Техника и отдаленные результаты хирургической резекции склеры у больных первичной глаукомой | Корчуганова Е.А., Румянцева О.А., Казанцева А.Ю.

Техника и отдаленные результаты хирургической резекции склеры у больных первичной глаукомой

    Введение

    В хирургическом лечении глаукомы применяются методы, направленные как на активизацию основного пути оттока внутриглазной жидкости из глаза через трабекулярную сеть и шлеммов канал, так и на повышение 
роли дополнительных путей оттока, в числе которых — 
увеосклеральный [1, 2].
    Повышенное внимание офтальмологов к его активизации объясняется происходящими в процессе развития глаукомы явлениями склерозирования трабекулярной ткани, фиброза интрасклеральных коллекторных каналов, а также блокадой микропористой структуры трабекулы и шлеммова канала пигментом и псевдоэксфолиативным материалом, что часто становится причиной низкой эффективности медикаментозного лечения [3, 4].
    Применение щадящих и органосохраняющих методик, обеспечивающих быструю реабилитацию пациента, является приоритетным в условиях дневного стационара и при амбулаторном лечении. В этой связи внимание офтальмологов обращено на изучение непроникающих методов лечения глаукомы.
    Наибольшие трудности вызывают случаи необходимости оперативного лечения у пациентов с остаточными зрительными функциями, особенно при резко суженном поле зрения с высокой остротой зрения. В такой ситуации всегда возникает вопрос о целесообразности оперативного риска. В то же время своевременно выполненная антиглаукомная операция может спасти зрение. Обязательным условием для этого является отсутствие интра- и/или послеоперационных осложнений, от которых пациент не застрахован [5, 6].
   Очевидно, что при далеко зашедших стадиях глаукомы вследствие грубых изменений в структурах переднего отдела глаза, обеспечивающих основной путь движения жидкости, увеосклеральный путь становится лидирующим [7].
    В 2014 г. была разработана техника хирургической резекции склеры (ХРС), проведены экспериментальные и морфологические исследования, обосновывающие клиническую эффективность метода [8, 9].
    Цель исследования: изучить эффективность и безопасность хирургической резекции склеры у пациентов с III и IV стадиями первичной открытоугльной глаукомы.

    Материал и методы

    ХРС была выполнена у 86 пациентов с III и IV стадиями глаукомы. Отдаленные результаты прослежены у 79 больных. С учетом возрастных особенностей склеры пациенты были распределены в группы по возрасту: 1-я группа — до 65 лет — 28 больных (35,4%); 2-я группа — от 66 до 75 лет — 27 больных (34,2%); 3-я группа — 76 лет и старше — 24 больных (30,4%).
    Тактика в выборе количества резекций определялась показателями исходного коэффициента легкости оттока (КЛО). При КЛО до 0,08 мм3/мин/мм рт. ст. выполняли 2 резекции, при 0,08 мм3/мин/мм рт. ст. и выше — 1 вмешательство, независимо от возраста пациентов.

    Предоперационная подготовка больных

    Для премедикации использовалось парентеральное (внутримышечное) введение раствора кетаролака из расчета 0,4 мг/кг. С целью профилактики субконъюнктивальных геморрагий использовалось внутримышечное введение 
4 мл раствора этамзилата 12,5%. Операция проводилась без 
тия анестезиолога, под местной инстилляционной анестезией — выполнялось двукратное закапывание раствора проксиметакаина 0,5% с перерывом в 15 мин и, при необходимости, орошение раствором стерильного анестетика зоны операции на некоторых этапах. Операционное поле было двукратно обработано 0,5% антисептическим спиртовым раствором хлоргексидина. Затем в конъюнктивальную полость инстиллировался 10% раствор повидон-йода.

    Техника проведения хирургической резекции склеры

    Данная операция предполагает иссечение локального участка склеры в зоне проекции цилиарного тела с целью улучшения проницаемости склеры для водянистой влаги (рис. 1).

Разрез конъюнктивы проводился в верхнем сегменте по лимбу с 10 до 2 ч (рис. 2).

    Осуществлялся щадящий гемостаз — по возможности, без использования высокотемпературного воздействия (рис. 3).

   В 1–2 мм от лимба выполнялось иссечение склеры прямоугольной формы на 4/5 ее толщины размером 5,0×7,0 мм (рис. 4) в 2 квадрантах: в проекции цилиарного тела между сухожилиями наружной и верхней прямой мышц и верхней и внутренней прямой мышц.

    Контроль глубины резекции склеры осуществлялся по появлению серого цвета основания ложа (рис. 5).

    Операция завершалась наложением 1–2 узловых швов 8/00 на края разреза конъюнктивы в области лимба 
(рис. 6). Под конъюнктиву в нижний свод вводился раствор антибиотика 0,3 мл. На глаз накладывалась асептическая повязка на 1–2 ч.

