мужчины и 67 женщин, медиана возраста составила 71,0 (65,5; 78,0) года. Медиана длительности госпитализации до наступления смерти составила 7,0 (2,0; 14,5) дня. У всех пациентов, наряду с ХОБЛ, диа­гностировали ту или иную прогностически значимую фоновую патологию (ИБС, цереброваскулярные или онкологические заболевания).

Пациенты, которые в последующем скончались, поступали в стационар, как правило, в тяжелом состоянии. В 55 случаях пациенты сразу же были госпитализированы в ОРИТ, в 49 — переведены туда позднее. Еще 10 пациентов были переведены в ОРИТ в терминальном состоянии за несколько часов до смерти после длительного лечения в отделении общего профиля. В 141 случае проводилось патологоанатомическое исследование.

Из 159 случаев диагноз ХОБЛ фигурировал в направлении на госпитализацию как единственный у 93 человек. У 19 пациентов врач первичного звена указывал на сочетание ХОБЛ с одним или двумя заболеваниями. У оставшихся 47 пациентов, скончавшихся от ХОБЛ, это заболевание в диагнозе направления не упоминалось.

Сбор анамнеза у ряда пациентов был затруднен по объективным причинам (тяжесть состояния, когнитивные расстройства), поэтому полноценный анализ течения ХОБЛ и корректности предшествующего амбулаторного лечения оказался невозможен. В 95 случаях уточнено, что диагноз ХОБЛ был установлен ранее и пациентам назначали медикаментозное лечение. Еще в 19 случаях диагноз ХОБЛ был упомянут, но уточнить, проводилось ли лечение этого заболевания, не представлялось возможным.

У оставшихся 45 пациентов диагноз ХОБЛ был впервые установлен лишь в ходе их последней госпитализации. В 25 случаях он был сформулирован в первые 1–2 дня пребывания в стационаре (включая 6 пациентов, у которых болезнь первоначально рассматривали как сопутствующую), еще в 20 — лишь в посмертном клиническом эпикризе или даже в протоколе патологоанатомического вскрытия.

Исследование функции внешнего дыхания было назначено лишь одному пациенту из 45, у кого ХОБЛ была диа­гностирована в стационаре. Учитывая, что ввиду тяжести клинического состояния проведение функционального обследования зачастую было невозможно, экспертная группа, рассмотрев клинико-анамнестические, лучевые, патологоанатомические характеристики пациентов, сочла, что в 10 случаях диагноз ХОБЛ был крайне вероятен, в 14 — возможен, хотя и не очевиден. Тем не менее в оставшихся 20 случаях диагноз ХОБЛ выглядел совершенно необоснованным.

Сравнительно редко (в 24 посмертных клинических и 25 патологоанатомических диагнозах) ХОБЛ указывали как единственное основное заболевание. Гораздо чаще основной диагноз включал в себя, наряду с ХОБЛ, еще одно или два заболевания, в том числе, как правило, ХИБС (в 116 посмертных клинических и 110 патологоанатомических диагнозах). Как сопутствующее заболевание клиницисты и патологоанатомы рассматривали ХОБЛ в единичных случаях (по 4 пациента соответственно, причем в роли основного заболевания фигурировала ХИБС). У 15 пациентов летальный исход в медицинских свидетельствах о смерти был связан с ХОБЛ, хотя этот диагноз не упоминался в посмертном клиническом эпикризе. В частности, у одного пациента, госпитализированного в связи с внебольничной пневмонией и скончавшегося, вероятнее всего, от развившегося кровотечения из хронической язвы желудка, ссылка на респираторный анамнез ограничивалась кратким упоминанием врачом приемного отделения о сопутствующем хроническом бронхите. Примечательно, что у двоих пациентов диагноз ХОБЛ отсутствовал даже после патологоанатомического вскрытия. В первом случае патологоанатом указал на пневмонию у пациента, страдавшего при жизни хроническим интерстициальным заболеванием легких; диагноз ХОБЛ был вписан от руки на лицевую страницу медицинской карты, но больше нигде в истории болезни не фигурировал. У второго пациента патологоанатом связал летальный исход с раковой интоксикацией, инфарктом миокарда и аспирационной пневмонией, осложнившей течение онкологического заболевания после эзофагэктомии. ХОБЛ при этом не упоминалась ни в медицинской карте, ни в акте вскрытия.

Патологоанатомы не подтвердили ХОБЛ у 1 из 24 пациентов, у которых клиницисты сочли ее основным диагнозом. Напротив, в 8 случаях ХОБЛ после вскрытия стала фигурировать как основное заболевание, хотя о ней совершенно ничего не сообщалось в посмертном клиническом эпикризе.

