Клинические примеры эффективности коррекции астигматизма слабой степени в нормализации зрительных функций | Лобанова И.В., Рыбакова Е.Г., Романова Т.Б.

Введение

В последние годы значительно изменился характер зрительных нагрузок у людей всех возрастных групп. Это обусловлено активным внедрением в нашу жизнь современных информационных технологий, нарастающей компьютеризацией учебного процесса у школьников и студентов.

Длительная активная зрительная работа с электронными цифровыми устройствами закономерно приводит к избыточной нагрузке на аккомодационный аппарат глаза, нарушению конвергенции, зрительному утомлению и, как следствие, появлению астенопических жалоб, мио­пизации глаза. Эти нарушения снижают работоспособность как у детей, так и у взрослых, ухудшают их общее самочувствие. Высокие зрительные нагрузки повышают требования к качеству оптической коррекции зрения как очками, так и контактными линзами. Отсутствие правильной оптической коррекции зрения приводит к дополнительным нагрузкам на аккомодационный аппарат глаза и повышенной утомляемости [1, 2].

Распространенные ошибки коррекции зрения при астигматизме. Причины развития зрительных расстройств

При анализе карт пациентов (120 человек) было выявлено, что чаще имеются погрешности в назначаемой оптической коррекции зрения при наличии астигматизма слабой степени, особенно при подборе контактных линз. По нашим данным, более 40% врачей в этих случаях рекомендуют пациентам пользоваться не торическими контактными линзами, а сферическими, подобранными по сферическому эквиваленту сфероцилиндрической коррекции. Необходимо отметить, что сферические контактные линзы могут несколько улучшить качество зрения при астигматизме слабой степени, но они не компенсируют астигматизм и не дают оптимальной коррекции зрения [3–5]. Результатом такого вида коррекции является развитие аккомодативной астенопии. 

При небольшой степени астигматизма глаз изменяет степень напряжения аккомодации не только тогда, когда взгляд переводится на предметы, удаленные на различные расстояния; но при фиксации предмета, находящегося на одном и том же расстоянии (как, например, при чтении), происходит  беспрерывное  изменение степени напряжения аккомодации, связанное  с совершающейся  при этом переустановкой на сетчатке  то передней, то задней фокальной линии. Благодаря этому более ясно различаются линии контуров объектов (букв), имеющих как вертикальное, так и горизонтальное направление. Процесс непрерывной переустановки аккомодации при зрительном напряжении глаз сравнительно быстро приводит  к переутомлению мышечного аппарата цилиарного тела, в результате чего возникает аккомодативная астенопия [6].

Механизм ее развития связан с тем, что при отсутствии коррекции астигматизма слабой степени аккомодационный аппарат глаза постоянно меняет степень напряжения аккомодации на разных расстояниях, при этом он продолжает активно работать и на фиксированном расстоянии, например, при работе с монитором компьютера или при чтении. Из-за отсутствия полноценного ретинального изображения при некорригированном астигматизме, даже при установке взгляда на определенном постоянном расстоянии, работа аккомодации продолжает быть активной [4], совершается постоянная перефокусировка на сетчатке передней и задней фокальных линий. Постоянная аккомодационная работа не только на меняющихся разных расстояниях, но и при фиксированном положении повышает напряжение и утомляемость цилиарной мышцы, что сопровождается высоким уровнем активности в определенных отделах периферической и центральной нервной системы [7]. Результатом этого  являются нервно-вегетативные расстройства и развитие вначале эпизодической, а затем хронической головной боли. При некорригированном астигматизме пациенты обычно предъявляют жалобы на затруднения при длительной зрительной работе на близком расстоянии, появляется тяжесть в области глаз, боль в области виска и лба разной степени интенсивности. Жалобы более выражены в вечернее время. Имеются исследования, которые подтверждают, что отсутствие коррекции астигматизма, даже малых степеней, снижает скорость чтения на 10–24% [8], также ухудшаются результаты тестов по вождению автомобиля (контроль скорости, торможение, рулевое управление) [9].

Представленные ниже клинические наблюдения демонстрируют важность и эффективность коррекции астигматизма слабой степени для нормализации работы аккомодационного аппарата и повышения качества зрительных функций.