    В послеоперационном периоде местно назначались антибиотики и кортикостероиды в виде инстилляций на 7–10 дней.
    В раннем послеоперационном периоде сохранялся прежний гипотензивный режим. Это обусловлено регенераторными особенностями склеры и окружающих тканей. Начиная с 3 нед. ВГД начинает снижаться, а через 2–3 мес. корректируется гипотензивная терапия.
    Фильтрационной подушечки после операции не наблюдалось. Швы удалялись через 14 дней.
    Пациенты после такой операции не нуждаются в стационарном наблюдении.

    Результаты

    Эффективность методики оценивалась по результатам клинических исследований, проведенных в рамках государственного задания ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова № 1150702210031 «Новый метод активизации дренажной функции глаза».
    Уровень ВГД после операции достоверно снижался, независимо от количества резекций (ХРС 1+2), в среднем с 23,68 мм рт. ст. до 13,21 мм рт. ст. (p≤0,05) с 3 нед. и до конца срока наблюдения при выполнении 1 и 2 резекций (ХРС 1, ХРС 2). ВГД снижалось в среднем на 10–12 мм рт. ст. (рис. 7).

    Нами проводилась также оценка динамики КЛО (рис. 8). Этот показатель в среднем улучшался в динамике 

на 0,04 мм³/мин/мм рт. ст. и оставался стабильным через пол-
года после вмешательства и до конца срока наблюдения (p≤0,05).
    У пациентов моложе 65 лет в отдаленные сроки после 2 резекций прирост КЛО на 18,1% наблюдался выше, чем после выполнения 1 вмешательства. Такие же результаты наблюдали у больных в возрасте 66–75 лет. Выполнение 2 резекций приводит к повышению прироста КЛО на 17,9%. А у пациентов 76 лет и старше разница в приросте КЛО в отдаленные сроки наблюдения превысила 30% (табл. 1).

     В группе пациентов старше 75 лет мы наблюдали увеличение прироста КЛО после 2 резекций по сравнению с проведением 1 вмешательства, вероятно, обусловленное выраженными изменениями в склере у этих больных. Удаление средних и части глубоких ее слоев позволяет добиться улучшения проницаемости склеры, которая претерпевает наиболее выраженную дезорганизацию коллагеновых волокон у больных глаукомой именно в этой зоне [10]. Возраст усугубляет эти изменения и приводит к еще большему сопротивлению оттока водянистой влаги через фиброзную оболочку глаза.
    Успехом считали компенсацию уровня ВГД (Po) ≤19 мм рт. ст. на гипотензивном капельном режиме без применения простагландинов. Это значение было достигнуто у 64 пациентов (81%). 15 пациентов (19%) в течение 2-х лет наблюдения нуждались в дополнительном гипотензивном лечении — усилении терапевтического режима или лазерном вмешательстве (лазерной циклокоагуляции с целью снижения продукции внутриглазной жидкости).
    Необходимо подчеркнуть, что в нашем исследовании хирургическая резекция склеры не сопровождалась послеоперационными осложнениями. Отсутствие фильтрационной подушечки и сохранение истончения склеры наблюдаются и в отдаленные сроки после вмешательства (рис. 9).

    Заключение

    Операция показана при далеко зашедших стадиях глаукомы, в т. ч. у пациентов с остаточными зрительными функциями, а также на единственном глазу. Ввиду плавного снижения ВГД удается стабилизировать зрительные функции и обеспечивать быструю реабилитацию больных, которые не нуждаются в стационарном наблюдении. Операция не сопровождается послеоперационными осложнениями, характерными для хирургии глаукомы, такими как гифема, гемофтальм, цилиохориоидальная отслойка, увеит, и имеет высокую эффективность в отдаленные сроки (81%). Пациентам 75 лет и младше с исходным КЛО не менее 
0,08 мм3/мин/мм рт. ст. целесообразно выполнять 1 резекцию; в случаях, если КЛО
2 резекции. Пациентам старше 75 лет рекомендуется проводить 2 резекции при любом снижении КЛО.

Сведения об авторах: Корчуганова Елена Александровна — к.м.н., ст. науч. сотр. Румянцева Ольга Александровна — д.м.н., профессор. Казанцева Ангелина Юрьевна — аспирант. ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Российская Федерация, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Контактная информация: Корчуганова Елена Александровна, e-mail: korchuganovaelena@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 20.06.2018.

About the authors: Elena A. Korchuganova — PhD, senior researcher. Olga A. Rumyanceva — professor. Angelina Yu. Kazantseva — graduate student. Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation. Contact information: Elena A. Korchuganova, e-mail: korchuganovaelena@yandex.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 20.06.2018.

Поделитесь статьей в социальных сетях