Катаракта: современный взгляд на консервативные подходы к лечению | Петров С.Ю., Козлова И.В., Полева Р.П.

Актуальность

Согласно данным метаанализа 2017 г., объединившего в сумме 288 эпидемиологических исследований, катаракта является второй ведущей причиной слабовидения (от 18,2 до 109,6 млн человек) в мире, уступая лишь некорригированным аметропиям. Среди причин абсолютной слепоты катаракта занимает первое место (от 3,4 до 28,7 млн человек) [1]. Как следует из Глобального плана действий ВОЗ по предотвращению слепоты на 2014–2019 гг. [2], уровень предотвратимой слепоты и слабовидения снижается медленнее, чем возрастает население планеты. При этом отмечается, что 80% случаев нарушений зрения (из которых 33% занимает катаракта) предотвратимы. Этот план, принятый на 66-й сессии ВОЗ, продолжает предыдущий план действий и ставит целью для организации здравоохранения снижение предотвратимого ухудшения зрения.

Развитие катаракты ассоциируется с повышением риска смертности у пожилых людей, развитием депрессии и снижением трудоспособности и качества жизни [3, 4]. За счет широкого использования факоэмульсификации частота распространения катаракты сместилась в развивающиеся страны [5].

Доля катаракты среди причин слепоты варьирует в различных странах — от 12,7% в Северной Америке до 42,0% в Юго-Восточной Азии; в Африке южнее Сахары доля катаракты достигает максимума среди лиц старше 50 лет [6, 7]. На текущий момент в Европе 37% населения старше 45 лет имеют катаракту [8]. В России диагноз катаракты выставлен 5 млн человек, однако ежегодно в стране проводится 500 тыс. операций по экстракции катаракты. Таким образом, катаракта, особенно в России, является острой медико-социальной проблемой.

Факторы риска

Хотя до половины врожденных катаракт обусловлены генетическими факторами, их влияние на развитие первичной катаракты во взрослом возрасте до сих пор мало изучено [9]. Подавляющее большинство исследований определяет женский пол как фактор риска развития катаракты [10–13]. Гендерный разрыв сохраняется даже с учетом поправки на более долгий средний возраст у женщин и их большее внимание к своему здоровью [11, 12]. Как правило, катаракта встречается выше в социумах с низким уровнем образования и финансового достатка [12, 13];
более того, представители этих социоэкономических групп редко обращаются за медицинской помощью, даже когда она сравнительно хорошо доступна [12].

К концу XX в. было опубликовано большинство работ, посвященных наиболее распространенным факторам риска развития катаракты, включая крупные эпидемиологические исследования POLA (Франция, 2584 человека) [14], The Beaver Dam Study (США, 4926 человек) [15], Blue Mountains Eye Study (США, 3654 человека) [16, 17]. К наиболее распространенным индивидуальным факторам риска развития катаракты, помимо женского пола, относят возраст старше 65 лет, бронхиальную астму, хронический бронхит, гипопаратиреоз, атопический дерматит, курение [14, 18]. У пациентов с сахарным диабетом риск развития катаракты больше в 2–5 раз [15]; часто катаракта является одним из первых системных осложнений сахарного диабета. Риск развития катаракты увеличивается при уровне глюкозы крови более 6,0 ммоль/л, при этом повышение уровня гликемии на 1 ммоль/л ассоциируется с развитием субкапсулярной катаракты в ближайшие 5 лет [16]. Возможно, ассоциация развития катаракты с курением и сахарным диабетом обеспечивает большую смертность у пациентов с катарактой [17].

К более специфичным факторам риска развития катаракты можно отнести ионизирующее излучение, ряд лекарственных препаратов (кортикостероиды, фенотиазины, миотики, бусульфан; возможно, амиодарон и статины) [19, 20], особенности питания и окружающей среды.

Помимо внешних и системных факторов риска ряд офтальмологических состояний также приводит к прогрессированию катаракты: увеит, миопия высокой степени, ряд наследственных заболеваний сетчатки (пигментный ретинит, амавроз Лебера и т. д.) [18]. Описано развитие интраоперационного флоппи-ирис синдрома, осложняющего операцию экстракции катаракты, ассоциированного с приемом системных альфа-блокаторов [21].

Катаракта как нозологическая единица

С учетом характера статьи не описываются врожденные и травматические катаракты, составляющие небольшой процент в эпидемиологической обстановке: 90% пациентов имеют возрастную (первичную) катаракту. Если удается определить причинно-следственную связь между развитием катаракты и определенным воздействием или состоянием (например, с описанными в предыдущем разделе), катаракта называется вторичной. Катаракты классифицируют по локализации помутнения: ядерные, корковые и задние субкапсулярные. Для определения степени тяжести заболевания также применяют классификацию степени помутнения, описывающую также степень гидратации хрусталика: начальная, незрелая, зрелая и перезрелая (морганиева) катаракта. В хирургии катаракты также применяют классификацию от одного до четырех плюсов, отображающих плотность катаракты.

