Рациональный подход к лечению наружного отита | Гуров А.В., Мужичкова А.В.

Введение

Рациональная терапия воспалительных заболеваний наружного уха является актуальной проблемой современной оториноларингологии. Несмотря на богатый арсенал разнообразных методов лечения больных с воспалительными процессами в наружном ухе, в последние годы наблюдается устойчивый рост количества пациентов, обращающихся с этой проблемой к врачу-оториноларингологу. Это связано не только с неблагоприятным воздействием окружающей среды, но и с широким и бесконтрольным применением антимикробных средств, вызывающих дисбиотические изменения макроорганизма, потенцируя при этом развитие антибиотикорезистентности микроорганизмов.

По данным разных авторов, воспалительные заболевания наружного уха составляют 17–30% в структуре общей патологии ЛОР-органов. Приблизительно у 10% населения регистрируется хотя бы один эпизод острого наружного отита, а 3–5% населения страдают хронической формой заболевания. Острым наружным отитом в среднем ежегодно заболевают 0,4% населения. В амбулаторно-поликлиническом звене удельный вес пациентов с различными формами отита достигает 38%, из них около 50% — пациенты с наружным отитом. При этом в последнее время сохраняется устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости наружным отитом среди всех возрастных групп [1, 2]. Данная патология требует адекватной диагностики и подбора рационального метода лечения.

Этиология и патогенез наружного отита

Известно, что формированию и течению воспалительного процесса в наружном ухе способствуют анатомические особенности строения наружного слухового прохода, высокие влажность и температура, а также наличие волосяных фолликулов, продукты метаболизма которых образуют питательную основу для активной жизнедеятельности многих условно-патогенных микроорганизмов [3]. По мнению многих исследователей, первое место среди причин развития наружного отита занимает формирование микротравм эпидермального покрова наружного слухового прохода. Чаще всего микротравмы возникают в результате самостоятельного выполнения туалета наружного слухового прохода [4–6]. Еще одной частой причиной формирования воспалительного процесса в наружном ухе является попадание в наружный слуховой проход воды. Учитывая тот факт, что в последнее время неуклонно растет количество пациентов, занимающихся водными видами спорта, посещающих бассейны и спа-зоны, эта проблема становится особенно актуальной.

По данным современной литературы, в 60–98% случаев воспаление в наружном слуховом проходе имеет бактериальную этиологию. Ранее в 70–90% случаев высевали Staphilococcus aureus (S. aureus), тогда как Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) регистрировали в 10–20% наблюдений. На сегодняшний день спектр микроорганизмов при наружном отите претерпел значительные изменения. Ведущее место в микробном пейзаже занимает P. aeruginosa — в среднем в 78% случаев, в то время как S. aureus высевается только в 9–27% случаев [7].

P. aeruginosa представляет собой подвижную, неферментирующую грамотрицательную бактерию, не требующую специальных условий для роста, она повсеместно встречается в различных водных средах, а также часто вызывает госпитальные инфекции [8–10]. P. aeruginosa рассматривается как условно-патогенный микроорганизм (8–20% госпитализированных пациентов колонизированы), так как чаще встречается у пациентов, перенесших инвазивные хирургические вмешательства, у пациентов с иммуносупрессией, связанной со злокачественными новообразованиями и их лечением, ВИЧ-инфекцией, или с другими сопутствующими заболеваниями, например сахарным диабетом [11–13]. Этот микроорганизм вызывает развитие трудноизлечимых инфекций, таких как вентилятор-ассоциированная пневмония, сепсис, инфекции кожи и мягких тканей (связанные с ожогами или пролежнями), инфекции костей и суставов, наружный отит и кератит [14, 15]; кроме того, довольно часто вызывает многоочаговые инфекции. Pseudomonas spp. также часто колонизирует дыхательные пути у пациентов, страдающих муковисцидозом, способствуя обострениям и прогрессирующему снижению функции легких.

P. aeruginosa обладает множеством детерминант вирулентности, включая продукцию пигментов (пиовердин, пиоцианин и пиомеланин), экзотоксинов (A, S, T и U), а также протеазы (приводящие к разрушению тканей), сидерофоры, лектины, жгутики и различные системы секреции (в первую очередь «инжектосома» III типа) [8, 16].

