Результаты применения микроимпульсной циклофотокоагуляции в лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой | Егоров В.В., Поступаев А.В., Поступаева Н.В.

Введение

Глаукома остается одной из актуальнейших проблем современной офтальмологии, занимая лидирующие позиции в структуре необратимой слепоты и слабовидения в России и мире [1–3]. За последние годы наблюдается постоянное увеличение числа вновь выявленных случаев глаукомы. В России распространенность заболевания выросла на 50% за прошедшие 25 лет [4].

Повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) выше толерантных значений, особенно у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы, неизбежно приводит к прогрессированию глаукоматозной оптической нейропатии с необратимой утратой зрительных функций [5, 6]. Исходя из этого, снижение уровня ВГД до индивидуально переносимого уровня является основной задачей для стабилизации глаукомного процесса и сохранения зрения [7].

Толерантного уровня ВГД наиболее вероятно достичь с помощью хирургических операций. Антиглаукомные операции фильтрующего типа с применением дренажей и шунтов наиболее перспективны при выборе хирургического лечения, однако рубцевание интрасклеральных путей оттока и фильтрационной подушечки нивелируют успех оперативного вмешательства как в ранние, так и в отдаленные сроки [8, 9]. С учетом большого количества осложнений и короткого эффекта от операции продолжается поиск новых технологий, которые дали бы хороший и длительный гипотензивный эффект [9].

С 2018 г. в Российской Федерации получила распространение микроимпульсная транссклеральная диодлазерная циклофотокоагуляция (мЦФК) [10–13]. При применении данной технологии за счет микроимпульсной подачи лазерного излучения отмечают дозированное лазерное воздействие на цилиарное тело, что снижает его перегревание и деструкцию [14, 15].

Надо отметить, что до настоящего времени данную технологию использовали в основном для лечения рефрактерных форм глаукомы [16, 17]. Накоплен определенный опыт использования мЦФК в лечении различных стадий глаукомы. Так, имеются работы, в которых проведен первый анализ эффективности мЦФК в лечении пациентов с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [18, 19]. С учетом незначительного количества послеоперационных осложнений и хорошего гипотензивного эффекта принято решение об использовании данной технологии в лечении пациентов со II и III стадиями заболевания.

Цель исследования: оценить клиническую эффективность и безопасность применения мЦФК в лечении пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ.

Материал и методы

В исследование было включено 56 пациентов (62 глаза) с ПОУГ в возрасте от 49 до 82 лет, среди которых было 26 мужчин (28 глаз) и 30 женщин (34 глаза).

У большинства пациентов выявлены сопутствующие заболевания, такие как гипертоническая болезнь (62%), сахарный диабет (14%), ишемическая болезнь сердца (41%), атеросклероз (52%).

Офтальмологическое обследование включало: визометрию, исследование полей зрения, измерение ВГД (тонометрию по Маклакову), биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую биомикроскопию глаза.

По стадиям заболевания пациенты распределились следующим образом: развитая стадия глаукомы выявлена на 33 глазах, далеко зашедшая стадия — на 29 глазах. Исходный уровень ВГД варьировал от 25 до 38 мм рт. ст., составив в среднем 29,2±2,8 мм рт. ст. Острота зрения с максимальной коррекцией была от 0,05 до 1,0, в среднем 0,6±0,12.

Среднее количество антиглаукомных препаратов для нормализации уровня ВГД до операции составило 2,4±0,3. Монотерапия была использована в 5 глазах, 2 препарата (в том числе фиксированные комбинации) применялись в 29 глазах, 3 препарата (в том числе фиксированные комбинации) — в 28 глазах.

По данным гониоскопии, угол передней камеры был открыт до 2–3-й степени (с пигментацией 1–3-й степени) на 11 глазах, узкий профиль угла передней камеры 1–2-й степени (с пигментацией 1–3-й степени) выявлен на 51 глазу.

В анамнезе в сроки от 2 до 9 лет до проведения мЦФК у 35 пациентов на 39 глазах были выполнены различные антиглаукомные операции.

Максимальный срок наблюдения после операции составил 6 мес. Контроль значений ВГД проводили на следующий день после операции и далее 1 раз в 7 дней на протяжении 6 нед., через 3 и 6 мес.

Лечение пациентов проводилось по стандартной методике мЦФК с использованием консоли Cyclo G6 Glaucoma Laser System и зонда MicroPulseParsPlanaProbe (IRIDEX, США). Параметры лазерного воздействия: длина волны — 810 нм, энергия импульса — от 1500 до 2200 мВт, экспозиция — от 50 до 60 с, рабочий цикл подачи импульсов — 31,3%. Секторальное воздействие осуществлялось вдоль лимба на верхней и нижней полусферах глазного яблока, исключая зоны на 3 и 9 часах.

