Влияние глаукомы и антиглаукомной хирургии на качество жизни пациентов | Еричев В.П., Волжанин А.В.

Введение

Глаукома является социально значимым инвалидизирующим заболеванием. Согласно метаанализу 2021 г. [1] глаукома выступает второй причиной слепоты и четвертой причиной слабовидения в мире. Так, согласно приведенным данным, в 2020 г. у лиц старше 50 лет глаукома была причиной слепоты в 3,6 млн случаев (95% доверительный интервал (ДИ) 2,8–4,4 млн) и снижения остроты зрения до 0,33 и ниже в 4,1 млн случаев (95% ДИ 3,2–5,2 млн). Согласно прогнозу общее число больных глаукомой к 2040 г. может возрасти до 111,8 млн человек [2].

Глаукома является хроническим неизлечимым заболеванием, патогенез которого до конца не изучен. Стабилизировать течение глаукомы можно путем контроля единственного модифицируемого фактора риска — внутриглазного давления (ВГД) с помощью медикаментозного, лазерного или хирургического лечения. Однако ряд побочных эффектов может влиять как на качество жизни пациентов, так и на приверженность долгосрочной терапии [3, 4]. Трабекулэктомия, признанная сегодня «золотым стандартом» хирургического лечения глаукомы, позволяет достичь стойкой компенсации ВГД, однако может сопровождаться преходящим ухудшением зрения и дискомфортом, а также требует сравнительно долгого наблюдения после выполнения вмешательства. На сегодняшний день разработан и применяется ряд микроинвазивных вмешательств, объединяемых в понятие «микроинвазивная глаукомная хирургия» (МИГХ, MIGS — microinvasive glaucoma surgery). Хотя МИГХ обладает хорошим гипотензивным эффектом при сравнительно малой травматичности, на сегодняшний день ее проблемой являются отсутствие исследований по долгосрочной безопасности и эффективности, высокая стоимость и отсутствие регистрации в регуляторных органах большинства стран мира [5].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет качество жизни как междисциплинарное понятие, которое отражает восприятие индивидами их жизненного положения в контексте их культуры, системы ценностей, ожиданий, забот и представлений о норме. Данное определение впервые было упомянуто в 1995 г. в описании проекта ВОЗ по созданию стандартизированного международного подхода для оценки качества жизни [6]. К тому времени большинство опросников для пациентов с глазными заболеваниями акцентировали внимание на различных клинических симптомах или трудностях в выполнении каких-либо задач, поэтому в 1998 г. в сотрудничестве с фокус-группами из таких больных был создан специализированный опросник из 51 пункта для оценки влияния зрения на качество жизни (NEI-VFQ, National Eye Institute Visual Function Questionnaire — опросник зрительных функций Национального офтальмологического института) [7]. Позже для более быстрого и удобного использования в клинической практике на его основе был создан укороченный опросник из 25 пунктов (NEI VFQ-25), который наиболее распространен в настоящее время. Он включает в себя ряд шкал с градацией от 0 до 100 баллов и общую (композитную) шкалу. Шкалы включают в себя общее самочувствие и зрение, боль в глазу, активность вблизи и на дистанции, социальное функционирование, психическое здоровье, выполнение привычной роли, зависимость, вождение автомобиля, цветовое и периферическое зрение [8].

Хотя на сегодняшний день влияние хронических заболеваний, в том числе глаукомы, на качество жизни пациентов изучено довольно хорошо, исследований об изменении качества жизни после антиглаукомной хирургии гораздо меньше, а сами они разнородны.

Качество жизни пациентов при глаукоме

Помимо снижения трудоспособности ухудшение зрения из-за глаукомы непосредственно влияет на качество жизни и в обычных условиях: у таких пациентов увеличен риск несчастных случаев [9, 10], появления трудностей при недостаточном освещении [11], развития депрессии и тревожности [12–14], страх падения [15] и слепоты [16]. Оценка больными своего психического состояния обратно коррелирует со стадией заболевания [17]. Слепота одного глаза из-за глаукомы даже при полностью сохранном другом глазе значительно увеличивает риск депрессии, беспокойства и чувства безнадежности [18]. Как и при других хронических заболеваниях, сопутствующие беспокойство и депрессия больше характерны для более молодых пациентов [19]. Авторы опросника NEI-VFQ [9] представили корреляции по Спирмену (r) результатов различных частей опросника друг с другом на основе исследуемой группы из 598 пациентов с различными патологиями, влияющими на зрительные функции. Одними из наиболее значимых из них являются связь социального функционирования и ментального здоровья со зрением вблизи (r=0,75; r=0,72) и вдаль (r=0,78; r=0,74), зависимостью от помощи окружающих (r=0,73; r=0,72) и выполнением привычной роли (r=0,73; r=0,77). При этом социальное функционирование и ментальное здоровье слабо коррелируют с общим здоровьем (r=0,21; r=0,30); самым же малозначимым компонентом опросника оказались ожидания, связанные со зрением, в будущем (взаимосвязь с другими компонентами в диапазоне r=-0,04…0,07).