Клиническое наблюдение 1

Пациент А., 14 лет.

Диагноз: ОU миопия приобретенная осевая прогрессирующая высокая с астигматизмом прямым слабой степени.

На момент осмотра: жалобы на частые головные боли после зрительных нагрузок, усиливающиеся к вечеру.

Из анамнеза: диагноз миопии поставлен в 6 лет. Очки постоянно носит с 8 лет. Последние 2 года по поводу частых головных болей наблюдается у невролога с диагнозом «нейроциркуляторная дистония». Обратился в кабинет офтальмолога для осмотра глазного дна по направлению невролога и для подбора контактных линз.

Status oculorum: пользуется очками для дали OU sph -5,00 D; Visus OU в очках = 0,2. Уроки делает в очках для близи OU sph -2,50 D.

Субъективная коррекция: Visus ОD c sph -7,00 D cyl -0,75 D ax 170=0,9 — далее не корригирует; Visus OS c sph -7,25 D cyl -1,00 D ax 180=0,9 — далее не корригирует.

Рефракция в условиях циклоплегии (Sol. Cyclopentolati 1,0%): ОD: sph -6,75 D cyl -1,00 D ax 173; OS: sph -6,75 D cyl -1,25 D ax 179.

Характер зрения c полной коррекцией: с 1 м — бинокулярный неустойчивый, с 5 м — одновременный.

При проведении исследования аккомодационного ответа выявлена его задержка, говорящая о слабости аккомодации: Lag АСС +1,75 D (норма: +0,25 — +0,75 D).

Конвергенция ослаблена OU, экзофория.

OU: cпокойные. Область лимба и роговица без видимой патологии. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле умеренно выраженная деструкция. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, с небольшой височной деколорацией, границы четкие, узкий миопический конус, венный пульс выражен удовлетворительно, OD=OS, ход и калибр сосудов не изменены, макулярный рефлекс четкий, фовеолярный рефлекс прерывистый. Периферия без видимой патологии.

Заключение: достоверных данных за наличие внутричерепной гипертензии нет.

Выбранная тактика ведения:

Пациенту была предложена полная оптическая кор­рекция зрения в очках. После пробного применения предложенной очковой коррекции появились жалобы на выраженный зрительный дискомфорт, головокружение, двоение.

Пациенту была предложена полная оптическая кор­рекция зрения в контактных линзах. С полной коррекцией зрения торическими контактными линзами отмечались жалобы на зрительный дис­комфорт, особенно вблизи, двоение и головокружение.

Данные жалобы возникли как следствие длительного использования слабых очков, в которых у пациента была низкая острота зрения, недостаточная для развития фузии, выраженное нарушение аккомодационного ответа и слабая конвергенция, что привело к нарушению фузии, отсутствию полноценного бинокулярного зрения. Предложенная полная оптическая коррекция как в очках, так и в контактных линзах дала резкий стимул к активной аккомодации и конвергенции, к которым аккомодационный аппарат глаза не был готов, в результате появились жалобы на двоение, головокружение.

Для данного пациента была выбрана тактика ведения: поэтапное введение полной коррекции зрения с использованием однодневных силикон-гидрогелевых мягких контактных линз (МКЛ).

Подобраны торические силикон-гидрогелевые МКЛ ОD sph -5,25 D cyl -0,75 D ax 170; OS sph -5,5 D cyl -0,75 D ax 180; Visus в торических МКЛ OD=0,6; OS=0,6.

При увеличении сферического компонента в МКЛ появлялось двоение на близком расстоянии, поэтому линзы  с этой оптической силой были первым этапом в коррекции зрения данного пациента.

Через 1 месяц ношения торических МКЛ: характер зрения с 5 м бинокулярный неустойчивый, чередуется с одновременным. Контроль состояния аккомодации: Lag АСС +1,00 D (норма: +0,25 — +0,75 D). Конвергенция незначительно ослаблена OU, сохраняется экзофория. В МКЛ оптическую силу sph увеличили на 0,5 D: ОD sph -5,75 D cyl -0,75 D ax 170; OS sph -6,0 D cyl -0,75 D ax 180, с более сильной коррекцией появлялся дискомфорт на близком расстоянии.

