Особенности зрительных функций, их корреляция с показателями ОКТ-ангиографии макулы у пациентов с начальной меланомой хориоидеи | Мякошина Е.Б., Саакян С.В.

Введение

Меланома хориоидеи — наиболее распространенная злокачественная внутриглазная опухоль [1, 2]. Трудности ранней диагностики меланомы заключаются в том, что зачастую она протекает бессимптомно или вызывает появление метаморфопсий, искажение формы предметов, незначительное снижение зрения [3, 4]. Эти жалобы являются неспецифичными и могут приводить к ошибочным диагнозам, таким как катаракта, отслойка сетчатки, возрастная макулярная дегенерация и др., и, как следствие, к неверному лечению [5–7]. Несвоевременная диагностика злокачественной опухоли неизбежно приводит к метастазированию и гибели пациентов.

Центральное зрение человека напрямую зависит от состояния макулярной области [8]. Наиболее информативным современным методом исследования состояния центральной области глазного дна является оптическая когерентная томография (ОКТ) [9, 10]. Макулопатию при меланоме хориоидеи внецентральной локализации изучали как отечественные, так и зарубежные ученые [11–13]. Новая модификация ОКТ с ангиографическим режимом (ОКТ-А) основывается на оценке колебаний амплитуды отраженного сигнала между последовательными срезами. Она позволяет неинвазивно выявить особенности микроциркуляции глазного дна и оказалась полезна в диагностике начальной меланомы хориоидеи, в том числе и опухолеассоциированных изменений сетчатки [14–17].

Существующие работы по анализу зрительных функций и микрососудистых изменений в парафовеолярной зоне при нелеченной начальной меланоме хориоидеи малочисленны, а их результаты разноречивы [11–13, 18].

Цель исследования: изучить особенности зрительных функций и их корреляции с данными офтальмоскопии и ОКТ-А у пациентов с начальной меланомой хориоидеи.

Материал и методы

Было обследовано 46 пациентов (92 больных и парных здоровых глаза) в возрасте от 17 до 84 лет (в среднем 59,67±14,2 года) с начальной меланомой хориоидеи.

Исходя из размеров опухоли всех пациентов разделили на 3 группы (рис. 1): 1-я группа — 17 больных с проминенцией опухоли, равной 1,3±0,3 мм, и диаметром основания 6,8±2,2 мм, 2-я группа — 12 больных с проминенцией меланомы 1,7±0,4 мм и диаметром основания 8,3±2,01 мм, 3-я группа — 17 пациентов с толщиной новообразования, равной 2,4±0,74 мм, и диаметром основания 9,75±0,47 мм. В качестве группы контроля обследованы парные здоровые глаза (n=46).

Всем больным проводили общеофтальмологическое обследование, включающее визометрию с оценкой некорригированной (НКОЗд) и максимальной корригированной остроты зрения вдаль (МКОЗд), и обследование с применением специальных инструментальных методов диагностики (УЗИ, спектральная ОКТ, ОКТ-А).

При офтальмоскопии оценивали степень пигментации, дистрофические изменения (друзы, оранжевый пигмент) прилежащей к меланоме сетчатки, наличие интра- и субретинального экссудата. Все опухоли локализовались внемакулярно.

ОКТ-А выполняли на оптическом когерентном томографе OCT-Angiography Software for RS-3000 Advancе (Nidek, Япония) c применением алгоритма амплитудно-декорреляционной спектроскопии (SSADA) и En Face в режиме AngioRetina.

Исследование макулярной зоны проводили с центральной фиксацией взгляда пациента с помощью протокола Retina Map. Размеры зон сканирования составляли 6×6 мм.

Оценивали плотность перфузии (Perfusion Density) и плотность сосудов (Vessel Density) в поверхностном и глубоком капиллярном сплетении парафовеолярной зоны в 7 квадрантах (центральном, верхнем, нижнем, верхневисочном, нижневисочном, верхненосовом, нижненосовом) в режиме Grid Chart Perfusion Density.

Кроме того, анализировали площадь (FAZ area), периметр (FAZ perimeter), окружность (FAZ circularity) фовеолярной аваскулярной зоны.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы Statistica 10.1 (StatSoft, США) с применением метода Манна — Уитни, корреляционного анализа по Спирмену.

Результаты исследования

Анализ особенностей зрительных функций у пациентов с начальной меланомой хориоидеи показал, что НКОЗд достоверно снижалась при увеличении размеров опухоли, составляя в 1-й группе 0,6±0,34, а в 3-й — 0,3±0,22 (р<0,05). Те же тенденции отмечены при анализе МКОЗд, при этом при меланомах малых размеров этот показатель составил 0,82±0,27, достоверно снижаясь при увеличении размеров образования до 0,57±0,29 (р<0,05) (табл. 1).