К приоритетным задачам, выполнение которых может быть затруднено при глаукоме, пациенты чаще всего относят чтение и самостоятельное передвижение вне дома; хотя при этом «наталкивание» на предметы и выполнение домашних дел были менее актуальными проблемами, зависимость от посторонней помощи может значительно влиять на качество жизни [20–22]. Помимо ухудшения качества жизни вследствие ухудшения зрения даже при сохранных зрительных функциях при начальной стадии глаукомы на качество жизни больных могут влиять побочные эффекты медикаментозной терапии [23]. Однако, несмотря на большое число тематических работ, ряд важных аспектов остается малоизученным: так, авторы обзорных статей, посвященных управлению автомобилем при глаукоме или ассоциации депрессии с глаукомой [24, 25], приходят к выводу о необходимости дальнейшей разработки данных направлений.

Также практически отсутствуют исследования по сравнению качества жизни при глаукоме и других заболеваниях. Так, в обзорной работе [26] 2009 г. о сравнении качества жизни при глаукоме, остеопорозе, сахарном диабете и деменции авторы делают общий вывод о том, что качество жизни при этих заболеваниях в целом сравнимо, но более подробному анализу мешают малое количество данных и разнородность методов оценки. В работе индийских авторов [27] при сравнении качества жизни больных с различными глазными заболеваниями результаты у больных глаукомой были ниже, чем при других распространенных патологиях: 84,1 балла из 100 в контрольной группе, 78,1 — при рефракционных нарушениях, 74,4 — при катаракте, 72,7 — при заболеваниях сетчатки и 62,6 — при глаукоме. Тем не менее этот вопрос является актуальным, так как у больных глаукомой часто имеются и офтальмологические, и системные сопутствующие заболевания [28].

Одним из важных аспектов продолжительного изучения качества жизни у больных глаукомой является вывод о его непрямой зависимости от используемых в клинической практике показателей: остроты зрения, отклонения светочувствительности, бинокулярности и т. д. Одной из крупнейших подобных работ стало исследование EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial — исследование манифестирующей глаукомы начальной стадии) [29], посвященное изучению эффективности раннего начала гипотензивной терапии при начальной стадии глаукомы. Из 255 включенных в исследование больных, набор которых осуществлялся с 1993 г. по 1997 г., 233 (91%) пациента хотя бы один раз прошли анкетирование с помощью опросника NEI VFQ-25, которое в дальнейшем выполняли каждые несколько лет до 2014 г.; средний срок наблюдения, таким образом, составил 15±4 года. Не было выявлено корреляции качества жизни с возрастом, полом, уровнем ВГД и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако был обнаружен ряд других зависимостей: так, острота зрения и индекс зрительного поля (VFI — visual field index) вкупе определяют 38% связанного со зрением качества жизни, поодиночке же эти параметры определяют качество жизни на 33% и 20% соответственно. Тем не менее эта зависимость не является линейной. Одним из главных выводов этой работы авторы считают подтверждение гипотезы о том, что поражение поля зрения видящего глаза более чем наполовину (показатели статической периметрии VFI <50% или MD, mean deviation (среднее отклонение) -8 дБ) — важный фактор значимого ухудшения качества жизни.

Данные других работ [30–35] о влиянии поля зрения на качество жизни противоречивы. Так, в исследовании LALES (Los Angeles Latino Eye Study — Лос-Анджелесское латиноамериканское офтальмологическое исследование)  [30] на 213 глазах состояние поля зрения лучшего глаза вдвое сильнее влияло на композитную оценку в опроснике NEI VFQ-25, чем поле зрения худшего глаза (коэффициенты регрессии 0,53 и 0,27 соответственно); влияние бинокулярного поля зрения при этом было сравнимо с таковым для лучшего глаза. В другом исследовании [31], включавшем 531 больного, была выявлена крайне высокая связь состояния бинокулярного поля зрения от поля зрения лучшего глаза (коэффициент корреляции 0,96), что позволило авторам сделать вывод об их взаимозаменяемости при математическом моделировании. При этом поражение поля зрения практически линейно связано со специфичными для глаукомы жалобами, но нелинейно — с общим качеством жизни. Для оценки фактической связи качества жизни с полем зрения может быть предпочтительнее выполнять оценку бинокулярного поля зрения [32]. Дефекты поля зрения в нижней полусфере оказывают большее влияние на качество жизни [31, 33]. Однако в других работах [34, 35] зависимость качества жизни от состояния поля зрения была более низкой или отсутствовала вовсе.