Через 2 месяца ношения торических МКЛ: жалобы на головные боли при зрительной нагрузке возникают редко. Характер зрения с 5 м бинокулярный, кратковременно одновременный. Контроль состояния аккомодации: Lag АСС + 0,5 D (норма: +0,25 — +0,75 D). Конвергенция удовлетворительная OU, ортофория. В МКЛ силу sph увеличили до 6,5 D: ОD sph -6,5 D cyl -0,75 D ax 170; OS sph -6,5 D cyl -0,75 D ax 180. Жалоб на дискомфорт при работе на близком расстоянии нет.

Через 3 месяца ношения торических МКЛ: жалобы на головные боли после зрительных нагрузок отсутствуют. Visus ОD в торических МКЛ sph -6,5 D cyl -0,75 D ax 170=1,0; Visus OS в торических МКЛ sph -6,5 D cyl -0,75 D ax 180=1,0. Характер зрения: с 5 м бинокулярный устойчивый. Контроль состояния аккомодации: Lag АСС +0,25 D (норма: +0,25 — +0,75 D). Конвергенция OU удовлет­ворительная. Подобраны очки по переносимости: OD sph -6,25 D cyl -0,75 D ax 170; OS sph -6,50 D cyl -0,75 D ax 180. Рекомендовано: уточнить переносимую очковую коррекцию через 4 месяца.

Со слов мамы, за последние 3 месяца у мальчика улучшилась успеваемость в школе.

Назначение однодневных МКЛ детям и подросткам с нарушениями аккомодационного ответа позволяет поэтапно менять рефракцию, таким образом получить плавный переход к полной коррекции аметропии с постепенным восстановлением физиологического состояния аккомодации, конвергенции, улучшение качества центрального и бинокулярного зрения. Восстановление зрительных функций улучшает соматическое состояние детей, повышает их работоспособность, успеваемость в школе.

Клиническое наблюдение 2

Пациент В., 21 год, студент.

ОU: миопия приобретенная осевая непрогрессирующая слабая, на OS с астигматизмом обратным слабой степени.

Жалобы на зрительный дискомфорт и головную боль в очках и МКЛ через 3–4 ч ношения, при активной зрительной нагрузке жалобы появляются раньше.

Из анамнеза: впервые диагноз миопии поставлен в 11 лет, очки выписаны на первом приеме с рекомендацией пользоваться постоянно. Со слов пациента, первый зрительный дискомфорт стал замечать уже в первых очках, самостоятельно принял решение: постоянно очковую коррекцию не использовать. В 18 лет была попытка использовать МКЛ. При постоянном ношении МКЛ возникали зрительный дискомфорт и выраженные головные боли.

Из-за жалоб на данный момент очки носит периодически, МКЛ — только при занятиях спортом. Со слов пациента, хочет иметь постоянное высокое качество зрения, планирует обучение на курсах по вождению.

На момент осмотра: ведущий глаз (моторная доминанта) OS.

Субъективная коррекция: Visus ОD: sph -2,5 D cyl -0,25 D ax 170=1,2; Visus OS: sph -1,5 D cy l -0,50 D ax 80=1,2.

Носит очки и МКЛ: OD: sph -2,25 D; OS: sph -1,5 D; Visus в очках и МКЛ OD=0,95; OS=0,85.

Характер зрения: бинокулярный, ортофория; Lag АСС +1,0 D (норма: + 0,25 — +0,75 D).

Рефракция в условиях циклоплегии (Sol. Cyclopentolati 1,0%): ОD: sph -2,25 D cyl -0,25 D ax 164; OS: sph -1,5 D cyl -0,75 D ax 82.

Тактика ведения пациента: предложены на OD однодневные силикон-гидрогелевые МКЛ: sph -2,5 D, на OS однодневные силикон-гидрогелевые торические МКЛ: sph -1,5 D cyl -0,75 D ax 80; Visus OD в МКЛ=1,2; Visus OS в МКЛ=1,2; жалоб нет.

