Оториноларингологическая помощь детям с хроническим риносинуситом | Дворникова Т.А., Александрова О.Ю.

Введение

На сегодняшний день патология носа и околоносовых пазух имеет большое медико-социальное значение. Распространенность этих заболеваний существенно возросла: они составляют в среднем 12–43% от всей оториноларингологической (ЛОР) патологии, а ежегодная заболеваемость увеличивается на 1–2% [1]. Именно поэтому одна из ключевых задач здравоохранения — создание эффективной системы управления качеством медицинской помощи, включая оториноларингологическую [2, 3].

Несвоевременная диа­гностика и лечение ЛОР-заболеваний могут привести к серьезным осложнениям, которые затрагивают различные органы и системы организма, что значительно снижает показатели общего здоровья населения и приводит к росту инвалидизации. Наиболее распространенные ЛОР-заболевания — риносинуситы, для которых характерно воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Хронический риносинусит (ХРС) развивается при продолжительности заболевания более 12 нед. [4–6]. ХРС у детей является распространенным заболеванием, которое оказывает существенное влияние на их здоровье и качество жизни. Около 5% детей страдают той или иной формой синусита. Проблемы, связанные с ХРС, становятся все более актуальными для современных детей, организм которых подвергается воздействию различных факторов ( загрязнение окружающей среды, аллергены и изменение рациона питания). Это влияет не только на физическое здоровье, но и на обучение и социальное взаимодействие.

Структура специализированной оториноларингологической помощи в России

Специализированная помощь — один из наиболее сложно формализуемых видов медицинской деятельности [7]. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.12.2012 № 905н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “оториноларингология”»¹, специализированная оториноларингологическая помощь — это профилактика, диа­гностика, лечение заболеваний и/или состояний уха, горла, носа, реабилитация пациентов [8].

Специализированная оториноларингологическая помощь доступна во всех условиях и видах медицинской деятельности, регламентированных Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.08.2018) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»². Документами, регламентирующими оказание медицинской помощи по профилю «оториноларингология» в РФ, являются [9]: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.12.2012 № 905н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “оториноларингология”»1 и приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 04.08.2017 № 612н «Об утверждении профессионального стандарта “Врач-оториноларинголог”»³.

Трехуровневая система организации оториноларингологической помощи в РФ включает: а) скорую медицинскую помощь; б) первичную медико-санитарную помощь взрослым и детям; в) специализированную, а также высокотехнологичную медицинскую помощь [10]. Также стоит отметить, что оказание оториноларингологической медицинской помощи включает два этапа: догоспитальный (амбулаторный) и госпитальный.

Хронический риносинусит в структуре ЛОР-патологий у детского населения

Однозначных данных о распространенности ХРС в литературе нет, так как она довольно сильно различается в зависимости от критериев диа­гностики, симптомов, результатов методов визуализации околоносовых пазух и их пункции [11]. Важно отметить тенденцию к «омоложению» данной патологии. Ранее было установлено, что пик первичной диа­гностики ХРС приходился на возраст 50–59 лет [12], однако, по данным 2015–2019 гг., возраст начала заболевания находится в диапазоне 18–46 лет [13].

Хронический риносинусит у детей и взрослых представляет собой длительное воспаление слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух, которое продолжается более 12 нед. Многие дети страдают от повторяющихся вирусных инфекций верхних дыхательных путей. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями их дыхательной и иммунной систем, а также психоэмоциональными нагрузками в период социализации. У детей дошкольного возраста (1–6 лет) осенью и зимой регистрируется до шести эпизодов респираторных инфекций, а у детей старшего возраста (6–12 лет) — до четырех.

В последнее время отмечается увеличение заболеваемости ХРС в разных странах, что свидетельствует о необходимости изменения методов диа­гностики, лечения и, главное, профилактики ХРС [8, 14]. Также следует подчеркнуть, что ХРС является заболеванием с высоким социально-экономическим бременем. Таким образом, разработка эффективных стратегий профилактики обострений ХРС для улучшения общего благополучия детского населения является важной задачей здравоохранения [15].

