Результаты докоррекции методами LASIK и ФРК на артифакичных глазах в зависимости от типа имплантированной ИОЛ | Гурмизов Е.П., Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Цыганков А.Ю.

   Введение

    Одна из наиболее распространенных офтальмологических операций — факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) [1, 2]. В настоящее время, помимо широко имплантируемых монофокальных сферических ИОЛ, все большую популярность приобретают ИОЛ премиум-класса, включая асферические, мультифокальные и торические. Отчасти это связано с повышением активного возраста и увеличением требований к коррекции пресбиопии в развитых странах. Достижение удовлетворительной некорригированной остроты зрения вдаль (НКОЗд) и независимости от очковой коррекции относится к основным требованиям пациентов, предъявляемым к хирургии катаракты. В ряде случаев отмечается низкая удовлетворенность пациентов такими операциями, что связано с недостижением целевой рефракции и низкой НКОЗд [3–5]. Оптимальная тактика офтальмохирурга для данных пациентов заключается в докоррекции остаточных аметропий с целью достижения приемлемых рефракционных результатов, что особенно актуально при имплантации ИОЛ премиум-класса.
    В клинике на сегодняшний день применяют различные подходы к коррекции остаточной аметропии на псевдофакичных глазах, при этом условно их можно разделить на две группы: роговичные и интраокулярные. Роговичные подходы включают лазерный кератомилез in situ (LASIK) и фоторефракционную кератоэктомию (ФРК), а интраокулярные — имплантацию добавочных (piggyback) ИОЛ и замену ИОЛ [6, 7]. В литературе описаны преимущества LASIK и ФРК при коррекции небольших сферических и цилиндрических аметропий, добавочных ИОЛ и замены ИОЛ — при коррекции больших сферических аметропий [6–9]. В связи с относительной редкостью больших сравнительных исследований, посвященных докоррекции аметропий после факоэмульсификации катаракты методами LASIK и ФРК, в литературе нами был проведен поиск в русскоязычных и англоязычных базах за все время существования методики лазерной коррекции (около 20 лет) с учетом часто имплантировавшихся ранее монофокальных и появившихся в последнее время мультифокальных ИОЛ. Вопросам безопасности и предсказуемости применения лазерных рефракционных вмешательств для коррекции остаточных аметропий после хирургии катаракты [3, 8–16], рефракционной замены ИОЛ [17–20] и имплантации факичных [21] и добавочных [22] ИОЛ посвящено значительное количество работ. Данные исследований, посвященных возможности применения LASIK и ФРК для докоррекции на артифакичных глазах, представлены в таблице 1. Вместе с тем в большинстве работ не указан вид имплантируемой ИОЛ при первом хирургическом вмешательстве.

   Цель настоящей работы — анализ результатов докоррекции остаточных аметропий методами LASIK и ФРК на псевдофакичных глазах в зависимости от вида ранее имплантированной ИОЛ.

