Блефариты и конъюнктивиты: что нужно знать о наиболее распространенных заболеваниях переднего отрезка глаза | Чернякова Т.В., Куроедов А.В., Волобуева Т.М.

Введение

Воспалительные заболевания глаз — одна из наиболее частых причин обращения пациентов к офтальмологу. По данным статистики, около 1% первичных обращений к врачам разных специальностей приходится на долю конъюнктивитов [1]. В условиях поликлинического приема офтальмолога более 40% обращений связаны с воспалительными процессами глаз, при этом конъюнктивиты составляют самую значительную часть (более 60%)¹ [2, 3]. Блефариты диа­гностируются у 5% пациентов, обратившихся за первичной медицинской помощью к врачам общей практики, и у 40% — при оказании первичной офтальмологической помощи [1, 4, 5]. Это обусловлено распространенными контактно-бытовым и воздушно-капельным путями передачи инфекции. Кроме инфекционных факторов, значительную роль в развитии конъюнктивитов играют аллергические реакции на различные вещества, включая пыльцу растений, бытовую пыль, химические средства и продукты питания. Воспалительными заболеваниями переднего отрезка глаза страдают люди всех возрастов и национальностей [2, 6].

Разнообразие конъюнктивитов и блефаритов обусловлено различными этиопатогенетическими факторами. Симптоматика процессов сопровождается покраснением и отеком век, чувством инородного тела в глазу, жжением и зудом. Установлено, что женщины чаще страдают блефаритом стафилококковой природы [6]. Хроническое воспаление является результатом сложного процесса дисфункции желез и наиболее часто наблюдается у лиц пожилого возраста [2, 6, 7]. Сосуществование бактериальной или вирусной инфекции, аллергических и дерматологических проблем затрудняет лечение и требует комплексного подхода, учитывающего каждый аспект заболевания. Понимание первопричины исходного фактора необходимо для разработки эффективных стратегий лечения, которые облегчают симптомы и предотвращают рецидивы у пациентов с блефаритами и блефароконъюнктивитами.

Нами были проанализированы различные публикации, имеющие отношение к блефаритам и конъюнктивитам. Обзор научных статей включал исследования, проведенные в последние 5 лет, для обеспечения актуальности собранной информации. Были рассмотрены работы, описывающие различные виды блефарита и конъюнктивита, их взаимосвязь с системными заболеваниями и факторами окружающей среды. Работа опирается на современные научные знания, клинические рекомендации и практический опыт в офтальмологии, что делает результаты актуальными и значимыми для дальнейшего изучения и использования в клинической практике.

Неуклонный рост числа пациентов, страдающих конъюнктивитами и блефаритами, — тенденция, сохраняющаяся в последние десятилетия. Он обусловлен экологическим неблагополучием, изменениями образа жизни и питания. Причинами возникновения конъюнктивитов и блефаритов являются различные микроорганизмы и нарушение работы желез век с нарушением эвакуации их содержимого. В диа­гностике заболеваний переднего отрезка глаза большое внимание уделяется данным объективного осмотра, преимущественно биомикроскопии. В качестве дополнительных методов используют микроскопию мазков с конъюнктивы и век, посев для выявления инфекционных возбудителей, оценки микрофлоры и чувствительности к антибактериальным препаратам, аллергологическое обследование выполняется при необходимости1 [2, 3].

Конъюнктивиты

Среди инфекционных конъюнктивитов наиболее часто встречаются вирусные и бактериальные формы. Вирусный конъюнктивит — более распространенный, на его долю проходится до 80% случаев острого течения воспалительного поражения конъюнктивы1 [1–4]. Инкубационный период составляет от 5 до 14 дней [1]. В коллективах конъюнктивит протекает в виде эпидемических вспышек в течение всего года с сезонными пиками в зимне-весенний период. Наиболее частым возбудителем является аденовирус (в 65–90% случаев)1 [1, 2].