Для катаракт характерно медленное и безболезненное ухудшение зрения. Помимо типичной жалобы на туман перед глазами пациенты могут предъявлять менее специфичные жалобы на мушки перед глазами, двоение, ухудшение зрения ночью. Специфичной жалобой для ядерной катаракты является сдвиг рефракции в сторону гиперметропии, особенно заметный у пожилых пациентов с пресбиопией; у пациентов с задней субкапсулярной катарактой, как правило, особенно страдает зрение вблизи. Подавляющее большинство пациентов на приеме офтальмолога имеют незрелую или зрелую катаракту: начальная катаракта незначительно снижает зрение, а переход зрелой катаракты в морганиеву происходит на протяжении десятилетий и может сопровождаться развитием осложнений.

Патогенез катаракты, несмотря на многолетнее изучение, остается малоизученным. В норме прозрачность хрусталика обеспечивается путем снабжения его питательными веществами и строгой ориентацией и структурой его волокон [22]. На сегодняшний день ведущей является теория оксидативного стресса, описывающая дисбаланс между окисляющими реакциями и антиоксидативной защитой. Патологический процесс реализуется на молекулярном уровне: ингибируется работа Na⁺/K⁺ насоса и гидролиза АТФ, повышение уровня H₂O₂, что приводит к гибели эпителиальных клеток [23, 24]. Ключевым звеном развития помутнения является образование высокомолекулярных белковых комплексов, ковалентно связанных дисульфидными связями [25, 26].

Лечение: текущие проблемы и варианты

Единственным эффективным методом лечения катаракты является ее хирургическая экстракция с имплантацией интраокулярной линзы. На сегодняшний день факоэмульсификация (разрушение катаракты с помощью факоэмульсификатора Кельмана — Кавитрона) с последующей имплантацией интраокулярной линзы из акрила или силикона является одной из самых распространенных операций не только в России, но и в мире. Факоэмульсификация является дорогим, но экономически эффективным вмешательством: в США операция у 1,5 млн человек в год обходится в 3,4 млрд долларов, однако в течение последующих 13 лет доход достигает 4567% за счет улучшения качества жизни и восстановления трудоспособности [18].

В Шанхае количество экстракций катаракты с 2006 к 2009 г. увеличилось с 1741 до 2411 операций на 1 млн человек [27], с 2006 к 2010 г. в Иране — с 4723 до 6328 операций на 1 млн человек [28]. Однако на текущий момент снижение заболеваемости наблюдается лишь в ряде стран Латинской Америки, где частота экстракций катаракты возросла более чем вдвое за период с 2005 по 2012 г. [29]. Рост числа операций по удалению катаракты доступен лишь с помощью крупных государственных программ, таких как «бесплатная факохирургия для миллиона бедных» вкупе с обновлением политики медицинского страхования в Китае [30, 31] или программа в Индии, проведенная при поддержке Всемирного банка [32]. Недоступность медицинской помощи является актуальной проблемой: по данным обзорной работы 2012 г., к тому времени в мире практиковало 204 909 врачей-офтальмологов, при этом рост количества специалистов в развитых странах происходит вдвое медленнее, чем увеличение числа людей старше 60 лет. В развивающихся же странах наблюдается еще более выраженный дефицит специалистов [33]. В бывших социалистических странах и странах Латинской Америки до 85% офтальмологов не владеют катарактальной хирургией [29]. С учетом этого была определена одна из целей инициативы VISION 2020, выдвинутой ВОЗ, — не менее 4 офтальмологов на 1 млн человек.

Вместе с тем даже удовлетворительное обеспечение специалистами не гарантирует качественную медицинскую помощь [34]. Более качественная медицинская помощь ассоциируется с расположением в городской местности, стажем врача от 2 лет и работой в негосударственных организациях [28]. Частичным решением проблемы является распространение микроинвазивной экстракции катаракты, не требующей дорогостоящего оборудования и вызывающей меньше осложнений у начинающих хирургов, чем факоэмульсификация [35].

Вместе с тем не всегда недостаточная доступность медицинской помощи является главной причиной потери зрения от катаракты. В социумах с низким образованием пациенты отказываются даже от бесплатной хирургии, ссылаясь на слухи о возможной слепоте после операции [10, 36]. Также, несмотря на значимое снижение качества жизни из-за катаракты, 9 из 10 пациентов не готовы к оперативному лечению психологически либо по медицинским показаниям [37].

Консервативное лечение катаракты разработано и изучено на текущий момент недостаточно. Имеющиеся данные посвящены препаратам, потенциально замедляющим прогрессирование катаракты. Ряд клинических исследований посвящен препарату Офтан^® Катахром (Santen Pharmaceutical, Япония; производится в Тампере, Финляндия). Действующими веществами являются никотинамид (витамин РР), антиоксидант цитохром С и аденозин, играющий ключевую роль в энергетическом обмене. Аденозин является предшественником АТФ, обеспечивающим все метаболические процессы. Никотинамид (амид никотиновой кислоты; витамин РР) стимулирует синтез никотинамид-динуклеотида, который, в свою очередь, является кофактором дегидрогеназ. Цитохром С является гем-содержащим белком класса цитохромов, обладающим антиоксидантной функцией.

