Дисфония — современное состояние проблемы и методы лечения | Николаева С.В., Туровский А.Б., Хлыповка Ю.Н.

Введение

Дисфония — это качественное нарушение голосовой функции, проявляющееся хрипотой, гнусавостью, осиплостью, слабостью и быстрой утомляемостью голоса. Является одной из распространенных жалоб, частой причиной обращений за медицинской помощью и влечет за собой потерю трудоспособности [1]. Дисфония может развиваться у пациентов любого возраста и пола, часто встречается у людей, активно использующих голосовую коммуникацию (певцов и артистов [2, 3], юристов [4], учителей [5, 6], тренеров [7]). От дисфонии в тот или иной период жизни может страдать до 30% населения планеты [8–12]. Несмотря на то, что нарушения голоса затрагивают людей всех возрастов, чаще они регистрируются у лиц старше 65 лет (29,1%, а в течение жизни в той или иной степени страдали нарушением голоса 47% [13, 14]), а также у детей (23,4% детей могут иметь дисфонию в определенный период жизни, причем у мальчиков она встречается чаще, чем у девочек) [15–19].

В ретроспективном исследовании, проведенном в США в 2008–2012 гг. с участием 146,7 млн человек, было отмечено постепенное увеличение числа случаев дисфонии с 1,3% до 1,7% населения, что было связано с увеличением числа случаев острого ларингита как наиболее часто регистрируемого диагноза. Отмечено, что острый ларингит чаще встречался в более молодом возрасте, а злокачественные новообразования — в старшем возрасте [20]. Точная распространенность дисфонии, однако, неизвестна, так как многие пациенты обращаются за медицинской помощью редко, предпочитая лечиться самостоятельно.

Влияние дисфонии на качество жизни очевидно: это социальная изоляция, депрессия, беспокойство, изменение образа жизни, отсутствие на рабочем месте в связи с болезнью и, как следствие, потеря заработной платы. Исследования нарушений голоса показывают, что влияние на качество жизни и снижение производительности труда сопоставимо с таковыми у пациентов с бронхиальной астмой, острым коронарным синдромом, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [21–25]. Стоимость лечения дисфонии значительна.. По оценке экспертов, только прямые экономические потери на лечение дисфонии составляют в среднем от 577 до 953 долларов США на пациента в год.. Эти затраты сопоставимы с затратами на такие заболевания, как ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, аллергический ринит [8]. Дисфония может повлиять на трудоспособность человека [26]: 7,2% людей пропускали работу более чем на 1 день в течение предшествующего года из-за проблем с голосом [23]. Среди учителей этот показатель еще выше — 20% [11].

Этиология дисфонии

Причины дисфонии чрезвычайно разнообразны. Дисфония может развиться у пациентов с новообразованиями области головы и шеи, неврологическими болезнями (паралич голосовых складок, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и пр.), желудочно-кишечными расстройствами (рефлюкс-эзофагит и пр.), аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит и пр.), болезнями легких (ХОБЛ), скелетно-мышечными (дисфония напряжения мышц, фибромиалгия), психологическими проблемами (функциональные нарушения голоса), травмами. Повреждение голосовых связок может быть результатом ятрогенного воздействия. По некоторым данным, частота поражения голосовых связок в результате интубации трахеи колеблется от 2,3% до 84% в зависимости от возраста и характера травмы [27, 28]. Побочное действие лекарственных средств (ингаляционных форм кортикостероидов, антигистаминных препаратов, деконгестантов, гипотензивных средств) — еще одна причина дисфонии [29, 30]. Возможно возникновение дисфонии при герпесвирусной инфекции, вызванной вирусом Varicella Zoster, с развитием синдрома Верне [31], а также вирусом простого герпеса, что является уникальными ситуациями в педиатрии и терапии и приводит к сложностям верификации диагноза и позднему старту лечения [32].