Статистическую обработку данных выполняли в программе IBM SPSS Statistics, Version 20. Данные представлены в виде M±σ, где M — среднее значение, σ — стандартное отклонение. Проверку нормальности распределений осуществляли критерием Шапиро — Уилка.

Результаты исследования

Все операции прошли без осложнений. В раннем послеоперационном периоде в 4 глазах определяли феномен Тиндаля 1-й степени, в 1 глазу — небольшую нить фибрина. Средний уровень ВГД на 1-е сутки после операции составлял 21,7±1,9 мм рт. ст., что значимо отличалось от дооперационного уровня (p<0,01). Так, у большинства пациентов (61 глаз, 98%) уровень ВГД снизился до 15–24 мм рт. ст. У 1 пациента с неоднократно оперированной глаукомой показатель ВГД оставался повышенным (27 мм рт. ст.) без тенденции к снижению, что потребовало проведения дополнительного этапа мЦФК с большей мощностью.

В различные сроки наблюдения за уровнем ВГД мы обратили внимание на постепенное его снижение к 3-й неделе после операции до 17,5±1,9 мм рт. ст. В дальнейшем к 6-му месяцу наблюдения показатели ВГД в оперированных глазах оставались стабильными и значимо не превышали показатели, достигнутые к 3-й неделе наблюдения. Динамика уровня ВГД в различные сроки после операции представлена на рисунке 1.

Через 6 мес. после операции уровень ВГД в 58 (94%) глазах соответствовал толерантному уровню и составлял 17,9±1,9 мм рт. ст., что значимо отличалось от предоперационного уровня (p<0,01). Проведенная операция позволила отменить гипотензивный режим в 14 (23%) глазах. Нормальный уровень ВГД (в среднем 16,4±0,9 мм рт. ст.) поддерживался без гипотензивного режима. В 44 глазах гипотензивный режим был сохранен, но количество применяемых препаратов у данных пациентов стало меньше исходного. Так, до операции количество применяемых гипотензивных препаратов в среднем составляло 2,4±0,3, а после операции — 1,03±0,4 (p<0,01).

В то же время необходимо отметить, что в сроки 3–6 мес. после операции в 4 глазах отмечалось повышение уровня ВГД выше толерантного уровня, что потребовало дополнительной коррекции. В 3 глазах была проведена повторная мЦФК. В 1 глазу была выполнена имплантация дренажа Ex-Press.

Анализ показателей остроты зрения показал следующее. Через 6 мес. после операции отмечено улучшение остроты зрения в 4 глазах (в результате проведенной факоэмульсификации), в 57 глазах острота зрения осталась без изменения и только в 1 глазу она ухудшилась. Снижение остроты зрения произошло из-за прогрессирования катаракты. Поле зрения во всех прооперированных 62 глазах осталось без изменений, что свидетельствовало о стабилизации глаукомного процесса.

Исследование уровня ВГД после оперативного лечения у пациентов в различных возрастных группах (до 60 лет, 61–70 лет, 71 год и старше) показало зависимость гипотензивного эффекта операции от возраста.

Как видно из данных, представленных на рисунке 2, гипотензивный эффект операции был выше у пациентов более молодого возраста. В срок наблюдения 6 мес. данная тенденция сохранилась. Выявлена значимость отличий в группе пациентов до 60 лет и после 70 лет (p<0,01).

Также мы обратили внимание на зависимость гипотензивного эффекта проводимой мЦФК от цвета радужной оболочки (рис. 3).

У пациентов с темным (карим) цветом радужки снижение уровня ВГД в 1-е сутки после операции оказалось более выраженным, чем у пациентов со светлой (голубой) радужкой (p<0,01). Однако в сроки 6 мес. данная разница нивелировалась (p>0,05).

Значимые отличия в снижении уровня ВГД в зависимости от стадии глаукомы были обнаружены только на 1-е сутки после операции (p<0,01) (рис. 4). Однако при сроке наблюдения 6 мес. показатели ВГД оказались практически одинаковыми (p>0,05).