При интегральной оценке экспертная группа пришла к выводу, что в 11 случаях из 159 ХОБЛ имела исключительное значение в наступавших летальных исходах (рис. 2). Речь шла о пациентах с многолетним анамнезом заболевания, получавших в связи с хронической гипоксемией длительную кислородотерапию на дому и несколько раз в год лечившихся в стационарах. Еще у 45 пациентов роль респираторного заболевания представлялась преимущественной.

У 50 пациентов тяжесть течения ХОБЛ и конкурирующей патологии, в первую очередь сердечно-сосудистой, описывалась в доступных медицинских документах настолько сопоставимо, что это не позволило экспертам прий­ти к однозначному выводу, декомпенсация чего именно, ХОБЛ или ХИБС, в большей степени была причиной смерти.

В 21 случае экспертная группа посчитала, что диагноз ХОБЛ присутствовал или был хотя бы высоко вероятен, но не имел существенного значения для летального исхода, произошедшего в большей степени из-за прогрессирующего течения сердечно-сосудистых или онкологических заболеваний.

В 32 клинических ситуациях эксперты не выявили каких-либо веских причин связывать летальный исход с ХОБЛ, которой, судя по всему, и не было.

В частности, в эту подгруппу была включена престарелая, никогда не курившая и не работавшая во вредных условиях женщина, у которой в подробном эпикризе из психоневрологического интерната, где она проживала, не имелось никаких ссылок на респираторную патологию. Диагноз ХОБЛ в данном случае был установлен патологоанатомом, отметившим ограниченные участки эмфиземы легких наряду с массивной тромбоэмболией легочной артерии, типичная клиническая картина которой была описана в истории болезни. В другом случае у пациента, госпитализированного в терминальном периоде онкологического заболевания, смерть последовала вслед за ятрогенным пневмотораксом, осложнившим очередную процедуру дренирования плевральной полости.

В большинстве случаев экспертная группа соглашалась с тем, что ХОБЛ была причиной летального исхода, когда анализировала медицинские документы пациентов, лечившихся в пульмонологических отделениях. Расхождения же во мнениях, какое заболевание привело к смерти, возникали, как правило, если пациенты курировались в терапевтических отделениях многопрофильных стационаров.

Обсуждение

Анализ результатов проведенного исследования показал, что в последние годы в Санкт-Петербурге отмечается значительное увеличение количества летальных исходов от ХОБЛ, а также частоты ее сочетания с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Многочисленные данные литературы подтверждают, что у больных ХОБЛ значительно чаще, по сравнению с пациентами без респираторной патологии, выявляются ХИБС, аритмии, застойная сердечная недостаточность, которые существенно влияют на прогноз жизни. В особенности высок риск летального исхода у тех больных ХОБЛ, которые не получают необходимую им в связи с кардиологическими причинами терапию β-адреноблокаторами [8, 9].

В то же время экспертная группа констатировала значительное количество случаев, когда диагноз ХОБЛ не был обоснован доступными сведениями из медицинских документов, ее роль в наступлении летального исхода не подтверждалась при ретроспективной оценке, а заболевание диа­гностировалось без проведения функционального исследования, которое хотя и сопряжено у пациентов с ХИБС с определенными погрешностями [10], все же необходимо для корректного суждения о респираторном статусе.

Как показало изучение статистических данных, за короткое время (2 года) в Санкт-Петербурге в медицинских свидетельствах о смерти пациентов, погибших от ХОБЛ, более чем в 1,5 раза чаще стала упоминаться ХИБС. Такую динамику сложно связать с медицинскими причинами, например с такими, как отдаленные последствия новой коронавирусной инфекции, поскольку вклад самой ХИБС в структуру смертности в Санкт-Петербурге если и вырос, то гораздо в меньшей степени. Не исключено, что складывающаяся ситуация, как и увеличение смертности от ХОБЛ в 2023–2024 гг. по сравнению с 2022 г., отражает не всегда корректную оценку причин летальных исходов, когда в действительности в роли основного заболевания выступала не респираторная, а кардиологическая патология.

С подобных позиций можно рассматривать многочисленные погрешности в диа­гностике ХОБЛ и в оценке ее значения для наступления летального исхода, которые были выявлены экспертной группой при анализе медицинских карт и актов патологоанатомических вскрытий погибших пациентов. Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство больных ХОБЛ погибали в стационарах. До некоторой степени на формулирование заключительного диагноза у пациентов с конкурирующими заболеваниями могли оказывать влияние экономические факторы. В 2024 г. в соответствии с Генеральным тарифным соглашением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга³ оплата курса лечения пациента в стационаре по тарифу «ХОБЛ» в течение 7 сут (медиана госпитализации в проанализированной группе) составляет 33 359,90 руб., в то время как оплата по тарифу «застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН)» составляет лишь 25 118,10 руб. В 2023 г. указанные позиции составляли 33 359,90 руб. и 29 304,80 руб. соответственно. Тариф «ХОБЛ» был включен в тарифное соглашение в 2023 г. До этого времени лечение больных ХОБЛ оплачивалось по тарифу «хронический обтурационный бронхит с дыхательной недостаточностью 1–2-й степени», который в 2022 г. составил 11 248,30 руб., что было заметно ниже оплаты по тарифу «застойная ХСН», составлявшей 20 932,10 руб. Таким образом, соотношение стоимости тарифов в 2023 г. значительно изменилось.