При проведении сравнительного анализа показателей визометрии здоровых парных глаз не было выявлено достоверной разницы НКОЗд и МКОЗд у пациентов различных групп. Однако при сравнении НКОЗд парного здорового глаза (0,61±0,34) и того же показателя у пациентов 3-й группы (0,3±0,22) отмечено достоверное снижение зрения в больном глазу (р<0,05). МКОЗд оказалась также достоверно ниже у пациентов с опухолями толщиной больше 2 мм (0,57±0,29) по сравнению с парным глазом (0,88±0,18) (р<0,05) (см. табл. 1).

При анализе параметров ОКТ-А отмечено, что площадь фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ) достоверно расширялась при увеличении размеров меланомы хориоидеи от 0,848±0,59 мм² во 2-й группе до 1,46±1,4 мм² в 3-й (р<0,05). Аналогичные тенденции выявлены в отношении периметра ФАЗ, который достоверно увеличивался при росте опухоли. При этом во 2-й группе пациентов он составил 5,49±2,46 мм, а в 3-й — 6,66±3,97 мм (р<0,05). Также периметр ФАЗ в 3-й группе (6,66±3,97 мм) оказался большим по сравнению с периметром парного здорового глаза (5,18±2,1 мм) (р<0,05). Окружность ФАЗ не менялась при росте меланомы хориоидеи и по сравнению с парным здоровым глазом. Отмечена отрицательная корреляционная связь средней силы между снижением МКОЗд и площадью (r_s=-0,61), периметром (r_s=-0,54) ФАЗ при манифестации опухоли (табл. 2, рис. 2).

При изучении плотности перфузии в поверхностном капиллярном сплетении парафовеолярной зоны в режиме Grid Chart Perfusion Density отмечено достоверное ее снижение во 2-й (7,9±9,18%, p<0,005) и 3-й (5±9,27%) (р<0,05) группах пациентов по сравнению с 1-й (13,5±13,4%) в центральном квадранте.

В верхнем квадранте парафовеолярного поверхностного капиллярного сплетения плотность перфузии уменьшалась по мере роста меланомы (p<0,05). Также отмечено снижение плотности перфузии в 3-й группе пациентов (10,76±10,39%) по сравнению с парным здоровым глазом (14,86±12,4%) (p<0,001). В нижнем квадранте парафовеолярного поверхностного капиллярного сплетения плотность перфузии снижалась с увеличением меланомы хориоидеи (p<0,05). В верхневисочном квадранте отмечались те же тенденции. Однако в нижневисочном квадранте плотность перфузии поверхностного капиллярного сплетения во 2-й, 3-й группах и в здоровом парном глазу оказалась сходна. В верхне- и нижненосовом квадрантах также отмечено снижение плотности перфузии поверхностного капиллярного сплетения при увеличении размеров новообразования (p<0,05).

В глубоком капиллярном сплетении плотность перфузии в режиме Grid Chart Perfusion Density в центральном квадранте достоверно снижалась при увеличении размеров меланомы хориоидеи (p<0,05). В 1-й (1,86±2,27%) и 2-й (1,14±2,03%) группах пациентов исследуемый показатель оказался выше по сравнению с группой контроля (0,6±1,27%). Однако в 3-й группе он оказался сравним с плотностью перфузии глубокого капиллярного сплетения в здоровых глазах. В верхнем квадранте изучаемый показатель оказался ниже у всех пациентов по сравнению с группой контроля и достоверно снижался по мере увеличения образования. В нижнем квадранте плотность перфузии глубокого капиллярного сплетения превышала показатель в здоровых глазах, однако снижалась при увеличении размеров образования. В верхне- и нижневисочном квадрантах отмечалось увеличение показателя во 2-й группе по сравнению с 1-й и 3-й и группой контроля. В верхне- и нижненосовом квадрантах диагностировали достоверное увеличение плотности перфузии глубокого капиллярного сплетения по сравнению со здоровыми глазами и значимое снижение при росте образования (p<0,05).

Таким образом, анализ плотности перфузии как в поверхностном, так и в глубоком капиллярном сплетении показал общие тенденции к снижению исследуемых показателей практически во всех квадрантах перифовеолярной зоны при увеличении размера меланомы хориоидеи (p<0,05).

Отмечено значимое увеличение показателей при минимальных размерах опухоли и значимое снижение в 3-й группе пациентов по сравнению с таковыми в парных здоровых глазах (p<0,05).

Анализ плотности сосудов в поверхностном и глубоком капиллярном сплетении парафовеолярной зоны показал достоверно значимое снижение показателей во всех квадрантах при росте меланомы. Выявлено закономерное нарастание исследуемого признака при манифестации меланомы по сравнению с парным здоровым глазом и его снижение при увеличении размеров образования. При этом определены корреляционные связи средней силы между снижением МКОЗ и плотностью сосудов в поверхностном капиллярном сплетении парафовеолярной зоны в центральном, верхнем, нижнем, нижневисочном, нижненосовом квадрантах во 2-й группе (r_s=0,6) и нижнем квадранте в 3-й группе (r_s=0,51). Те же тенденции отмечены при анализе плотности сосудов в глубоком капиллярном сплетении парафовеолярной зоны (табл. 2, рис. 3).