По данным плацебо-контролируемого двойного слепого параллельного исследования, опубликованного в 1987 г., комбинация этих действующих веществ статистически значимо ингибирует развитие помутнений хрусталика в течение сроков от 6 мес. [40]. Первым исследованием глазных капель Офтан^® Катахром в отечественной литературе является работа Г.С. Полунина, опубликованная в 2001 г. Для исследования были отобраны 158 пациентов, получавших Офтан^® Катахром или азапентацен. В группе пациентов, получавших Офтан^® Катахром, отмечалась стабилизация или снижение оптической плотности кортикальных слоев хрусталика; у 62% пациентов из этой группы с кортикальными катарактами зафиксировано улучшение остроты зрения [41].

О.Г. Гусаревич и соавт. изучили нормализующее влияние Офтан^® Катахрома на предрасположенное развитие заболевания in vivo. У крыс линии OXYS, являющихся биологической моделью развития катаракты и макулярной дегенерации сетчатки, применение препарата обеспечивало достоверное отсутствие признаков прогрессирования катаракты и макулярной дегенерации [42].

В исследовании Е.В. Егоровой 288 пациентов были рандомизированы на 4 группы: больные, получавшие Офтан^® Катахром или азапентацен, были разделены на подгруппы, получавшие или не получавшие ультразвуковую терапию. Через 24 мес. наблюдения в слезной жидкости были отмечены признаки улучшения обменных процессов (отсутствие патологических взаимодействий белковых и неорганических компонентов) у 28% пациентов, получавших Офтан^® Катахром, и у 48,9% пациентов, получавших Офтан^®Катахром с ультразвуковой терапией (р<0,05). К концу срока наблюдения продолжительностью 2 года у более чем половины пациентов, инстиллировавших Офтан^® Катахром, сохранялась изначальная острота зрения и не наблюдалось новых помутнений в хрусталике. В других подгруппах наблюдались менее выраженные изменения [43]. Позже Е.В. Егорова и соавт. опубликовали другое исследование, также посвященное эффективности глазных капель Офтан^® Катахром в сочетании с ультразвуковой терапией [44].

В работе Т.Н. Лумповой Офтан^® Катахром применялся у пациентов с катарактой, протекающей совместно с компенсированной первичной открытоугольной глаукомой I–II стадии. 67 пациентов (120 глаз) после регулярных инстилляций препарата отмечали субъективное улучшение зрения; в отдаленном периоде у большинства больных (54% глаз) наблюдалась стабилизация процесса, а в 13% случаев острота зрения повысилась. Автор предполагает, что препарат Офтан^® Катахром может способствовать частичному рассасыванию имеющихся помутнений [45].

Заключение

Несмотря на выдающиеся успехи факохирургии и большую работу ВОЗ и правительств разных государств по предотвращению слепоты, катаракта остается значимой медико-социальной проблемой и распространенным инвалидизирующим заболеванием. Консервативное лечение катаракты, ставящее целью, в первую очередь, предотвращение ее развития, на сегодняшний день является многообещающим направлением в офтальмологии. Глазные капли Офтан^® Катахром являются единственным комбинированным препаратом, созданным исключительно для стабилизации катарактогенеза. Этот препарат является уникальной в своем роде комбинацией действующих веществ с антиоксидантным и метаболическим действием, уже содержащим необходимые вещества в нужной концентрации и не требующим разведения. Преимуществом препарата является хорошая переносимость (отсутствие серьезных местных побочных эффектов, таких, как кератит), совместимость с другими каплями и минимально необходимая (0,004%) концентрация бензалкония хлорида для консервации в открытом флаконе. Препарат может храниться до 1 мес. в открытом флаконе и до 3 лет в закрытом. Также удобным является то, что у препарата Офтан^® Катахром нет ограничений курса приема по длительности, что позволяет делать назначения, руководствуясь объективными данными обследования и потребностями конкретного пациента, без ограничений, налагаемых инструкцией.

Сведения об авторах:

Петров Сергей Юрьевич — д.м.н., главный научный сотрудник отдела глаукомы, ORCID iD 0000-0001-6922-0464;

Козлова Ирина Владимировна — к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела глаукомы, ORCID iD 0000-0003-3885-9649;

Полева Регина Петровна — к.м.н., старший научный сотрудник отдела глаукомы, ORCID iD 0000-0003-3421-1298.

ФГБНУ «НИИГБ». 119021, Россия, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11а.

Контактная информация: Петров Сергей Юрьевич, e-mail: glaucomatosis@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.09.2019.

About the authors:

Sergey Yu. Petrov — MD, PhD, Chief Researcher of the Department on Glaucoma, ORCID iD 0000-0001-6922-0464;

Irina V. Kozlova — MD, PhD, Leading Researcher of the Department on Glaucoma, ORCID iD 0000-0003-3885-9649;

Regina P. Poleva — MD, PhD, Senior Researcher of the Department on Glaucoma, ORCID iD iD 0000-0003-3421-1298.

Scientific Research Institute of Eye Diseases. 11a, Rossolimo str., Moscow, 119021, Russian Federation.

Contact information: Sergey Yu. Petrov, e-mail: glaucomatosis@gmail.com. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.09.2019.