Влияние ХРС на качество жизни

Острые и хронические риносинуситы существенно снижают качество жизни больных разного возраста [16, 17], что является важной медико-социальной проблемой.

Е.В. Безрукова и соавт. [17] сравнили показатели качества жизни пациентов с различными ЛОР-заболеваниями с помощью валидированного неспе­ци­фического опросника. Оказалось, что наименьшие значения показателей были у пациентов с обострениями хронического гнойного риносинусита, хронического фарингита и ларингита. Это свидетельствует о том, что данные патологии важны не только с клинической точки зрения, но и с точки зрения качества жизни.

А.А. Мусаев и соавт. [18] провели исследование (n=120), в котором 27,5% пациентов с ХРС жаловались на постоянное затруднение носового дыхания, 18,3% — на периодические выделения из носа, 29,1% — на постоянные выделения из носа, 14,1% — на зуд в носу, приступы чихания и отек конъюнктивы, 10,8% — на головные боли разной интенсивности. Показатели качества жизни у пациентов с ХРС были достоверно ниже по сравнению с показателями контрольной группы из 20 пациентов (p<0,05). Значительные различия были обнаружены по всем шкалам опросника Medical Outcomes Study — Short Form. Особенно сильно пострадали физическое и эмоциональное функционирование, а также физическая активность.

Схожие результаты, свидетельствующие о снижении качества жизни у пациентов с ХРС, были получены в других исследованиях [19, 20], что подчеркивает важность профилактики обострений этого заболевания.

Организация медико-социальной помощи детям с ХРС

Профилактика заболеваний ЛОР-органов у детей, особенно с хроническим течением, является важной задачей для оториноларингологов в районных и городских поликлиниках. Диспансерное наблюдение играет ключевую роль в решении этой проблемы. Однако существующие нормативные документы, регулирующие динамическое наблюдение за пациентами с ХРС, требуют доработки.

В РФ оказание медицинской помощи детям с ХРС регламентирует приказ Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1395н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при хроническом синусите»⁴. Этот документ содержит основные принципы лечения и диа­гностики, а также экстренной и плановой амбулаторной помощи взрослому и детскому населению с ХРС. При этом единого документа, регулирующего оказание медико-социальной помощи детям с хроническими заболеваниями ЛОР-органов, не существует, хотя в области социальной педиатрии здоровье детей и подростков является приоритетным.

Подростковый возраст имеет особое значение в медицине благодаря его особенностям: социальным, морфологическим, физиологическим и психологическим [21]. У детей наблюдается значительный рост заболеваемости в категориях «школьных» болезней, которые напрямую зависят от их образа жизни.

Детская городская поликлиника — основное лечебно-профилактическое учреждение для детей с проблемами ЛОР-органов. Она должна обеспечивать сбор, обобщение и анализ данных о физическом, психическом и репродуктивном здоровье детей любого возраста. Это, в свою очередь, позволяет в дальнейшем определить основные направления профилактики и лечения заболеваний, а также основные задачи по защите детского здоровья на конкретной территории. Все это обосновывает предоставление медицинской и социальной помощи детям в стенах детской поликлиники.

Существует ряд документов, на основании которых медико-социальная помощь предоставляется в условиях детской поликлиники [22]: приказ Министерства здравоохранения РФ от 30.05.2002 № 176⁵, приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.01.2007 № 56 «Об утверждении примерного порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники»⁶, приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи»⁷ и приказ Минздрава РФ и Минобразования РФ от 31.05.2002 № 176/2017 «О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации»⁸.

Министерство здравоохранения РФ в 2017 г. выпусти-ло методические рекомендации по созданию медико-социальной службы, опубликованные в письме от 25.05.2017 № 15-2/10/2-3461⁹. В данных рекомендациях рассматриваются цели, задачи, функции персонала, общая структура и алгоритм работы отделений медико-социальной помощи в детских поликлиниках. Основная задача этой службы: сбор и распространение данных о медико-социальной поддержке детей, помощь медицинским учреждениям, их контроль и оценка качества работы, улучшение системы оказания помощи, подготовка отчетов о результатах анализа деятельности медицинских учреждений.