Одной из ведущих причин, вызывающих дисфонию, являются общие воспалительные заболевания гортани (ларингиты), чаще — острый ларингит, который, по данным литературы, сопровождается дисфонией в 42,1% случаев [33]. Заболевание может встречаться в любом возрасте, однако наиболее высокая заболеваемость острым ларингитом отмечена у детей в возрасте от 6 мес. до 2 лет. Причиной острого ларингита чаще всего являются вирусные инфекции респираторного тракта, которые и до настоящего времени не теряют своей актуальности в связи с широким распространением, неуправляемостью, тяжестью течения, возможностью неблагоприятных исходов и существенным экономическим ущербом стране. Так, в 2020 г. в Российской Федерации из почти 33,3 млн случаев острых респираторных инфекций (ОРИ) на долю детей до 17 лет приходилось 53,6%. Прямой экономический ущерб от респираторных инфекций превысил 606 млрд руб., что позволило занять ОРИ 1-е место в рейтинге экономической значимости среди всех инфекционных заболеваний, и эта ситуация сохраняется на протяжении последних 10 лет [34]. Инфекции дыхательных путей влияют на те же системы и структуры, которые реализуются для воспроизведения голоса, поэтому предиктором появления хриплости голоса являются перенесенные инфекции дыхательных путей [35].

Чаще всего острый ларингит вызывается вирусами парагриппа и гриппа, аденовирусом, иногда респираторно-синцитиальным вирусом, а также вирусно-вирусными ассоциациями. Превалирующим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, являются вирусы гриппа и парагриппа. Кроме вышеперечисленных вирусов, нарушение воспроизведения голоса регистрируется при коронавирусной инфекции.. При COVID-19 у взрослых дисфония может быть выражена в 22,3–26,8% случаев, причем у женщин чаще, чем у мужчин. Отмечено, что у пациентов с дисфонией распространенность основных симптомов (кашля, заложенности носа, диареи, головной боли, утомляемости, тошноты и рвоты) более выражена. Большинство пациентов (61%) страдают дисфонией более 1 мес.. [36, 37]. У детей дисфония при новой коронавирусной инфекции регистрируется в 18% случаев [38]. При сезонной коронавирусной инфекции вероятность развития дисфонии высока — по нашим данным, в 50% случаев в дебюте заболевания могут регистрироваться симптомы поражения гортани: осиплость и охриплость голоса, сухой грубый «лающий» кашель, инспираторная одышка, характерные для стенозирующего ларингита с явлениями стеноза гортани 1-й степени [39].

При ларингите в воспалительный процесс вовлечена слизистая оболочка носа и глотки, поэтому в клинической картине болезни отмечаются симптомы грубого «лающего» кашля с дисфонией (охриплостью и осиплостью голоса) и возможным развитием обструкции верхних дыхательных путей (острый стенозирующий ларинготрахеит); нередко развиваются симптомы трахеита с частым «надсадным» кашлем, возникновением болевых ощущений за грудиной. Для острых форм характерно внезапное начало заболевания при общем удовлетворительном состоянии или на фоне небольшого недомогания.. Температура тела остается нормальной или повышается до субфебрильных цифр [40]. При неосложненных формах ларингита прогноз благоприятный.

Терапия дисфонии

В зависимости от причины дисфонии в терапии могут быть использованы системные и топические глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, мукоактивные лекарственные средства, системные и местные антибиотики и пр. Кроме вышеперечисленных у больных с дисфонией используют и другие препараты [41–44]. Единственным лекарственным препаратом, специально разработанным для лечения охриплости и потери голоса, является препарат Гомеовокс, выпускаемый французской компанией «Буарон». Показания к применению данного лекарственного средства включают ларингиты различной этиологии, в том числе потерю голоса, хрипоту, усталость голосовых связок. Гомеовокс способствует улучшению качества голоса с первых дней терапии, ускоряет выздоровление и восстанавливает голос к 7-му дню терапии при дисфонии, вызванных различными причинами.. Гомеовокс — единственный лекарственный препарат, который рекомендован Ассоциацией фониатров и фонопедов России для лечения охриплости и потери голоса, а также включен в клинические рекомендации Минздрава России «Острый тонзиллофарингит» [45].