P. aeruginosa секретирует множество токсичных метаболитов, часто через белковые комплексы, называемые системами секреции. Система секреции типа I (T1SS) экспортирует щелочную протеазу AprA. Система секреции типа II (T2SS) отвечает за секрецию многочисленных факторов вирулентности, в частности экзотоксина А (ToxA), протеаз LasA и LasB и гемолитической фосфолипазы С (PlcH). Система секреции типа III (T3SS) представляет собой шприцеподобную структуру, которая доставляет токсичные эффекторы (ExoS, ExoT, ExoU и ExoY) в клетку-мишень. Кроме того, подгруппа клинических изолятов P. aeruginosa с дефицитом T3SS вызывает геморрагическую пневмонию, секретируя экзолизин ExlA через систему секреции типа V (T5SS). Аппарат системы секреции типа VI (T6SS) в основном участвует в секреции эффекторов для межбактериального уничтожения, хотя некоторые эффекторы T6SS нацелены на эукариотических хозяев [17].

Формирование биопленки, вероятно, является наиболее важным фактором выживания P. aeruginosa в неблагоприятных условиях окружающей среды (например, в отделениях интенсивной терапии и хирургических операционных). Формирование биопленок способствует развитию хронических инфекций и персистенции микроорганизма в естественных условиях [8]. Биопленка представляет собой сложную совокупность бактерий, заключенных в самогенерирующуюся матрицу внеклеточных полимерных веществ, и является одной из ключевых стратегий выживания видов при неожиданных изменениях условий жизни, таких как температура окружающей среды и доступность питательных веществ [18].

Было показано, что матрикс биопленки P. aeruginosa в основном включает полисахариды, внеклеточную ДНК, белки и липиды. Матрикс, который отвечает за более чем 90% биомассы биопленки, действует как каркас для адгезии к биотическим и абиотическим поверхностям и укрытие для заключенных в оболочку бактерий в неблагоприятных условиях окружающей среды (воздействие антибиотиков, иммунные реакции хозяина). Он также обеспечивает набор полезных веществ, включая необходимые питательные вещества, ферменты и цитозольные белки для сообщества биопленки. Матрикс также способствует коммуникации между клетками [19]. Хорошо известно, что клетки биопленки отличаются от планктонных аналогов и более устойчивы к антимикробной терапии, однако мало что известно о промежуточных событиях между адгезией и переходом в планктонную форму. Предполагается, что переход к планктонному росту является стадией развития биопленки (этап 6) (см. рисунок) [19].

Помимо этого, необходимо помнить о том, что P. aeruginosa прекрасно приспособлена к выживанию и формированию стойких биопленок в среде с высоким содержанием кислорода. Такие условия, в частности, имеются в бассейнах, спа-зонах, где вода часто обеззараживается путем озонирования, а также в открытых естественных водоемах.

В отличие от P. aeruginosa, стафилококки являются активно ферментирующими углеводы микроорганизмами — сахаролитическими бактериями. По способу дыхания стафилококки являются факультативно анаэробными микроорганизмами, но лучше развиваются в аэробных условиях. Среди различных видов стафилококков основную роль в развитии гнойно-воспалительных заболеваний играют коагулазо-позитивные стафилококки, в частности S. аureus — очень распространенный патоген, бессимптомно колонизирующий около 30% населения, а также способный вызывать инфекции, различные по степени тяжести: от легких инфекций кожи и мягких тканей до инвазивных инфекций, таких как сепсис и пневмония [20]. Когда S. aureus заражает хозяина, он продуцирует множество различных факторов вирулентности, которые способствуют манипулированию иммунными реакциями хозяина, обеспечивая при этом выживание бактерий. Эти факторы вирулентности включают секретируемые токсины (экзотоксины), которые составляют примерно 10% всего секретома [21]. Хотя известно более 40 экзотоксинов, продуцируемых этими бактериями, многие из них имеют сходные функции и большое структурное сходство. Изучение экзотоксинов показало, что каждый из них обладает уникальными свойствами. Экзотоксины делятся на 3 группы в зависимости от известных функций: цитотоксины, суперантигены и цитотоксические ферменты. Цитотоксины действуют на мембраны клеток-хозяев, что приводит к лизису клеток-мишеней и воспалению. Суперантигены опосредуют массивную продукцию цитокинов и запускают пролиферацию Т- и В-клеток. Секретируемые цитотоксические ферменты повреждают клетки млекопитающих. В совокупности эти экзотоксины модулируют иммунную систему хозяина и имеют решающее значение для инфекций, вызванных S. aureus [20].