Профилактика обострений ХРС у детей

Большинство хронических заболеваний имеют общие факторы риска, поэтому профилактический подход позволяет снизить затраты и улучшить социально-экономическое положение. Один из ключевых аспектов профилактики обострений ХРС — предотвращение и своевременное лечение острых и рецидивирующих респираторных вирусных инфекций, которые часто становятся причиной обращения к врачу и госпитализации. Разработка эффективных стратегий профилактики обострений ХРС для улучшения здоровья детей — важная задача здравоохранения [15].

Профилактика заболеваний ЛОР-органов у детей, особенно с хроническим течением, — одна из основных задач оториноларингологов районных и городских поликлиник. В рамках профилактики обострений ХРС у детей акцент делается на снижении бактериальной нагрузки и улучшении мукоцилиарного клиренса, что уменьшает воспаление в носовой полости, улучшает дренаж и вентиляцию пазух [23]. Это достигается с помощью приема муколитиков, глюкокортикостероидов, проведения аденотомии, профилактики стоматологических осложнений и применения других методов в зависимости от этиологии основного заболевания.

Важную роль в профилактике ХРС у детей играет диспансерное наблюдение. Однако существующие документы, регулирующие динамическое наблюдение за пациентами с ХРС, нуждаются в доработке. Повышение осведомленности населения о различных патологиях в контексте амбулаторной медицинской помощи возможно через создание школ здоровья (ШЗ) — комплекса методов индивидуального и группового воздействия на пациентов и население, направленных на повышение уровня знаний, информированности и практических навыков по профилактике заболеваний и улучшению качества жизни [24, 25].

В 1991 г. Европейская комиссия, Совет Европы и Всемирная организация здравоохранения приняли решение о запуске проекта по созданию школ, способствующих укреплению здоровья. Этот проект был разработан и усовершенствован на Европейской конференции в Греции в 1997 г. [26]. ШЗ являются перспективным способом развития здоровых привычек, лечения хронических заболеваний и решения организационных вопросов [27].

Цель ШЗ — создание культуры заботы о здоровье и предотвращение болезней, принимая во внимание потенциальные и существующие риски. К задачам ШЗ относятся [28]:

повышение уровня информированности населения о состоянии своего здоровья, воздействии на него экологических и других факторов риска;

мотивация к ведению здорового образа жизни, предотвращение развития заболеваний, их осложнений и утраты трудоспособности;

развитие самоконтроля и освоение основ первой помощи;

формирование заботы о своем здоровье и осознание важности системы здравоохранения для его поддержания;

развитие здоровых привычек и применение методов сохранения здоровья, адаптированных под индивидуальные особенности организма;

оптимизация работы учреждений и медицинских работников первичного звена;

привлечение внимания различных компетентных организаций к методам сохранения и укрепления здоровья.

Обычно в ШЗ направляются пациенты для первичного цикла занятий и повторного поддерживающего цикла. Врач отбирает участников ШЗ, принимая во внимание их возраст, историю болезни, результаты обследований и анализов, наличие сопутствующих заболеваний. Циклы занятий в ШЗ включают 2–8 встреч по 0,5–1,5 ч каждая, которые проводятся в группах по 5–10 человек. Занятия состоят из лекций (20–30%), практических упражнений (30–50%), дискуссий и обсуждений интересующих вопросов (20–30%), при необходимости — индивидуальных консультаций (10%).

В ШЗ в обязательном порядке предоставляется необходимое медицинское и офисное оборудование, методические материалы и оргтехника в соответствии с утвержденным списком. Оценка эффективности мероприятий ШЗ проводится с использованием показателей результативности, одобренных Министерством здравоохранения и социального развития РФ [26] на основании результатов, достигнутых пациентами и их близкими.