Сравнение данных анкетирования пациентов с глаукомой в 2000 г. и 2011 г. показало, что, хотя ухудшение зрения значительно влияет на самоощущение и психическое здоровье, общее качество жизни таких больных несколько улучшилось. Эта работа [36] была частью более крупного финского национального исследования, поэтому там не использовались специфические опросники наподобие VFQ. На сегодняшний день это единственное исследование такого рода (несмотря на сроки выполнения, работа была опубликована только в 2022 г.), которое за счет долгого наблюдения позволило показать фактический положительный эффект прогресса в диагностике и лечении глаукомы в отношении качества жизни.

Качество жизни пациентов на фоне нейропротективной терапии глаукомы

По данным ряда исследований [37, 38], глаукома может прогрессировать даже в условиях компенсированного ВГД. Это является актуальной проблемой лечения глаукомы: с целью сохранения зрения, как правило, приходится снижать ВГД еще сильнее — раньше прибегать к хирургическому лечению либо усиливать медикаментозную терапию. Интенсивная медикаментозная нагрузка способствует развитию вторичного синдрома «сухого глаза» и хронического воспаления: помимо очевидного влияния на качество жизни это фактор риска неудачного исхода антиглаукомной операции [39, 40]. Перспективным вариантом решения этой проблемы является использование, помимо непрямой нейропротекции, основанной на опосредованном предотвращении гибели ганглиозных клеток сетчатки (снижение ВГД, лечение системных заболеваний, влияющих на свойства крови и сосудов), прямой нейропротекции.

Прямая нейропротективная терапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в диске зрительного нерва и сетчатке. Это может быть реализовано путем влияния на факторы повреждения клеток при глаукомной оптической нейропатии — уменьшение концентрации продуктов перекисного окисления липидов, свободных радикалов, ионов Са⁺⁺, ацидоза. К этой группе относятся ингибиторы глутаматных рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты. В клиническом исследовании [41] сочетанного применения этих лекарств с гипотензивной терапией у пациентов с I–III стадиями глаукомы наблюдалось увеличение остроты зрения, улучшение электрофизиологических и периметрических показателей.

К особой группе можно отнести препараты, сочетающие свойства прямых и непрямых нейропротекторов. Так, бримонидин является широко применяемым гипотензивным антиглаукомным препаратом, который при сравнимом с тимололом в гипотензивном действии ассоциируется с большей степенью сохранности зрительных функций [42]. Такими же свойствами обладает Пикамилон^® — сочетание молекулы γ-аминомасляной кислоты, основного тормозного медиатора центральной нервной системы, и никотиновой кислоты. Сочетание этих действующих веществ обладает вазоактивными свойствами, ноотропным действием и небольшим транквилизирующим эффектом. Так, после назначения препарата вдобавок к антиглаукомной медикаментозной терапии были выявлены тенденция к повышению световой чувствительности и улучшение гидродинамических показателей глаза [43].

Качество жизни пациентов после хирургического лечения глаукомы

Сравнение качества жизни пациентов при медикаментозном и хирургическом лечении глаукомы проводилось в ходе мультицентрового исследования CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study — исследование лечения начальной стадии глаукомы, вид опросника не указан) [44] на 607 больных и в работе R. Guedes et al. [45] на 240 пациентах (опросник NEI VFQ-25), разделенных на группы медикаментозного, хирургического и комбинированного лечения. В обоих исследованиях не было выявлено разницы в качестве жизни при терапевтическом или хирургическом подходе; в ряде случаев наблюдалось снижение качества жизни в группе хирургического лечения, что было обусловлено местными симптомами [44] и психологическим фактором и чаще ассоциировалось с начальной стадией заболевания [45]. В исследовании CIGTS [45], как и в EMGT [29], при оценке взаимосвязи качества жизни с квантитативными показателями не было получено сильной корреляции: максимальным значением является корреляция 0,193 между минимальным полем зрения лучшего глаза и активностью, связанной с периферическим зрением. Похожее исследование выполнили C. Khanna et al. [46] в 2018 г. (опросники NEI VFQ-25, AS-20 — Adult Strabismus, косоглазие у взрослых, и DQ — Diplopia Questionnaire, опросник диплопии), изучив качество жизни у 160 больных после трабекулэктомии, имплантации дренажей Бервельдта или Ахмеда и при медикаментозном лечении. Худшие результаты оценки качества жизни ассоциировались с наличием диплопии, снижением остроты зрения или светочувствительности и молодым возрастом, при этом в группе имплантации дренажа качество жизни было хуже (по выводам авторов, вследствие психосоциальных эффектов), чем в группах трабекулэктомии или медикаментозного лечения.