В настоящее время доказано, что цитотоксины способны оказывать мембраноповреждающее действие как на эритроциты, лейкоциты, так и на клетки соединительной ткани. Помимо этого, данные токсины способны угнетать хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, что блокирует первый этап фагоцитарной реакции, а также обладают дермонекротическим и кардиотоксическим действием. Известно, что мембранотоксины отличаются друг от друга и антигенными свойствами, представляя собой белковые субстанции с выраженными иммуногенными свойствами. Установлено, что патогенные стафилококки способны вырабатывать и лейкоцидины. Эти токсины состоят из двух отдельных водорастворимых мономерных субъединиц, которые нацелены на иммунные клетки и поражают их, связываясь с мембранами лейкоцитов хозяина и образуя β-стволовые поры, охватывающие фосфолипидный бислой. Все штаммы S. aureus способны продуцировать по крайней мере 3 (HlgAB, HlgCB и LukAB/HG) из 6 известных лейкоцидинов, а большинство высоковирулентных клинических штаммов, инфицирующих человека, продуцируют 5 (HlgAB, HlgCB, LukAB/HG, лейкоцидин Пантона — Валентина и LukED) [22].

Особое значение в патогенезе стафилококковых инфекций имеют ферменты патогенности. Так, S. aureus способен вырабатывать не только плазмокоагулазу, но и ДНКазу, нейраминидазу, лецитоветиллазу, фибринолизин и др. Активность данных ферментов обусловливает усиление некротических реакций в очаге поражения и способствует генерализации инфекции с развитием вторичных септикопиемических очагов, а также стафилококкового сепсиса, что нередко встречается в клинической практике [23].

Гораздо реже, чем P. aeruginosa и S. aureus, при наружных отитах высевают Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniaе, Enterococcae, различных представителей семейства энтеробактерий и др. В случаях развития клинической картины наружного диффузного отита, особенно в тех случаях, когда пациенты выполняли различные манипуляции в слуховом проходе с использованием ватных палочек, определенную роль могут играть грибковые микроорганизмы [24, 25]. Важным клиническим признаком в этих случаях служит характерный зуд, встречающийся более чем в 95% случаев грибкового поражения. Напротив, бактериальная природа наружного отита характеризуется быстрым появлением и нарастанием реактивных изменений со стороны стенок наружного слухового прохода и развивающейся на этом фоне выраженной болевой симптоматики.

Необходимо отметить, что определенную роль в развитии наружного отита играет наличие у пациента сопутствующих заболеваний. В связи с этим очень часто наружный отит встречается у пациентов с сахарным диабетом, нарушенной толерантностью к глюкозе, а также сниженной иммунологической реактивностью [26].

Клиническая картина наружного отита

Боль и снижение слуха беспокоят пациентов с наружным отитом более чем в 70% и 30% случаев соответственно. Кроме того, могут возникать жалобы на дискомфортные ощущения, чаще выражающиеся в чувстве давления или распирания в ухе (более 20%) [2]. Отоскопия позволяет визуализировать гиперемию и выраженную инфильтрацию кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода. Слущенный эпидермис смешивается с патологическим экссудатом, в результате чего образуется гомогенное содержимое, обтурирующее слуховой проход. Надавливание на козелок либо смещение ушной раковины приводит к выраженной болезненности. Отсутствие адекватной терапии на данной стадии чревато развитием серьезных осложнений.

Необходимо помнить о том, что наружный бактериальный отит (НБО), вызванный P. aeruginosa, может привести к злокачественному течению и вызвать псевдомонадный остеомиелит височной кости. Впоследствии поражение захватывает среднее и внутреннее ухо, что может привести к развитию внутричерепных осложнений: менингита, отогенных абсцессов головного мозга и др.

При ограниченном НБО в воспалительный процесс вовлекается перепончато-хрящевая часть наружного слухового прохода. Здесь на стадии инфильтрации появляется локальная гиперемия и инфильтрация эпидермиса. В стадию абсцедирования возникает возможность для распространения инфильтрации на всю поверхность наружного слухового прохода, однако в эту фазу всегда доминирует болевой синдром. В просвете слухового прохода обозревается большое количество патологического отделяемого. Снижение слуха не является доминирующей жалобой, однако при наличии выраженной инфильтрации стенок слухового прохода и вовлечении в процесс эпидермального слоя барабанной перепонки развивается кондуктивная форма тугоухости на пораженной стороне [27].