Острый бактериальный конъюнктивит возникает на фоне острых заболеваний уха, кожи, носоглотки, придаточных пазух носа [4]. Заболевание развивается на фоне активации условно-патогенной флоры конъюнктивы и века при неблагоприятных условиях. Доказано, что в конъюнктивальной полости здорового человека присутствуют бактерии, которые в нормальных условиях не вызывают воспалительного процесса. Они представлены: Staphylococcus epidermidis (48%), Staphylococcus aureus (7%), Enterococcus faecalis (5,2%), Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae. Воспалительная реакция развивается в условиях ослабления иммунной системы, запускающей увеличение численности микробов-сапрофитов [8, 9]. Это подтверждают данные статистики. В абсолютном большинстве случаев (более 73%) при бактериальном конъюнктивите выявляются грамположительные бактерии (S. epidermidis, S. aureus, S. pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus haemolyticus), в 9,5% случаев — грамотрицательная флора (Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzaе, Escherichia coli, Moraxella, Neisseria gonorrhoeae, Proteus vulgaris) [2, 4]. Наиболее распространенным возбудителем бактериального конъюнктивита у детей является H. influenzae, чуть реже — S. pneumoniae и Moraxella catarrhalis [10]. Ношение контактных линз часто приводит к конъюнктивитам, вызванных грамотрицательной флорой. В посевах определяется P. aeruginosa, что требуется учитывать при назначении лечения [2]. У пациентов, длительно находящихся в стационаре, причиной развития конъюнктивита также может стать P. aeruginosa [4, 11]. Новорожденные во время прохождения через родовые пути имеют риск первичного инфицирования N. gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis от больной матери [12, 13]. Конъюнктивиты такой же этиологии наблюдаются у молодых сексуально активных людей, чаще в возрасте 20–24 лет [2, 11].

Биомикроскопическими признаками являются отек и гиперемия век и конъюнктивы, конъюнктивальная или смешанная инъекция, фолликулярная или сосочковая реакция слизистой оболочки [2, 4]. При остром конъюнктивите воспалительная реакция развивается быстро, протекает наиболее часто с поражением обоих глаз. В зависимости от этиологического фактора воспалительная реакция будет развиваться с различной скоростью. Отделяемое из конъюнктивальной полости зависит от этиологии процесса, становится обильным по мере развития воспаления [2, 4].

Блефариты

Одним из наиболее изученных факторов, способствующих развитию блефаритов, является активация бактериальной флоры. J.E. Romanowski et al. [14] установили, что у пациентов с блефаритом на веках значительно выше уровень коагулазонегативных стафилококков (S. epidermidis, S. haemolyticus) и S. aureus в сравнении с группой контроля. Эти бактерии усугубляют воспалительный процесс, нарушают нормальную работу мейбомиевых желез. Симптоматика блефаритов может быть достаточно разнообразной, включая покраснение и отек век, зуд, жжение, чувство инородного тела в глазу, шелушение кожи век, образование корочек у основания ресниц. Блефарит обычно классифицируют как передний и задний в зависимости от его анатомического расположения. Диагноз устанавливается на основании биомикроскопического исследования [15]. Передний блефарит проявляется поражением кожи век, основания ресниц и волосяных фолликулов. Это заболевание обычно связано с хроническим течением себорейного дерматита и бактериальными инфекциями, чаще всего стафилококковой природы. Поражение мейбомиевых желез и их протоков приводит к развитию заднего блефарита [16, 17]. Как передний, так и задний блефарит могут быть связаны с клещами Demodex: Demodex folliculorum и Demodex brevis. Однако их точная роль остается неясной, поскольку у людей без симптомов клещи также встречаются с одинаковой частотой [18–20].

Особое значение приобретают системные заболевания, течение которых сопровождается развитием хронических рецидивирующих блефаритов. К таким заболеваниям относятся розацеа и себорейный дерматит. Лечение основного заболевания, а также меры, направленные на улучшение состояния глазной поверхности и век, позволяют избежать обострений блефарита [5, 21, 22].