T. Klink et al. [47] (опросник собственной разработки с 21 вопросом) сравнили качество жизни спустя 24 мес. после трабекулопластики и трабекулэктомии. Авторы выявили значительное достоверное преимущество в группе каналопластики (175 глаз) по сравнению с трабекулэктомией (152 глаза): большая степень удовлетворения (57% и 41%), меньшая частота повторных вмешательств (8% и 35%), стресс в ходе послеоперационного наблюдения (14% и 46%), значительно меньшее число сложностей в быту и жалоб на неприятные ощущения.

Однако в другом похожем исследовании [48] по сравнению МИГХ с трабекулэктомией авторы не выявили значительных различий в качестве жизни. M. Pahlitzsch et al. [48] (опросник NEI VFQ-25) изучили качество жизни после операции с трабектомом (43 глаза) и имплантации iStent (20 глаз) по сравнению с трабекулэктомией (25 глаз) спустя сутки, 6 нед., 3 мес. и 6 мес. после вмешательства. В среднем у больных после МИГХ показатели социального функционирования и цветового зрения были на 10 баллов выше, но это различие не было достоверным (p=0,060 и p=0,053). В целом же в результатах анкетирования к концу исследования не наблюдалось достоверных различий; единственным исключением было цветовое зрение при сравнении качества жизни после операции с трабектомом и трабекулэктомией (p=0,001).

Изменение качества жизни оценивали также в мультицентровом исследовании TVT (Tube versus Trabeculectomy, опросник NEI VFQ-25) [49], посвященном сравнению трабекулэктомии и имплантации дренажа Бервельдта 350 мм² (105 глаз и 107 глаз соответственно) у больных с предшествующей операцией по поводу катаракты или глаукомы. Анкетирование проводили до вмешательства и в дальнейшем каждые 5 лет. На протяжении всего срока исследования не наблюдалось значительных изменений в качестве жизни, также ни в один из сроков наблюдения не было выявлено достоверной межгрупповой разницы в качестве жизни. В данной работе также были определены показатели минимально значимой разницы: 6,3 балла (95% ДИ 4,6–7,9) для остроты зрения лучшего глаза; 1,4 балла (95% ДИ 0,9–1,9) для изменения светочувствительности; 1,9 балла (95% ДИ 0,9–1,9) для изменения светочувствительности оперированного глаза. Минимально значимая разница — это минимально заметное пациентом изменение качества жизни в какой-либо сфере интереса, которое может обусловливать, при отсутствии побочных эффектов и приемлемой цене, изменение тактики лечения; также этот показатель как производное изменения качества жизни рекомендован для оценки эффективности нового лечения рядом регуляторных органов США и Европы [50].

K. Hirooka et al. [51] (опросник NEI VFQ-25, адаптированный с учетом особенностей японского социума) исследовали качество жизни до и после трабекулэктомии и имплантации шунта Ex-PRESS у 103 больных; в подгруппе из 48 больных одномоментно с антиглаукомной операцией была также выполнена факоэмульсификация. Пациенты проходили опрос до операции и спустя 3 мес. после нее. Сводная оценка качества жизни после антиглаукомной операции значимо не изменилась (65,8±15,6 балла до вмешательства, 67,8±16,6 балла после вмешательства), но увеличилась после сочетанного вмешательства (63,2±17,1 балла до операции, 67,7±17,8 балла после операции; p=0,001). Качество жизни в этой работе после антиглаукомной хирургии при далеко зашедшей стадии глаукомы не изменялось, но уменьшалось при начальной стадии, что соотносится с выводами исследования EMGT [29] о том, что при потере менее половины полей зрения пациенты оценивают свое качество жизни так же, как и без выпадения полей зрения. Авторы выявили взаимосвязь качества жизни с остротой зрения, чего не было обнаружено при витреоретинальных вмешательствах [51, 52], но характерно для хирургии катаракты [53, 54].

