Использование имплантата из перикардиальной мембраны в хирургическом лечении глаукомы | Захарова И.А., Авдеев Р.В., Махмутов В.Ю., Варакина И.С., Максименков А.Т.

В статье представлены результаты исследования по использованию имплантата из перикардиальной мембраны в хирургическом лечении глаукомы

    Лечение больных с глаукомой остается одной из важных и сложных проблем современной офтальмологии. Увеличение продолжительности жизни приводит к увеличению количества больных, а изменение социально-экономической обстановки, снижение доступности медицинской помощи способствуют повышению числа пациентов, у которых глаукома впервые выявляется в далеко зашедшей и терминальной стадиях.
    Несмотря на внедрение высокотехнологичной помощи и совершенствование микрохирургической техники, увеличение числа местных гипотензивных средств, удельный вес инвалидности и слепоты от глаукомы растет и в России в 2015 г. в среднем составил 28% [1].
    Большинство современных методов лечения направлено на нормализацию ВГД как один из основных факторов, способствующих развитию глаукомной оптической нейропатии и снижению зрительных функций. Значительное место среди методов лечения глаукомы занимают патогенетически ориентированные микрохирургические вмешательства, но и они не гарантируют стойкой нормализации офтальмотонуса из-за чрезмерного развития репаративных процессов [2, 3]. Для профилактики рубцевания в зоне оперативного вмешательства у больных глаукомой используются цитостатики и антиметаболиты, блокирующие синтез ДНК и ингибирующие пролиферацию фибробластов [4–6]. Значительное распространение получили вкладыши и дренажи из коллагена и других полимерных материалов [7–11], металлических конструкций [12–15], биодеградируемых дренажей [16–22], но увеличение количества слепых и слабовидящих свидетельствует о том, что проблема остается нерешенной и нуждается в дальнейшей разработке.
    Для профилактики облитерации вновь создаваемых путей оттока мы решили использовать перикардиальную мембрану из ткани Core-Tex. Имеются единичные сообщения об использовании ее при имплантации дренажного устройства в качестве подложки [23]. Целью данного клинического исследования явилась оценка эффективности хирургического лечения больных с первичной глаукомой с использованием имплантата из перикардиальной мембраны при синустрабекулэктомии в модификации С.Н. Федорова и др. (1982) – глубокой склерэктомии (ГСЭ).

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 60 больных, которые поступали в стационар на хирургическое лечение с некомпенсированным ВГД. Пациенты были разделены на 2 группы: основную и контрольную. В основной группе 30 больным (30 глаз) была сделана ГСЭ с использованием имплантата 0,1×2,0×25 мм из перикардиальной мембраны в виде полоски, которая помещалась под склеральный лоскут, фиксировалась одним узловым швом к краю склерального ложа и выводилась в субтеноново пространство в направлении к заднему полюсу глаза.
    Контрольную группу составили 30 больных, у которых на 30 глазах была сделана ГСЭ без использования имплантата. 
    В основной группе из 30 оперированных глаз 8 были с развитой стадией, 18 – с далеко зашедшей, 4 – с терминальной стадией глаукомы. В контрольной группе 10 глаз – с развитой стадией, 16 – с далеко зашедшей и 4 – с терминальной стадией заболевания.
    В терминальной стадии операции проводились для снятия болевого синдрома и сохранения глаза как органа.
    По возрасту, сопутствующей соматической патологии группы были сопоставимы. У всех имелся системный атеросклероз, который в 61% случаев сочетался с ишемической болезнью сердца, в 89% – с гипертонической болезнью. Сопутствующие диагнозы устанавливались терапевтом на основании показателей АД, ЭКГ, УЗИ сердца и биохимических показателей крови.
    Всем больным выполнялись стандартные офтальмологические исследования. Клиническая оценка эффективности лечения проводилась на основании состояния фильтрационной подушки (ФП), показателей остроты зрения (ОЗ), поля зрения (ПЗ), ВГД и тонографических показателей. Поле зрения определяли методом динамической периметрии на ПРП (сумма по 8 меридианам), тонографию выполняли по методике А.П. Нестерова. 
    Показатели оценивались при поступлении в стационар (до операции), через 1, 3, 6, 12 мес. после операции, за исключением тонографии, контроль которой проводился с 3-го мес. после операции. В глазах с терминальной стадией оценивали только ВГД и гидродинамические показатели.
    В послеоперационном периоде все больные получали стандартную противовоспалительную терапию. 
    Данные обработаны статистически с использованием стандартных компьютерных программ Excel 2003 и программ Statistica 6/0 for Windows.