Лечение хронического блефарита — достаточно трудоемкий процесс. Он требует ежедневных мероприятий для устранения симптомов и предотвращения рецидивов. Гигиена век, бережная очистка интрамаргинального края, применение теплых компрессов являются обязательными процедурами у пациентов с хроническими процессами [23]. При обострении блефарита первоочередное значение приобретает лечение комбинированными глазными каплями, обладающими противомикробным и противовоспалительным действием, поскольку применение комбинированных препаратов позволяет влиять на разные звенья патогенеза заболевания [22].

Хроническое течение блефарита является фактором риска хронического конъюнктивита, синдрома «сухого глаза», краевого и инфекционного кератита [8, 24, 25]. Такие патологические процессы могут усугубить ранний послеоперационный период [25, 26]. Установлено, что при инфекционном кератите, возникающем после рефракционной хирургии, источником инфекции становятся грамположительные бактерии, реже — грибковая и акантамебная инфекции [27]. Высокий уровень грамположительных бактерий наблюдается после факоэмульсификации катаракты и операции по удалению птеригиума. Предполагается, что это обусловлено оппортунистической инфекцией, вызванной комменсалами на поверхности глаза [28–30]. Наиболее грозным осложнением является эндофтальмит, вероятность возникновения которого сохраняется и в наши дни. В посевах при осложненном течении раннего послеоперационного периода после факоэмульсификации катаракты выявлены S. epidermidis (в 33% случаев), S. aureus (7%) и S. haemolyticus (7%), Str. haemolyticus и группы viridans (14%) [31]. С целью профилактики воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде рекомендовано использование антибиотиков широкого спектра действия. Большинство хирургов предпочитают начало терапии на этапе предоперационной подготовки [32]. К сожалению, актуальной остается проблема устойчивости бактерий к некоторым применяемым группам препаратов и отсутствие данных о предшествующем состоянии микробного спектра конъюнктивальной поверхности. Распределение бактериального состава микрофлоры конъюнктивы на предоперационном этапе показало превалирование грамположительной флоры (86,3%), представленной S. aureus(55,9%), коагулазонегативным стафилококком (21,73%), метицилинрезистентным S. aureus (3,1%), стрептококком (1,86%), над грамотрицательной флорой (13,7%), представленной Klebsiella (4,3%), Proteus (3,72%), P. aeruginosa (1,8%) [30]. Полученные данные позволяют сделать вывод о предполагаемой высокой эффективности антибактериальных препаратов широкого спектра действия в профилактике послеоперационных осложнений. Контроль микробиома глазной поверхности подтвердил высокую эффективность фиксированной комбинации (ФК) тобрамицина и дексаметазона (Тобразон) в послеоперационном периоде [29].

Лечение конъюнктивитов и блефаритов

Основная цель врача в лечении пациентов с конъюнктивитами и блефаритами — это купирование активного воспаления, достижение клинического выздоровления и сохранение зрительных функций. Лечение острого процесса требует незамедлительно начать терапию, не дожидаясь результатов бактериологического исследования [3]. Основная роль отводится местной антибактериальной терапии. Она назначается при инфекционных конъюнктивитах, переднем блефарите, для профилактики вторичной бактериальной инфекции1 [2–4]. Как правило, продолжительность терапии зависит от тяжести заболевания и динамики процесса, составляет не менее 1 нед. [31]. Основными группами применяемых средств в виде инстилляций являются фторхинолоны, нетилмицин, тобрамицин и хлорамфеникол. Разрешены к применению комбинированные препараты, сочетающие колистемитат натрия, ролитетрациклин и хлорамфеникол. Рекомендованный курс лечения для основных групп антибактериальных средств составляет до 10 дней. Лечение колбиоцином может продолжаться до 14 дней [2, 3, 33]. Кроме того, применение противомикробных препаратов возможно в форме мазей. Это могут быть тетрациклин, эритромицин, колбиоцин1 [2, 11, 34].

В лечении конъюнктивитов и блефаритов применяют антисептические средства: пиклоксидин по 1 капле от 2 до 6 р/сут, курс — 10 дней, или бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний по 1–2 капли 4–6 р/сут, курс — до 14 дней [1, 7, 13, 35]. Антисептики оказывают бактерицидное действие в отношении грамположительных кокков и не приводят к развитию резистентности1 [2–4].