Обсуждение

Применение общепризнанных хирургических методов в лечении пациентов с ПОУГ не всегда обеспечивает длительное сохранение гипотензивного эффекта [20, 21]. Поиск новых технологий для лечения данной сложной патологии является актуальным и по сей день. МЦФК представляет собой неинвазивную и безопасную технологию, способную эффективно нормализовать повышенный уровень ВГД с минимальным влиянием на окружающие ткани, что снижает риск осложнений [14, 15]. Это позволяет проводить операцию у пациентов с высокими зрительными функциями как при начальной стадии заболевания [18], так и при более поздних стадиях [22].

Выявленная нами разница в гипотензивном эффекте операции у пациентов разных возрастных групп, вероятно, связана с большей способностью цилиарной мышцы к сокращению и большей эластичностью стенок шлеммова канала в более молодом возрасте. Согласно исследованиям M.A. Johnstone et al. [15] одним из механизмов снижения уровня ВГД после проведения мЦФК является сокращение ткани цилиарной мышцы и увеличение расстояния между ней и склерой, что увеличивает увеосклеральный отток, а также способствует натяжению и расширению шлеммова канала.

Более выраженный гипотензивный эффект в глазах с темным (карим) цветом радужки, вероятно, связан с более интенсивной пигментацией и большим числом меланинсодержащих клеток в таких глазах. Известно, что диодный лазер с длиной волны 810 нм является коагулирующим, импульсы лазерного воздействия поглощаются меланоцитами и пигментированными тканями цилиарного тела, вызывая коагуляционные изменения. Гистологические исследования после проведенной мЦФК показывают, что при лазерном воздействии в микроимпульсном режиме отсутствует прямое повреждение цилиарного эпителия, в то же время часть цилиарного тела, прилежащая к склере, и внутренняя поверхность склеры имеют коагуляционные изменения [15]. Несомненно, данный вопрос требует дальнейшего изучения.

Проведенное исследование подтвердило эффективность гипотензивного эффекта мЦФК у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы в послеоперационном периоде до 6 мес.

Заключение

В нашем исследовании мЦФК показала себя эффективной и безопасной операцией для нормализации уровня ВГД у большинства пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ при сроках наблюдения 6 мес.

Выявлены значимые отличия гипотензивного эффекта мЦФК в зависимости от возраста пациента и цвета радужной оболочки. Более выраженное снижение уровня ВГД на 1-е сутки и через 6 мес. после операции отмечено у пациентов моложе 60 лет по сравнению с пациентами старше 70 лет. Более значимое снижение уровня ВГД на 1-е сутки после операции отмечено у пациентов с темным (карим) цветом радужки по сравнению с пациентами со светлой (голубой) радужкой.

При проведении мЦФК операционная травма минимальна, пролонгируется гипотензивный эффект и сохраняются зрительные функции у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы в ближайшие сроки (до 6 мес.) после операции.

Необходимы дальнейшие клинико-функциональные исследования эффективности мЦФК в отдаленные сроки наблюдения.

Сведения об авторах:

Егоров Виктор Васильевич — д.м.н., профессор, главный консультант Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; 680033, Россия, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211; заведующий кафедрой офтальмологии^{КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края; 680000, Россия, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9; ORCID iD 0000-0002-9888-7353.}

Поступаев Алексей Валерьевич — врач-офтальмолог отделения глаукомы Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; 680033, Россия, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211; ORCID iD 0000-0002-8028-9267.

Поступаева Наталья Владимировна — к.м.н., врач-офтальмолог отделения глаукомы Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; 680033, Россия, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211; ORCID iD 0000-0002-5364-4964.

Контактная информация: Поступаев Алексей Валерьевич, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 29.12.2020.

Поступила после рецензирования 21.01.2021.

Принята в печать 15.02.2021.

About the authors:

Victor V. Egorov — Dr. Sc. (Med.), Professor, General Consultant, Khabarovsk Branch of the S. Fedorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 211, Tikhookeanskaya str., Khabarovsk, 680033, Russian Federation; Head of the Department of Ophthalmology, Institute of Advanced Training of Healthcare Specialists; 9, Krasnodarskaya str., Khabarovsk, 680000, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9888-7353.

Aleksey V. Postupaev — ophthalmologist of the Department of Glaucoma, Khabarovsk Branch of the S. Fedorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 211, Tikhookeanskaya str., Khabarovsk, 680033, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8028-9267.

Natal’ya V. Postupaeva — C. Sc. (Med.), ophthalmologist of the Department of Glaucoma, Khabarovsk Branch of the S. Fedorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 211, Tikhookeanskaya str., Khabarovsk, 680033, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5364-4964. Contact information: Aleksey V. Postupaev, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 29.12.2020.

Revised 21.01.2021.

Accepted 15.02.2021.