Обсуждение

Меланома хориоидеи — злокачественная опухоль с плохим витальным прогнозом уже на ранних стадиях заболевания [19]. Жалобы на зрительный дискомфорт не всегда позволяют своевременно диагностировать меланому хориоидеи [20]. Впервые проведенный в настоящей работе анализ остроты зрения показал значимое снижение МКОЗд при увеличении размеров опухоли.

Вопрос патофизиологических механизмов развития зрительных нарушений и особенностей макулярной зоны и макулопатии при меланоме хориоидеи внемакулярной локализации интересовал ученых давно [10–12]. В развитии этих явлений важную роль играют различные провоспалительные цитокины, влияющие на возникновение ишемических расстройств в сетчатке [21–23].

Исследования G.S.O. Missotten et al. [24] и M. Yang et al. [25] показали гиперпродукцию фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) микроРНК сигналов как в опухолевой ткани меланомы, так и в сетчатке, что приводило к гипертрофии эндотелиальных клеток с последующей окклюзией хориокапилляров. Вышеназванные закономерности продемонстрированы на моделях ретинопатии, вызванной высокой концентрацией VEGF [26]. Таким образом, предполагается, что компрессия микроциркуляторного русла парафовеолярной зоны может предшествовать развитию макулярного отека и быть одним из симптомов манифестации меланомы хориоидеи.

Существует мнение, что растущая опухоль оказывает влияние в первую очередь на глубокие ретинальные слои, а затем на поверхностные [27]. Cобственные исследования показали, что более выраженные изменения, вплоть до отсутствия кровотока, отмечены при анализе плотности сосудов в глубоком сплетении сетчатки парафовеолярной зоны при росте меланомы. Выявленные закономерности показывают, что при небольших размерах меланомы хориоидеи плотность перфузии и плотность сосудов значимо увеличиваются, а при ее росте — снижаются по сравнению с парным здоровым глазом.

Анализ ФАЗ показал достоверное расширение ее площади и увеличение периметра при росте новообразования и корреляционную связь средней силы между снижением МКОЗд и снижением указанных показателей. Это согласуется с мнением других ученых, которые также отмечают тенденцию к расширению ФАЗ при меланоме хориоидеи и существенное снижение плотности поверхностной и глубокой капиллярной сосудистой сети [18].

Некоторые ученые показали, что развитие микрососудистых изменений в макуле не зависит от локализации опухоли [28]. Проведенное нами исследование подтвердило данное мнение. Так, независимо от расположения опухоли на глазном дне ОКТ-А показала общую тенденцию к снижению плотности перфузии и плотности микрососудов при росте образования во всех квадрантах парафовеолярного сплетения.

Заключение

Исследование особенностей зрительных функций и их корреляция с данными офтальмоскопии имеют большое значение в выявлении первых ранних признаков развития меланомы хориоидеи. Проведенный нами анализ показателей ОКТ-А (ФАЗ, плотности перфузии и плотности сосудов в поверхностном и глубоком капиллярном сплетении парафовеолярной зоны) позволил выявить уникальные диагностические критерии развития первых признаков микрососудистых нарушений макулы, сопровождающих манифестацию и рост меланомы хориоидеи внемакулярной локализации.

Своевременный анализ зрительных нарушений и выявление начальной стадии меланомы хориоидеи ведут к назначению адекватного патогенетического лечения, что в конечном счете существенно улучшает витальный прогноз для пациентов со злокачественной опухолью.

Сведения об авторах:

Мякошина Елена Борисовна — к.м.н., старший научный сотрудник отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России; 105062, Россия, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19; ORCID iD 0000-0002-2087-7155.

Саакян Светлана Ваговна — д.м.н., профессор, начальник отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России; 105062, Россия, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19; ORCID iD 0000-0001-8591-428X.

Контактная информация: Мякошина Елена Борисовна, e-mail: myakoshina@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материал или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 07.01.2021.

Поступила после рецензирования 01.02.2021.

Принята в печать 24.02.2021.

About the authors:

Elena B. Myakoshina — C. Sc. (Med.), Senior Researcher of the Department of Ophthalmic Oncology and Radiology, the Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases; 14/19, Sadovaya-Chernogryazskaya str., Moscow, 105062, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2087-7155.

Svetlana V. Saakyan — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Ophthalmic Oncology and Radiology, the Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases; 14/19, Sadovaya-Chernogryazskaya str., Moscow, 105062, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8591-428X.

Contact information: Elena B. Myakoshina, e-mail: myakoshina@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 07.01.2021.

Revised 01.02.2021.

Accepted 24.02.2021.