Обучение пациентов в ШЗ включает следующие аспекты:

• познавательный: способность воспринимать новую информацию, анализировать и синтезировать, развивать абстрактное мышление, правильно расставлять приоритеты;

• эмоциональный: настроение пациента в условиях изменившейся жизни, зависящее от его личностных особенностей;

• психомоторный: способность пациента осваивать новые умения с помощью физических и умственных усилий, психологическая и эмоциональная расположенность к обучению;

• социально-психологический: личностные и интеллектуальные способности, умение оценивать ситуацию и свои возможности, выносливость и отношение к процессу обучения.

Основная цель обучения пациента в ШЗ — сохранение его здоровья и обеспечение максимально выского качества жизни. Поэтому преподавателю ШЗ необходимо разбираться в новых образовательных технологиях, уметь ставить задачи обучения и объяснять их так, чтобы было понятно пациенту и его родным. В процессе обучения следует учитывать последовательность, систематичность и глубину подачи материала в соответствии с возможностями и способностями обучающихся. Во время занятий пациенты должны активно участвовать в практической деятельности, что способствует быстрому формированию необходимых навыков, новых потребностей и интересов. План обучения разрабатывается вместе с пациентами с учетом их особенностей (возраст, заболевание) и оптимального времени для занятий.

Поскольку состояние здоровья во многом зависит от отношения к этому самих пациентов, их обучение должно рассматриваться как один из приоритетов системы здравоохранения. Врач во время занятий в ШЗ рассказывает пациентам об их болезни, объясняет, как ежедневное поведение влияет на здоровье, подчеркивает важность соблюдения рекомендаций и ведения здорового образа жизни для того, чтобы избегать обострений и осложнений. Пациенты и их окружение должны быть мотивированы изменить образ жизни, чтобы с помощью медицинских рекомендаций снизить риск возникновения и рецидивов заболеваний, а также их осложнений.

В свете вышеизложенного следует отметить, что ШЗ могут посещать пациенты разного возраста, включая детей, с различными хроническими заболеваниями в стадии ремиссии. Детям рекомендуется посещать занятия вместе с родителями. В ШЗ отсутствуют строгие обязательства для пациентов и их родственников, обучение проводится в мягкой форме и носит рекомендательный характер. Окончательное решение о стратегии лечения пациента принимает врач, обладающий глубокими знаниями об этиологии, патогенезе и методах лечения заболевания. В связи с наличием общих факторов риска у большинства хронических заболеваний профилактический подход может обеспечить социально-экономические выгоды за счет экономии ресурсов. Можно использовать устные и письменные методы пропаганды, а также групповые и индивидуальные занятия с пациентами. Активное внедрение здорового образа жизни в ШЗ способствует снижению общей заболеваемости и смертности [26].

В Европе ШЗ — это сеть образовательных учреждений, которые заботятся о здоровье детей, важная часть образовательной политики [29]. ШЗ помогают развивать, укреплять и сохранять физическое и моральное здоровье учеников. Они также обучают педагогов тому, как поддерживать здоровье учащихся.

В нашей стране ШЗ для детей относятся к государственной программе «Формирование здорового образа жизни в образовательных учреждениях», их создание направлено на обеспечение условий для поддержания и улучшения здоровья детей, что способствует профилактике обострений хронических заболеваний. Деятельность ШЗ регулируют следующие документы: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.08.2009 № 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака»¹⁰; приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» с изменениями и дополнениями от 12.07.2018, 16.04.2019¹¹; приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.07.2020 № 748н «О внесении изменений в порядок организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях», утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.09.2015 № 683н¹².

Заключение

Хронический риносинусит — распространенная проблема в педиатрической практике, существенно влияющая на здоровье и качество жизни детей. ХРС возникает при длительности заболевания более 12 нед. и может привести к серьезным осложнениям. Специализированная оториноларингологическая помощь имеет решающее значение для диа­гностики, лечения и реабилитации пациентов с ХРС.