Эффективность препарата подтверждена многочисленными клиническими исследованиями [46–48]. При изучении эффективности комплексного препарата Гомеовокс в лечении дисфонии, возникающей при остром ларингите у детей, на фоне приема препарата была отмечена выраженная клиническая динамика (улучшение или нормализация ларингоскопической картины, практически полное купирование симптомов к 7-му дню приема препарата). У детей с узелками голосовых связок через 1 мес. приема Гомеовокса качество голоса значительно улучшилось, менее выраженными стали жалобы на дисфонию, кашель. У подростков с мутационной дисфонией качество голоса в основной группе достоверно улучшилось через 28 дней терапии, время максимальной фонации за этот период возросло вдвое, практически исчезли жалобы на кашель, боль в горле, дискомфорт при фонации. В контрольной группе также улучшилось качество голоса, однако по сравнению с основной группой улучшение было достоверно менее значительным. На фоне приема препарата отмечена выраженная клиническая динамика (улучшение или нормализация ларингоскопической картины, практически полное купирование симптомов к 7-му дню приема препарата) [46]. В исследовании использования препарата Гомеовокс в комплексной терапии мягких узелков голосовых складок и отечно-катарального ларингита у лиц голосоречевых профессий были обследованы 40 пациентов с дисфонией, которых распределили по нозологическим формам на 2 группы исследования и 2 группы сравнения.. В группах исследования больные получали традиционную терапию в сочетании с препаратом Гомеовокс, а в группах сравнения — только традиционную терапию. Результаты оценивали на 1, 5, 10-й дни лечения по изменению видеоэндостробоскопической картины гортани и акустических показателей компьютерного анализа голоса. Анализ результатов проведенного комплексного лечения выявил статистически значимые различия для ряда акустических показателей голоса между группами исследования и сравнения у пациентов с узелками голосовых складок и острым ларингитом.. Исследователи установили, что включение препарата Гомеовокс в комплексное лечение пациентов с мягкими узелками голосовых складок и острым катаральным ларингитом приводит к более быстрому восстановлению акустических показателей голоса в различные сроки наблюдения по сравнению с пациентами, получавшими только традиционную терапию, что было связано с противовоспалительным и муколитическим действием препарата [47]. По данным клинических исследований, препарат наиболее эффективен при лечении ларингитов и мутационной дисфонии, может использоваться с профилактической целью у пациентов с рецидивирующими ларингитами и у лиц голосоречевых профессий и отличается хорошей переносимостью при длительном приеме [33, 47].

Заключение 

Таким образом, причины дисфонии разнообразны, однако чаще всего они регистрируются при ларингитах вирусной этиологии. Превалирующим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, являются вирусы гриппа и парагриппа.. Нарушение воспроизведения голоса также регистрируется при коронавирусной инфекции: при COVID-19 у взрослых дисфония может быть выражена в 22,3–26,8% случаев.. В терапии, в зависимости от причины, могут быть использованы системные и топические глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, мукоактивные лекарственные средства, системные и местные антибиотики и пр. Лечение дисфонии должно быть комплексным и включать в себя препараты с клинически доказанной эффективностью, такие как Гомеовокс.

Благодарность

Редакция благодарит компанию «Буарон» за помощь в обеспечении взаимодействия между авторами настоящей публикации.

Acknowledgments

Cooperation between the authors is supported by Boiron.

Сведения об авторах:

Николаева Светлана Викторовна — к.м.н., старший научный сотрудник ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0003-3880-8112.

Туровский Андрей Борисович — д.м.н., профессор, заместитель главного врача по медицинской части ГКБ № 81 им. В.В. Вересаева; 127644, Россия, г. Москва, ул.. Лобненская, д. 10.

Хлыповка Юлия Николаевна — к.м.н., младший научный сотрудник ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул.. Новогиреевская, д. 3А; врач детского инфекционного отделения ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой»; 121359, Россия, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 17; ORCID iD 0000-0003-4821-676X.

Контактная информация: Николаева Светлана Викторовна, e-mail: nikolaeva008@list.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует..

Статья поступила 14.09.2021.

Поступила после рецензирования 07.10.2021.

Принята в печать 01.11.2021.

About the authors:

Svetlana V. Nikolaeva — C. Sc. (Med.), senior researcher, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being, 3A, Novogireevskaya str.,
Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3880-8112.

Andrey B. Turovskiy — Dr. Sc. (Med.), Professor, Deputy Head Doctor for Medical Work, V.V. Veresaev City Clinical Hospital No. 81, 10, Lobnenskaya str., Moscow, 127644, Russian Federation.

Yuliya N. Khlypovka — C. Sc. (Med.), junior researcher, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being, 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; physician of Children’s Infectious Diseases, Central Clinical Hospital and Polyclinic of the Department for Presidential Affairs, 15, Marshal Timoshenko str., Moscow, 121359, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4821-676X.

Contact information: Svetlana V. Nikolaeva, e-mail: nikolaeva008@list.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 14.09.2021.

Revised 07.10.2021.

Accepted 01.11.2021.