   Материал и методы

    В проспективное открытое исследование вошли 57 пациентов (77 глаз), которым первым этапом была проведена факоэмульсификация катаракты (n=37) или рефракционная ленсэктомия (n=40) с имплантацией различных моделей ИОЛ в период 2012–2017 гг. Из общего количества пациентов мужчины составили 45,6% (n=26), женщины — 54,5% (n=31). Средний возраст пациентов составил 50,8±13,9 (19–79) года.
    Во всех исследуемых случаях проведено комплексное предоперационное обследование, включающее авторефрактометрию (Tonoref II, Nidek, Япония), визометрию, тонометрию, компьютерную периметрию (HFA-750i, Zeiss, ФРГ), кератотопографию (Pentacam, Oculus, ФРГ), В-сканирование и ультразвуковую пахиметрию (US-400, Nidek, Япония), оптическую когерентную биометрию с определением аксиальной длины глаза, кривизны роговицы и глубины передней камеры (IOL-Master, Zeiss, Германия). Для оценки состояния глазного дна с учетом возможных интра- и послеоперационных осложнений во всех случаях проводили офтальмоскопию в условиях максимального мидриаза, по показаниям — оптическую когерентную томографию (RTVue-100, Optovue, США).
    Операции LASIK (n=70; 91,1%) и ФРК (n=7; 8,9%) осуществляли по стандартной методике. В 6 (7,6%) случаях проводили фемтолазерное сопровождение лазерной коррекции на приборе FS200 WaveLight (Alcon, США). Диапазон оптической силы имплантированных ранее ИОЛ составил от 13 до 30 дптр (21,7±3,4). Рефракция цели составила от -0,25 до 0,25 дптр в большинстве (97,5%) случаев, у двоих пациентов — -1,5 и -2,5 дптр. Период наблюдения пациентов составил от 6 до 9 (7,1±1,2) мес.
    Из сопутствующей офтальмологической патологии в предоперационном периоде отмечали: сочетание ВМД, миопии высокой степени и стафиломы (n=2; 2,5%), ЦХРД (n=12; 15,2%), глаукому I стадии (n=1; 1,2%), амблиопию различного генеза (n=21; 26,6%) и дистрофию Фукса (n=2; 2,5%).
    Все исследованные случаи оценивали монолатерально по следующим параметрам: сферический и цилиндрический компоненты рефракции до и после операции, показатели кератометрии (К₁ и К₂ и соответствующие оси) до и после операции, некорригированная и максимальная корригированная острота зрения вдаль (4 м) (НКОЗд, МКОЗд) до и после операции, наличие интра- и послеоперационных осложнений, стабильность положения ранее имплантированной ИОЛ, необходимость ее репозиции. Дополнительно оценивали индекс эффективности и безопасности. Индекс безопасности определен как отношение средней послеоперационной МКОЗ к средней предоперационной МКОЗ. Индекс эффективности определен как отношение средней послеоперационной НКОЗ к средней предоперационной МКОЗ.
    Разделение пациентов на группы проводили согласно виду ранее имплантированной ИОЛ. Монофокальные ИОЛ включали различные модели сферических и асферических ИОЛ фирмы Alcon (США). К мультифокальным ИОЛ отнесены Acrysof Restor (Alcon, США), AT LISA tri (Carl Zeiss, ФРГ) и Lentis M-plus 313 (Oculentis, ФРГ). По типу ранее имплантированных ИОЛ выделяли группу I (сферические и асферические монофокальные ИОЛ) и группу II (мультифокальные ИОЛ). Группу I составили 28 пациентов (38 глаз), группу II — 29 пациентов (39 глаз). Основные клинические и функциональные характеристики пациентов представлены в таблице 2.

    Исследуемые группы были сопоставимы по всем анализируемым параметрам (p>0,05), за исключением цилиндрического компонента рефракции (-1,45±0,43 в группе I и -0,4±0,29 в группе II, p=0,046).
    Во всех исследованных случаях в раннем и позднем послеоперационном периоде был назначен препарат Окутиарз^® 3–4 р./сут в течение 6 мес. Окутиарз^® — препарат гиалуроновой кислоты сверхвысокой молекулярной массы (3,5–3,7 МДа) без консервантов. Гиалуроновая кислота представлена в нем в оптимальной концентрации 0,15%, обеспечивающей пациентам максимальный комфорт без склеивания. Известно, что терапевтической эффективностью обладают растворы гиалуроновой кислоты 0,1–0,3%, однако оптимальной по комфорту для пациента является концентрация 0,15–0,2%. Сверхвысокая молекулярная масса гиалуроновой кислоты в препарате Окутиарз^® при этом обеспечивает более продолжительное увлажнение по сравнению с препаратами, содержащими низкомолекулярную гиалуроновую кислоту, а отсутствие консервантов в его составе позволяет избежать дополнительного токсического воздействия на глазную поверхность в послеоперационном периоде.
    Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы Statistica 10.1 (StatSoft, США). Проведен расчет среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения от среднего арифметического значения (SD), минимальных (min) и максимальных (max) значений, размаха вариации Rv (разность max — min). Для оценки достоверности полученных результатов при сравнении средних показателей использовался t-критерий Стьюдента. При сравнении частот встречаемости признака использовался точный критерий Фишера. Различия между выборками считали достоверными при p