При инфекционных конъюнктивитах вирусной этиологии рекомендовано применение аминобензойной кислоты по 1 капле 6–8 р/сут. Лечение продолжается до исчезновения клинических симптомов с пролонгированием после клинического выздоровления на 7 дней и постепенным снижением кратности применения до 3 р/сут1 [2, 3, 34]. В качестве иммуностимулирующей терапии при вирусных конъюнктивитах рекомендуется дезоксирибонуклеат натрия по 2 капли 2–3 р/сут, курс лечения — от 14 до 45 дней1 [3, 30, 36].

Этиотропным лечением у пациентов с неинфекционным аллергическим конъюнктивитом является олопатадин 0,1%, 0,2%, эпинастин, кромоглициевая кислота. Курс лечения может составлять до 8 нед.1 [2, 3, 34].

В лечении острых воспалительных процессов переднего отрезка глаза можно использовать сочетание дифенгидрамина и нафазолина в ФК. Их назначают 6–8 раз в день до исчезновения клинических симптомов1 [2, 3, 34].

При выраженной воспалительной реакции и аллергических конъюнктивитах рекомендуют использовать кортикостероидные препараты (дексаметазон 0,1%, гидрокортизон 0,5%, 1%, 2,5% глазная мазь, фторметолон 0,1%), курс лечения — до 3 нед.1 [3].

При выраженных воспалительных процессах в конъюнктиве и веках можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 0,1%, бромфенак 0,09%) курсом, не превышающим 2 нед.1 [3].

Клинические рекомендации предлагают рассматривать комбинации препаратов дексаметазона с тобрамицином или левофлоксацином и фторметолона с тобрамицином [3]. Действительно, в последнее время большое внимание уделяется возможности использования ФК лекарственных средств. Это позволяет обеспечить лучшую комплаентность пациентов, вызвать меньшее повреждение консервантами слезной поверхности, обеспечить необходимую рекомендованную дозировку лекарственных средств [29, 35]. Удобство применения ФК позволяет снизить затраты пациента на лечение и уменьшить продолжительность терапии [32].

Одними из известных комбинированных глазных капель является ФК тобрамицина и дексаметазона. Тобрамицин — антибиотик группы аминогликозидов (2-го поколения) широкого спектра действия, который активен в отношении грамположительных бактерий (S. aureus, S. epidermidis) и грамотрицательных бактерий (Citrobacter spp., Enterobacter spp., E. coli, Klebsiella spp., Morganella morganii, P. aeruginosa, Proteus mirabilis, P. vulgaris, Providencia spp., Serratia spp.). Дексаметазон — синтетический фторированный глюкокортикостероид, не обладающий минералокортикоидной активностью. При местном применении дексаметазон оказывает выраженный противовоспалительный, противоаллергический, противозудный, антиэкссудативный и антипролиферативный эффекты [31]. Дексаметазон активно подавляет воспалительные процессы, угнетая выброс эозинофилами медиаторов воспаления, снижает миграцию тучных клеток и уменьшает проницаемость капилляров.

Комбинация дексаметазона и тобрамицина эффективно подавляет прогрессирование инфекционных процессов. В клинической практике часто используется препарат Тобразон — ФК тобрамицина и дексаметазона на водной основе. Препарат во многих клинических ситуациях является обоснованным выбором для офтальмологов. Дексаметазон в составе препарата Тобразон представлен в форме фосфата, именно фосфаты снижают абсорбцию лекарства, что помогает избежать системных эффектов [37]. ФК лекарственных средств в составе препарата Тобразон хорошо переносится пациентами и отличается низким риском развития как системных, так и местных побочных эффектов [38]. Указанные преимущества позволяют использовать Тобразон в детской практике (у детей в возрасте от 2 лет)². При лечении блефарита и конъюнктивита рекомендуется закапывать по 1 капле в пораженный глаз каждые 4–6 ч. В случае тяжелых инфекций дозировку можно увеличить до 2 капель каждый час до достижения клинического эффекта. После улучшения состояния дозу следует постепенно снижать до полного прекращения применения препарата. В первые 24–48 ч доза может быть увеличена до 1–2 капель в конъюнктивальный мешок каждые 2 ч. По мере уменьшения воспалительных явлений частоту инстилляций препарата следует снижать.