Так как зрительный дискомфорт обычно появлялся через 3–4 ч, пациенту предложили первые 2 дня носить МКЛ дома, чтобы была возможность снять линзы при возникновении дискомфорта. Осмотр назначили через 3 дня.

На осмотре через 3 дня: жалоб нет. Со слов пациента, в 1-й день носил МКЛ 6 ч, во 2-й день — 12 ч. Visus OD в МКЛ=1,2; Visus OS в МКЛ=1,2. Характер зрения: бинокулярный, ортофория; Lag АСС +1,0 D (норма: +0,25 — +0,75 D).

Осмотр через 1 месяц ношения МКЛ: жалоб на зрительный дискомфорт в МКЛ нет. Носит МКЛ полный день. Характер зрения: бинокулярный, ортофория; Lag АСС +0,25 D (норма: + 0,25 — +0,75 D). Подобраны очки: ОD: sph -2,5 D; OS: sph -1,5 D cyl -0,75 D ax 80. Зрительного дискомфорта в очках нет. Пациент отметил, что в течение последнего месяца увеличились скорость чтения, продуктивность самостоятельной подготовки и на занятиях в институте.

Причина зрительного дискомфорта и появления головной боли у данного пациента связана с ошибками в выборе оптической коррекции зрения. Во-первых, не было учтено при подборе и очков, и МКЛ, что ведущий (доминирующий) левый глаз имеет более низкую остроту зрения; во-вторых, левый глаз имеет астигматизм слабой степени, обратного типа. Обратный астигматизм при отсутствии коррекции вызывает более выраженное снижение зрения и зрительный дискомфорт, чем прямой, что подтверждает пример нашего пациента. При бинокулярном зрении ведущий глаз является функционально преобладающим, поэтому так важно учитывать доминирование глаза при коррекции и очками, и контактными линзами [10, 11].

Приведенные здесь примеры демонстрируют важность коррекции астигматизма слабой степени для профилактики развития астенопии и повышения зрительных функций.

Заключение

Эффективным методом коррекции аметропий, в частности астигматизма, являются контактные линзы. Назначение торических МКЛ, особенно при позднем выявлении астигматизма, часто является первым выбором в коррекции астигматизма, так как, в отличие от очковой коррекции, контактные линзы не создают эффект анизейконии и анизоаккомодации, являющихся причиной неудовлетворительной переносимости очков.

При снижении зрительных функций и нарушении аккомодации рекомендуемой тактикой коррекции зрения является поэтапное введение полной коррекции, в осуществлении которой полезную роль играют однодневные МКЛ. Ежедневный режим замены таких линз, помимо известных преимуществ для здоровья глаз и удобства в уходе, дает возможность постепенно увеличивать оптическую силу линз до достижения максимальной остроты зрения и нормализации зрительных функций.

Правильный выбор оптической коррекции зрения особенно важен для детей и подростков, учащейся молодежи, когда идет становление зрительных функций при интенсивной нагрузке на зрительный анализатор.

Сведения об авторах:

Лобанова Ирина Владимировна — к.м.н., доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета; ORCID iD 0000-0002-6011-4961.

Рыбакова Елена Геннадьевна — д.м.н., профессор кафедры офтальмологии лечебного факультета; ORCID iD 0000-0002-2858-5402.

Романова Татьяна Борисовна — к.м.н., доцент кафедры офтальмологии лечебного факультета; ORCID iD 0000-0002-3865-2691.

ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117437, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Контактная информация: Лобанова Ирина Владимировна, e-mail: Livoareni@yandex.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 05.09.2021.

About the authors:

Irina V. Lobanova — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Ophthalmology of the Pediatric Faculty; ORCID iD 0000-0002-6011-4961.

Elena G. Rybakova — Dr. Sc. (Med.), professor of the Department of Ophthalmology of the Medical Faculty; ORCID iD 0000-0002-2858-5402.

Tatyana B. Romanova — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Ophthalmology of the Medical Faculty; ORCID iD 0000-0002-3865-2691.

Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation.

Contact information: Irina V. Lobanova, e-mail: Livoareni@yandex.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 05.09.2021.