    Результаты и их обсуждение

    Послеоперационный период в обеих группах протекал одинаково. Отмечено по 2 случая гифемы, которые прошли самостоятельно.
    Гипотония в основной группе отмечена в 4-х случаях, в контрольной – в 2-х глазах, купирована инъекциями дексаметазона. Реакции на имплантат не наблюдалось.
    На 8–10-й день у пациентов в обеих группах имелась разлитая ФП, однако уже через 1 мес. после оперативного вмешательства в контрольной группе у 2-х пациентов сформировалась кистозная ФП, в 13 глазах – разлитая, в 15 – плоская аваскулярная.
    В основной группе кистозных ФП не отмечено, в 7 глазах имелась плоская аваскулярная подушка, в 23 – хорошо выраженная разлитая ФП, что свидетельствовало об активном оттоке ВГЖ. В 1 случае у пациента с терминальной стадией болящей глаукомы в возрасте 89 лет имело место обнажение имплантата через 1,5 мес. после операции, что потребовало повторного наложения швов на конъюнктивальный лоскут.
    При анализе зрительных функций в обеих группах при выписке из стационара (на 8–10-й день) достоверных изменений ОЗ не выявлено. Через 1 мес. ОЗ в контрольной группе повысилась с 0,43±0,14 до 0,52±0,14, а у пациентов с далеко зашедшей стадией показатели не изменились и составили 0,37±0,019.
    В раннем послеоперационном периоде в контрольной группе (до 3-х мес.) ОЗ имела тенденцию к повышению у 63,5% пациентов с развитой и у 15,3% пациентов с далеко зашедшей стадией. К 6 мес. функции сохранялись, а спустя 6 мес. наметилась тенденция к снижению ОЗ, но показатели оставались на дооперационном уровне, а через 1 год у пациентов с развитой стадией сохранялись на прежнем уровне. У пациентов с далеко зашедшей стадией имело место снижение зрения в 25% случаев за счет прогрессирования катаракты и в 13,5% – за счет прогрессирования глаукомного процесса, несмотря на компенсированное ВГД.
    При исследовании ПЗ через 1 мес. после операции отмечена тенденция к расширению границ в сравнении с дооперационным уровнем, но разница статистически недостоверна. Через 3 мес. наметилась тенденция к ухудшению в обеих стадиях, и через 12 мес. показатели были ниже исходного уровня, но разница статистически недостоверна.
    В основной группе больных с обеими стадиями глаукомы имелась тенденция к повышению ОЗ в течение всего срока наблюдения, но разница недостоверна.
    ПЗ при развитой и далеко зашедшей стадиях, так же как и в контрольной группе, расширилось в сравнении с дооперационным уровнем, но разница недостоверна. Полученный эффект сохранялся до 1 года.
     ВГД до операции было повышенным во всех группах, но в контрольной группе ВГД у пациентов с развитой стадией было ниже (27,6±0,9 мм рт. ст.), чем в основной (30,2±1,3 мм рт. ст.) (p
    При оценке гидродинамических показателей в различные сроки (табл. 1)

     выявлены достоверные различия в значениях коэффициента легкости оттока (С) и коэффициента Беккера (КБ). В контрольной группе через 3 мес. показатели возвращались к исходному уровню, а в основной оставались стабильными до 6 мес. и позже.
    Количество больных с компенсированным ВГД через 12 мес. после операции без гипотензивных средств и с их использованием в обеих группах представлено в таблице 2.

    Из таблицы видно, что при наблюдении через 1 год в послеоперационном периоде ВГД было компенсированным у всех больных, но при операции с использованием имплантата назначение гипотензивных капель потребовалось в 26,7%, а при стандартной методике – в 60% случаев.
    Полученные результаты можно объяснить тем, что перикардиальная мембрана представляет собой очень тонкую политетрафторэтиленовую пленку из биоструктурированного микропористого материала, прошедшего процесс расширения. Она содержит около 1,4 млрд микроскопических пор на 1 см2. Каждая пора в 20 тыс. раз меньше капли воды, но в 700 раз больше молекулы пара. В результате вода в жидком состоянии не проникает сквозь ткань. Синтетический политетрафторэтилен – инертный и биосовместимый материал, который обладает противомикробными свойствами, способен сохранять неизменным объем после имплантации, не обладает реабсорбцией. Имплантат не подвергается деградации, что особенно важно, т. к. грануляционная ткань начинает формироваться к 7–10 сут после операционной травмы [24].
    В дальнейшем, на протяжении последующих 1–30 сут происходят организация фибриллярных волокон и формирование незрелого рубца. Зрелый рубец формируется с 30 до 90 сут после травмирующего воздействия, при этом коллаген III типа замещается коллагеном I типа, уменьшается число капилляров. По мере нарастания прочностных свойств коллагена фибробласты дегенерируют, располагаются ближе к формирующимся пучкам волокон, и зона повреждения трансформируется в рубцовую ткань. Окончательная ориентация коллагеновых волокон, так же как и полное исчезновение сосудов из рубцовой ткани, наблюдается спустя 4 мес. и больше. Имплантат препятствует облитерации вновь созданных путей оттока, задерживает развитие рубцовой ткани. В эксперименте на кроликах показано [25], что даже через 6 мес. после операции имплантат окружен тонкой фиброзной капсулой, вокруг него имеется полость до 20 мкм, заполненная жидкостью и сообщающаяся с субтеноновым пространством, что способствует более выраженному гипотензивному эффекту.

    Заключение

    Имплантат из перикардиальной мембраны, помещенный под склеральный лоскут, не вызывает острой или хронически выраженной воспалительной реакции, препятствует сращению склерального лоскута со склеральным ложем, что позволяет повысить гипотензивный эффект операции за счет микрофильтрации под тенонову капсулу, независимо от стадии глаукомы, и может быть использован при операциях различного типа.

Поделитесь статьей в социальных сетях