Посещение ШЗ позволяет уменьшить количество обострений и госпитализаций, снизить частоту обращений за неотложной медицинской помощью, применять современные методы лечения с подтвержденной эффективностью, сократить нагрузку на медицинский персонал, повысить работоспособность и качество жизни пациентов. В ШЗ ученики осознают, что многие другие дети сталкиваются с такой же проблемой, а специалисты стремятся оказать им помощь. Самое важное — всех участников объединяет общая цель: предотвращать и облегчать тяжелые симптомы и осложнения, а также учиться контролировать свое заболевание. Именно поэтому необходимо создание ШЗ для детей с ХРС, суть которой будет заключаться в обучении детей распознавать симптомы и знать, какие действия предпринимать при первых признаках ухудшения состояния.

Сведения об авторах:

Дворникова Тамара Александровна — врач-оториноларинголог высшей категории, заведующая детским оториноларингологическим отделением ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой»; 121359, Россия, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 15; ORCID iD 0000-0001-7903-1587.

Александрова Оксана Юрьевна — д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе и образованию ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко»; 105064, Россия, г. Москва, ул. Воронцово поле, д.12, стр. 1; ORCID iD 0000-0002-7246-4109.

Контактная информация: Дворникова Тамара Александровна, e-mail: dvornikova@bk.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 06.05.2024.

Поступила после рецензирования 31.06.2024.

Принята в печать 26.06.2024.

About the authors:

Tamara A. Dvornikova — ENT-specialist of superior expert category, Head of the Pediatric ENT Department, Central Clinical Hospital with Outpatient Clinic; 15, Marshal Timoshenko str., Moscow, 121359, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7903-1587.

Oksana Yu. Alexandrova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Deputy Director for Research and Education, N.A. Semashko National Research Institute of Public Health; 12, build. 1, Vorontsovo pole str., Moscow, 105064, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7246-4109.

Contact information: Tamara A. Dvornikova, e-mail: dvornikova@bk.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 06.05.2024.

Revised 31.06.2024.

Accepted 26.06.2024.

¹Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.12.2012 № 905н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология». (Электронный ресурс.) URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/5535-prikaz-minzdrava-rossii-ot-12-noyabrya-2012-g-905n (дата обращения: 05.06.2024).

²Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.08.2018) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». (Электронный ресурс.) URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения: 05.06.2024).

³Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 04.08.2017 № 612н «Об утверждении профессионального стандарта «врач-оториноларинголог». (Электронный ресурс.) URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_227025/ (дата обращения: 05.06.2024).

⁴Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1395н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при хроническом синусите». (Электронный ресурс.) URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/8985-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot… (дата обращения: 05.06.2024).

⁵Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30.05.2002 № 176. (Электронный ресурс.) URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=9807 (дата обращения: 05.06.2024). 

⁶Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.01.2007 № 56 «Об утверждении примерного порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники». (Электронный ресурс.) URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_66573/ (дата обращения: 05.06.2024). 

⁷Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении порядка оказания педиатрической помощи». (Электронный ресурс.) URL: https://base.garant.ru/70183024/ (дата обращения: 05.06.2024).

⁸Приказ Минздрава РФ и Минобразования РФ от 31.05.2002 № 176/2017 «О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации». (Электронный ресурс.) URL: https://base.garant.ru/4178431/ (дата обращения: 05.06.2024).

⁹Письмо с методическими рекомендациями по созданию медико-социальной службы от 25.05.2017 № 15-2/10/2-3461. (Электронный ресурс.) URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_284542/ (дата обращения: 05.06.2024).

¹⁰Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.08.2009 № 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака». (Электронный ресурс.) URL: https://base.garant.ru/12169847/ (дата обращения: 05.06.2024).

¹¹Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» с изм. и доп. от: 12.07.2018, 16.04.2019. (Электронный ресурс.) URL: https://base.garant.ru/71805302/ (дата обращения: 05.06.2024).

¹²Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.07.2020 № 748н «О внесении изменений в порядок организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях», утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.09.2015 № 683н. (Электронный ресурс.). URL: https://base.garant.ru/74541107/ (дата обращения: 05.06.2024).