То обстоятельство, что экспертная группа чаще не соглашалась с диагнозами пациентов, лечившихся в терапевтических отделениях, в первую очередь объясняется более высокой квалификацией персонала пульмонологических отделений и направлением на лечение в них более профильных пациентов. Тем не менее и в этом случае причина может быть отчасти другой. Территориально сложилось так, что вскрытия пациентов, скончавшихся в стационарах Санкт-Петербурга, в состав которых входят пульмонологические отделения, выполняют сотрудники СПб ГБУЗ «Городское патологоанатомическое бюро». В то же время в большинстве стационаров с терапевтическими отделениями есть собственные, а не городского подчинения, патологоанатомические подразделения. В этих стационарах, возможно, выше вероятность того, что начиная с 2023 г. тариф на лечение того или иного заболевания учитывался при формулировании диагноза.

Безусловно, подобные предположения нуждаются в дополнительном изучении ситуации, включая сравнение медицинских документов до 2023 г. и после.

Заключение

Хроническая обструктивная болезнь легких относится к заболеваниям, которые часто встречаются и характеризуются неблагоприятным прогнозом. Медико-социальное значение заболевания обусловливает важность точного понимания необходимого для оказания помощи пациентам объема ресурсов системы здравоохранения и оценки эффективности его использования. Первостепенным условием здесь служит корректность формулирования диагноза болезни и причины летального исхода, в особенности при сочетании ХОБЛ с иными, не менее, а возможно, и более серьезными заболеваниями, в первую очередь болезнями сердечно-сосудистой системы. Учитывая, что случаи гипердиа­гностики ХОБЛ как причины смерти не единичны, одним из направлений деятельности по соблюдению этого условия представляется совершенствование тарифной политики обязательного медицинского страхования, которое сделало бы суждение об основном диагнозе менее зависимым от экономических факторов.

Сведения об авторах:

Титова Ольга Николаевна — д.м.н., директор НИИ пульмонологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Мин­здрава России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; ORCID iD 0000-0003-4678-3904.

Кузубова Наталия Анатольевна — д.м.н., зам. директора НИИ пульмонологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Мин­здрава России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; ORCID iD 0000-0002-5664-7386.

Козырев Андрей Геннадьевич — к.м.н., руководитель отдела хронической обструктивной патологии легких НИИ пульмонологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Мин­здрава России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; ORCID iD 0000-0002-9270-3779.

Двораковская Иветта Владиславовна — д.м.н., ведущий научный сотрудник НИИ пульмонологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Мин­здрава России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; ORCID iD 0000-0002-0333-751X.

Черменский Алексей Георгиевич — к.м.н., старший научный сотрудник НИИ пульмонологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Мин­здрава России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; ORCID iD 0000-0003-1487-4182.

Контактная информация: Козырев Андрей Геннадьевич, e-mail: kozyrev@bk.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 08.07.2024.

Поступила после рецензирования 31.07.2024.

Принята в печать 23.08.2024.

About the authors:

Olga N. Titova — Dr. Sc. (Med.), Director of the Research Institute of Pulmonology, Pavlov First St. Petersburg State Medical University; 6-8, Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4678-3904.

Natalia A. Kuzubova — Dr. Sc. (Med.), Deputy Director of the Research Institute of Pulmonology, Pavlov First St. Petersburg State Medical University; 6-8, Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5664-7386.

Andrey G. Kozyrev — С. Sc. (Med.), Head of the Research Institute of Pulmonology, Pavlov First St. Petersburg State Medical University; 6-8, Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9270-3779.

Ivetta V. Dvorakovskaya — Dr. Sc. (Med.), Leading Researcher of the Research Institute of Pulmonology, Pavlov First St. Petersburg State Medical University; 6-8, Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0333-751X.

Alexey G. Chermensky — C. Sc. (Med.), Director of the Research Institute of Pulmonology, Pavlov First St. Petersburg State Medical University; 6-8, Lev Tolstoy str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1487-4182.

Contact information: Andrey G. Kozyrev, e-mail: kozyrev@bk.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 08.07.2024.

Revised 31.07.2024.

Accepted 23.08.2024.

¹Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр» (СПб ГБУЗ МИАЦ). (Электронный ресурс.) URL: http://spbmiac.ru (дата обращения: 10.07.2024).

²Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2021. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/603_2 (дата обращения: 10.07.2024).

³Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга. (Электронный ресурс.) URL: https://spboms.ru/page/docs (дата обращения: 10.07.2024).