Лечение наружного отита

По известным причинам не представляется возможным проведение быстрой микробиологической диагностики с выделением этиологически значимого микроорганизма и определением его чувствительности к антибактериальным препаратам. Однако с учетом возможности быстрой генерализации инфекционного процесса терапия должна носить эмпирический характер и быть ориентирована на особенности клинической симптоматики. При этом крайне важно назначить эффективный препарат, который давал бы надежный клинический результат в подавляющем большинстве случаев, вызывая быструю и стойкую абортацию патологического процесса. С целью достижения микробиологической и клинической эффективности антибактериальной терапии при НБО необходимым условием является назначение препаратов, позволяющих достичь бактерицидной концентрации в очаге поражения в отношении подавляющего большинства этиологически значимых микроорганизмов. При этом, исходя из недавно актуализированных клинических рекомендаций, препаратами выбора для эмпирической терапии НБО в подавляющем большинстве случаев должны быть топические антимикробные средства [28, 29]. Рекомендуется применение системной антибиотикотерапии только у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением НБО, в условиях диффузного характера его течения, при повышении температуры тела, распространении воспалительного процесса за пределы слухового прохода, наличии регионарного лимфаденита, подозрении на распространение инфекции на среднее ухо или развитии нек-ротического отита [30].

В настоящее время ключевым фактором терапии НБО являются именно топические препараты. Учитывая спектр основных бактериальных возбудителей данной патологии, следует применять лекарственные средства, эффективные в отношении, прежде всего, S. aureus и P. aeruginosa. Принимая во внимание тот факт, что бактериальное воспаление наружного слухового прохода в подавляющем большинстве случаев характеризуется болевыми и дискомфортными ощущениями, при данной патологии целесообразно применять топические препараты, в состав которых входит местноанестезирующий компонент. Поскольку в подавляющем большинстве случаев основным этиологическим фактором являются P. aeruginosa и S. aureus (проблемные патогены с точки зрения антибиотикорезистентности), препаратами выбора служат средства, сохранившие до настоящего времени выраженную бактерицидную активность и наиболее низкие показатели минимальной подавляющей концентрации (МПК) в отношении данных патогенов. Такими средствами, в частности, являются аминогликозиды, обладающие стабильными аппликационными свойствами, что крайне важно в условиях локализованного поражения.

Одним из наиболее эффективных лекарственных средств, обладающих данными свойствами, являются капли ушные, содержащие комбинированный антибиотик аминогликозид неомицин + циклический полипептид полимиксин В + местноанестезирующее средство лидокаин.

С позиции клинической фармакологии, неомицина сульфат является аминогликозидным антибиотиком, обладающим широким спектром действия. Он представляет собой комплекс антибиотиков (неомицин A, неомицин B, неомицин С), образующихся в процессе жизнедеятельности грибов Streptomyces fradiae или родственных микроорганизмов. Неомицина сульфат до сих пор сохраняет стойкую бактерицидную активность в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, включая пневмококк и других представителей рода стрептококков, различных стафилококков, в том числе S. aureus, а также P. aeruginosa и энтеробактерии [31, 32]. Доказано, что устойчивость микроорганизмов к неомицину развивается крайне медленно, что делает его весьма привлекательным для лечения не только острых, но и затяжных форм поражений наружного уха [31, 32].

Уникальность комбинированного препарата состоит в том, что помимо неомицина в его состав входит полимиксин, что многократно потенцирует его эффективность в отношении ключевых микроорганизмов [32]. Полимиксины — группа полициклических антибактериальных препаратов, представляющих собой циклические пептиды, синтезируемые спорообразующими палочками и обладающие высочайшей антагонистической активностью. В настоящее время применение полимиксинов в клинической практике ограничено в связи с их системной токсичностью. При этом нет никаких ограничений при топическом использовании антибиотиков этой группы. Отличительной особенностью полимиксина является его выраженная активность в отношении проблемных грамнегативных микроорганизмов, в частности P. aeruginosa, клебсиелл и энтеробактерий, что делает его перспективным средством для лечения НБО [33].