При проведении реабилитационных мероприятий рекомендуется использование слезозаместительной бесконсервантной терапии после купирования бактериальной инфекции [4]. При хроническом течении блефаритов и блефароконъюнктивитов большое значение приобретают профилактические мероприятия, направленные на поддержание нормального функционирования век и слизистой оболочки глаза.

Выводы

1. Инфекция, передающаяся контактно-бытовым и воздушно-капельным путями, представляет постоянную угрозу для здоровья людей всех возрастных групп.

2. Острое течение конъюнктивитов и блефаритов требует незамедлительного начала лечения.

3. Выбор антибактериальной терапии должен соответствовать этиологии воспалительного процесса.

4. Хронические заболевания век и конъюнктивы нельзя оставлять без лечения, поскольку они могут стать причинами тяжелых осложнений послеоперационного периода.

5. Фиксированные комбинации препаратов, которые объединяют антибактериальные и противовоспалительные свойства, обеспечивают более эффективное лечение, сокращают продолжительность терапии и увеличивают приверженность пациентов лечению. Одним из таких препаратов является ФК дексаметазон + тобрамицин, капли глазные, 0,1% + 0,3%.  

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Чернякова Татьяна Васильевна — к.м.н., ассистент кафед­ры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова Института клинической медицины ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; врач-офтальмолог ФГБУ «52 КДЦ» Минобороны России; 125167, Россия, г. Москва, ул. Планетная, д. 3, корп. 3; ORCID iD 0000-0003-1361-6704

Куроедов Александр Владимирович — д.м.н., заведующий кафедрой офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова Института клинической медицины ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; начальник офтальмологического центра (с дневным стационаром) ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка»; 107014, Россия, г. Москва, ул. Б. Оленья, д. 8А; ORCID iD 0000-0001-9606-0566

Волобуева Татьяна Михайловна — к.м.н., доцент кафед­ры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова Института клинической медицины ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-9241-2365

Контактная информация: Чернякова Татьяна Васильевна, e-mail: tat.chernyakova-25@yandex.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 10.03.2025.

Поступила после рецензирования 02.04.2025.

Принята в печать 25.04.2025.

ABOUT THE AUTHORS:

Tatiana V. Chernyakova — C. Sc. (Med.), Teaching Assistant of the Academician A.P. Nesterov Department of Ophthalmology, Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; Ophthalmologist, Consultative and Diagnostic Center no. 52; 3, building 3, Planetnaya str., 

Moscow, 125167, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1361-6704

Alexander V. Kuroyedov — Dr. Sc. (Med.), Head of the Academician A.P. Nesterov Department of Ophthalmology, Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; Head of the Ophthalmological Center (with a Day Hospital), P.V. Mandryka Military Clinical Hospital; 8A, Bolshaya Olenya str., Moscow, 107014, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9606-0566

Tatiana M. Volobueva — C. Sc. (Med.), Assistant Professor of the Academician A.P. Nesterov Department of Ophthalmology, Institute of Clinical Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9241-2365

Contact information: Tatiana V. Chernyakova, e-mail: tat.chernyakova-25@yandex.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 10.03.2025.

Revised 02.04.2025.

Accepted 25.04.2025.

¹Клинические рекомендации. Конъюнктивит. 2024 г. (Электронный ресурс.) URL: https://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=LAW&n=486209#utm_campaign… (дата обращения: 06.02.2025).

²Общая характеристика лекарственного препарата тобразон, 0,1% + 0,3%, капли глазные. (Электронный ресурс.) URL: https://lk.regmed.ru/Register/EAEU_SmPC (дата обращения: 06.02.2025).