   Результаты и обсуждение

    В группе I отмечено статистически значимое (p
и 0,23±0,76 дптр после операции, p>0,1). Рефракция цели достигнута в 81,6% случаев (n=31). Отмечено значимое (p
    У пациентов группы II отмечена аналогичная динамика НКОЗд (0,43±0,17 и 0,80±0,18 в до- и послеоперационном периоде соответственно, p0,05). Рефракция цели достигнута в 82,1% случаев (n=32). Анализ динамики показателей кератометрии в группе II также не выявил статистически значимых различий (p>0,1). НКОЗд больше 0,5 достигнута в 38 случаях из 39 (97,4%). Согласно полученным данным индекс безопасности в группе II составил 0,99, индекс эффективности — 0,96, что несколько выше, чем в группе I (p>0,05), и связано с более тщательным отбором пациентов для мультифокальной коррекции.
    Сравнительный анализ результатов двух исследуемых групп показал, что при наличии исходных различий в величине цилиндрического компонента рефракции лазерная рефракционная хирургия позволила добиться значимо лучшего снижения данного показателя в группе I по сравнению с таковым в группе II (p0,1).
    Полученные нами результаты сопоставимы с данными других авторов. В работе Y.Y. Fan еt al. изучали возможность выполнения ФРК для докоррекции у пациентов с ранее имплантированными асферичными, мультифокальными и торическими ИОЛ. Для группы асферичных и мультифокальных ИОЛ, как и в данной работе, показано значимое улучшение НКОЗд и отсутствие изменений сферического и цилиндрического компонентов рефракции [16]. Отсутствие значимых различий величины сферического компонента рефракции в до- и послеоперационном периоде в настоящей работе связано с коррекцией как исходной миопии, так и гиперметропии, что повлияло на средние значения показателя. В нашей работе отмечено значимое снижение цилиндрического компонента рефракции в группе I, а торические ИОЛ в анализ включены не были. Схожие данные получены и в ряде других работ [12, 13]. В подавляющем большинстве случаев в группах I (94,7%) и II (97,4%) достигнута НКОЗд более 0,5, что выше, чем в большинстве аналогичных 
работ [3, 10, 11, 13], и сопоставимо с результатами, полученными Kim еt al. [12], Jin еt al. [8] и Muftuoglu еt al. [14].

   Заключение

    Показана возможность применения LASIK и ФРК для докоррекции остаточных аметропий на псевдофакичных глазах. В группе монофокальных ИОЛ отмечено значимое снижение цилиндрического компонента рефракции. Эффективность метода для достижения целевой НКОЗд не зависела от вида имплантированной ИОЛ. Частота достижения рефракции цели в группах достоверно не различалась. Индекс безопасности в группе I составил 0,99, индекс эффективности — 0,87, в группе II — 0,99 и 0,96 соответственно, при этом разница связана с более тщательным отбором пациентов для мультифокальной коррекции. Применение нового препарата гиалуроновой кислоты Окутиарз® обусловило отсутствие клинически значимых изменений глазной поверхности пациентов в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Сведения об авторах:
¹Гурмизов Евгений Петрович — к.м.н., главный врач, ORCID iD 0000-0002-3438-3404;
²Першин Кирилл Борисович — д.м.н., профессор, медицинский директор, ORCID iD 0000-0003-3445-8899;
²Пашинова Надежда Федоровна — д.м.н., главный врач, ORCID iD 0000-0001-5973-0102;
²Цыганков Александр Юрьевич — к.м.н., научный референт медицинского директора, ORCID iD 0000-0001-9475-3545.
1ООО «ДЦ «Зрение». 191023, Россия, г. Санкт-Петербург, Апраксин пер., д. 6.
2ООО «СовМедТех». 109147, Россия, г. Москва, ул. Марксистская, д. 3., стр.1.

Контактная информация: Цыганков Александр Юрьевич, e-mail: alextsygankov1986@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 26.01.2019.

About the authors:
¹Evgeny P. Gurmizov — MD, PhD, Head Doctor, ORCID iD 0000-0002-3438-3404;
²Kirill B. Pershin — MD, PhD, Professor, Medical Director, ORCID iD 0000-0003-3445-8899;
²Nadezhda F. Pashinova — MD, PhD, Head Doctor, ORCID iD 0000-0001-5973-0102;
²Alexander Yu. Tsygankov — MD, PhD, Scientific Advisor of Medical Director, ORCID iD 0000-0001-9475-3545.
^{1 L}LC “Diagnostic Center “Vision”. 3/1, Marksistskaya str., Moscow, 109147, Russian Federation.
² LLC “SovMedTech”. 6, Apraksin lane, St. Petersburg, 191023, Russian Federation.

Contact information: Alexander Yu. Tsygankov, e-mail: alextsygankov1986@yandex.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 26.01.2019.