A. Al Habash et al. [55] (опросник NEI VFQ-25) изучили изменения качества жизни после МИГХ в сочетании с факоэмульсификацией. На 93 глазах 78 больных исследовали вмешательства с помощью ножа Kahook, имплантацию iStent 1-го и 2-го поколения (iStent Inject) и трабекулотомию с гониоассистенцией (50, 13, 23 и 7 глаз соответственно). В основном межгрупповая разница заключалась в дискомфорте из-за разных уровней болезненности, красноты и зуда после разных вмешательств; наиболее значительная разница наблюдалась в параметре социальной жизни — в группе трабекулэктомии с гониоассистенцией она была наименьшей (42,9±18,9), в группе имплатанции iStent 2-го поколения — наибольшей (76,5±25,7). Результатами вмешательства были удовлетворены 86% больных, общий же показатель качества жизни после всех вмешательств оказался сравнимым.

Одной из последних публикаций является работа T. Samuelson et al. [56] (опросники NEI VFQ-25 и OSDI — Ocular Surface Disease Index, индекс поражения глазной поверхности), посвященная оценке качества жизни в исследовании эффективности имплантации шунта iStent в сочетании с факоэмульсификацией по сравнению с изолированной факоэмульсификацией. В группу комбинированного вмешательства было включено 386 больных, в группу факоэмульсификации — 119; опрос проводили до операции и спустя 1, 6, 12 и 24 мес. В исследуемых группах достоверно отличались результаты в разделах вождения автомобиля (49,0% и 28,8%; здесь и далее — группа сочетанной хирургии и факоэмульсификации), боли в глазу (59,3% и 47,2%) и общего состояния зрения (71,8% и 60,0%); в результатах опросника OSDI не было выявлено меж­групповой разницы. Также в ходе исследования больные из группы комбинированного вмешательства чаще заполняли опросники, чем больные из группы факоэмульсификации, — 58,0% и 45,8% для опросника NEI VFQ-25 и 56,7% и 48,9% для опросника OSDI.

Следует также отметить, что, несмотря на наличие ряда исследований [57, 58] о качестве жизни при врожденной глаукоме, только в одном из них авторы оценивали качество жизни после хирургического вмешательства. V. Gothwal et al. [57] (опросник Kidscreen-27) изучили качество жизни у 121 ребенка (средний возраст — 11,8±2,8 года), которым в раннем детстве была выполнена успешная антиглаукомная операция. Несмотря на успешный исход вмешательства и компенсированное ВГД, качество жизни было сниженным. Ранее этот же коллектив авторов [58] разработал специальный опросник для лиц, ухаживающих за детьми с врожденной глаукомой, — CarCGQoL, the Caregiver’s Congenital Glaucoma Quality of Life.

Заключение

Исходя из сказанного выше, ухудшение зрительных функций следует рассматривать как непосредственную причину развития социальной дезадаптации с постепенным исключением индивида из полноценной социальной жизни, что обусловливает важность конечной цели лечения глаукомы — сохранения зрения. Следует исходить из необходимости минимального отрицательного воздействия медицинских назначений: так, хотя антиглаукомная хирургия в большинстве случаев позволяет достичь стойкой компенсации ВГД, ряд побочных явлений отрицательно влияют на качество жизни больных, а антиглаукомные препараты могут индуцировать вторичное поражение поверхности глаза. Помимо традиционных методов, направленных на непрямую нейропротекцию путем снижения ВГД, возможно применение препаратов, которые могут непосредственно влиять на метаболизм и выживаемость ганглиозных клеток сетчатки [41–43]. С учетом большого числа подходов к лечению глаукомы, а также появления в последние годы ряда новых микроинвазивных вмешательств долгосрочная оценка качества жизни больных глаукомой в ходе и после лечения остается актуальной задачей.

Сведения об авторах:

Еричев Валерий Петрович — д.м.н., профессор, руководитель научного направления института; ORCID iD 0000-0001-6842-7164.

Волжанин Андрей Вячеславович — к.м.н., младший научный сотрудник; ORCID iD 0000-0002-1421-8882.

ФГБНУ «НИИГБ». 119021, Россия, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. А, Б.

Контактная информация: Волжанин Андрей Вячеславович, e-mail: avolzhanin@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 14.12.2021.

About the authors:

Valeriy P. Erichev — Dr. Sc. (Med.), Professor, Chief of Scientific Direction; ORCID iD 0000-0001-6842-7164.

Andrey V. Volzhanin — C. Sc. (Med.), junior researcher; ORCID iD 0000-0002-1421-8882.

Scientific Research Institute of Eye Diseases, 11A, B, Rossolimo str., Moscow, 119021, Russian Federation.

Contact information: Andrey V. Volzhanin, e-mail: avolzhanin@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 14.12.2021.