Исследование in vitro, проведенное G. Tempera et al. [32], продемонстрировало, что при комбинации данных препаратов в 3–4 раза уменьшается МПК в отношении ключевых патогенов, вызывающих НБО, в сравнении с монотерапией данными препаратами. При этом активность данной комбинации в отношении синегнойной палочки в 5–6 раз выше монотерапии полимиксином.

Представим собственное клиническое наблюдение пациента с НБО.

Клиническое наблюдение

Пациент К., 32 года, обратился к врачу-оториноларингологу с жалобами на боль в ухе, отделяемое из уха, снижение слуха слева. Пациент занимается плаванием, регулярно посещает бассейн и аквацентры. После последнего посещения отметил ощущение заложенности в ухе, самостоятельно закапывал борный спирт. Однако ощущение заложенности постепенно нарастало, снизился слух, появились болезненные ощущения. После самостоятельных манипуляций в ухе при помощи ватной палочки боль стала нарастать, температура повысилась до 37,8 °C. На следующий день обратился к врачу. При выполнении отоскопии: наружный слуховой проход сужен за счет инфильтрации стенок, в его просвете обильное вязкое отделяемое серого цвета. Барабанная перепонка не обозрима. Был проведен тщательный туалет слухового прохода, взят мазок патологического отделяемого из уха с целью выполнения микробиологического исследования. До получения его результатов пациенту была назначена эмпирическая терапия с учетом действующих клинических рекомендаций. Учитывая факт посещения бассейна, наличие вязкого тягучего субстрата в просвете слухового прохода, а также характерные реактивные изменения его стенок, нельзя исключать возможности наличия синегнойной палочки. Исходя из этого был выбран топический препарат Анауран (капли ушные, содержащие комбинированный антибиотик аминогликозид неомицин + циклический полипептид полимиксин В + местноанестезирующее средство лидокаин), которым при помощи ватника были обработаны стенки слухового прохода. Даны рекомендации по закапыванию препарата в ухо до следующего визита. При повторном посещении оториноларинголога на 4-е сутки пациент отметил улучшение состояния: исчезновение болевого синдрома, улучшение слуха. При выполнении отоскопического исследования отмечено выраженное уменьшение инфильтрации стенок слухового прохода, незначительное количество патологического отделяемого. При микробиологическом исследовании был выделен штамм P. aeruginosa, резистентный к карбенициллину, хлорамфениколу, ципрофлоксацину, чувствительный к амикацину, неомицину. Пациенту был выполнен туалет слухового прохода и рекомендовано продолжить терапию. При следующем визите через 1 нед. пациент отметил отсутствие активных жалоб, восстановление слуха. При выполнении отоскопии отмечено отсутствие изменений стенок слухового прохода и патологического отделяемого. Барабанная перепонка хорошо обозрима, опознавательные знаки контурируются. Шепотная речь — 6 м.

Заключение

С учетом возможности быстрой генерализации инфекционного процесса терапия НБО должна носить эмпирический характер. Необходимо использовать препараты, позволяющие достичь бактерицидной концентрации в очаге поражения в отношении подавляющего большинства этиологически значимых микроорганизмов. Согласно современным клиническим рекомендациям препаратами выбора для эмпирической терапии НБО в подавляющем большинстве случаев должны быть топические антимикробные средства. Необходимо не только воздействие на этиологический фактор НБО, но и купирование боли, которая беспокоит более 70% пациентов. Капли ушные, содержащие комбинированный антибиотик аминогликозид неомицин + циклический полипептид полимиксин В + местноанестезирующее средство лидокаин, являются препаратом выбора в лечении НБО за счет высокой эффективности и благоприятного профиля безопасности. Применение комбинированного антибиотика и местноанестезирующего средства обеспечивает быстрое и надежное достижение клинического результата.

Сведения об авторах:

Гуров Александр Владимирович — д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета и кафедры микробиологии и вирусологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117437, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; старший научный сотрудник ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ; 117152, Россия, г. Москва, Загородное ш., д. 18а, стр. 2; ORCID iD 0000-0001-9811-8397.

Мужичкова Анна Валерьевна — к.м.н., ассистент кафед-ры оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин-здрава России 117437, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; доцент учебного отдела ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ; 117152, Россия, г. Москва, Загородное ш., д. 18а, стр. 2; ORCID iD 0000-0001-5940-9343.

Контактная информация: Гуров Александр Владимирович, e-mail: alex9999@inbox.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 05.07.2022.

Поступила после рецензирования 28.07.2022.