Клинические особенности поражения нервной системы при постлаймском синдроме. Часть 1 | Баранова Н.С., Остапенко Я.С., Овсянникова Л.А., Спирин Н.Н., Баранов А.А., Быканова М.А.

Введение

Лайм-боррелиоз (ЛБ, болезнь Лайма, иксодовый клещевой боррелиоз) — природноочаговое трансмиссивное заболевание, которое вызывается бактериями комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato, передается иксодовыми клещами и характеризуется стадийностью течения с поражением различных органов и систем. С момента первого описания в 1976 г. и до настоящего времени заболевание является актуальной проблемой для медицины [1]. Это во многом обусловлено сложностью диа­гностики, поздней обращаемостью граждан, особенно при отсутствии типичных клинических симптомов заболевания на ранних стадиях, полиморфизмом клинических проявлений.

Лайм-боррелиоз — наиболее распространенное заболевание среди всех трансмиссивных инфекций как в нашей стране, так и в мире [2–4]. Максимальный вклад в структуру заболеваемости ЛБ в России в 2024 г. внес Центральный федеральный округ (ЦФО) — 46,8%, а Ярославская область является высокоактивным природным очагом [2].

Различают острую форму заболевания, продолжающуюся 1–3 мес., подострую — 3–6 мес. и хроническую, при которой инфекционный процесс длится более 6 мес.¹

Хотя неврологические и опорно-двигательные нарушения при ЛБ хорошо изучены, сохраняется неопределенность относительно точной распространенности и долгосрочных исходов этих состояний. Различия в клинических проявлениях, диа­гностические трудности в случае отсутствия типичных ранних проявлений, разные схемы терапии и ответ на лечение ЛБ приводят к противоречивым данным в научных исследованиях [5–8].

Термин «синдром болезни Лайма после лечения» применяется для обозначения комплекса симптомов у пациентов, перенесших ЛБ и прошедших курс антибиотикотерапии. Это понятие было введено Американским обществом инфекционистов (IDSA) в 2006 г. [9]. Согласно определению, к синдрому относят такие симптомы, как утомляемость, выраженные боли в мышцах, суставах, позвоночнике или жалобы на когнитивные нарушения, которые возникают в течение 6 мес. после подтвержденной инфекции Borrelia burgdorferi и сохраняются не менее полугода после адекватного курса антибиотиков, приведшего к исчезновению или стабилизации объективных проявлений болезни. Частота подобных симптомов, по данным различных исследований, составляет 5–36% [5, 10, 11].

Изучая течение заболевания у пациентов с ЛБ после проведенной антибактериальной терапии, исследователи предложили альтернативные термины для синдрома после лечения ЛБ, такие как «синдром множественной системной инфекционной болезни Лайма» или «пост­лаймский синдром», точнее отражающие клинические проявления, возникающие после лечения ЛБ [12, 13].

Постлаймский синдром сохраняет статус значимой медицинской проблемы. Для ее решения необходимо изучить эпидемио­логические закономерности, особенности клинических проявлений, проведенную терапию, иммунологические показатели, влияющие на возникновение синдрома. Реализация этих задач позволит разработать меры первичной профилактики данной патологии и скорректировать лечебную тактику при уже развившемся постлаймском синдроме. Научные публикации по данному вопросу представлены в основном в зарубежной литературе [5, 8, 10], в Российской Федерации (РФ) подобных исследований не проводилось.

Цель исследования: установить клинико-эпидемио­логические особенности поражения нервной системы как проявления постлаймского синдрома, а также выявить факторы риска его развития.

Материал и методы

Данное исследование проведено впервые в РФ.

Научно-исследовательская работа выполнена на базе кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ФГБОУ ВО ЯГМУ Мин­здрава России при финансовой поддержке Министерства социальных коммуникаций и научно-технологического развития Ярославской области (соглашение (грант) № 26НП/2024 от 25 декабря 2024 г.). Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ЯГМУ Мин­здрава России (протокол № 63 от 14 сентября 2023 г.). Все пациенты подписали добровольное информированное согласие.

Набор пациентов в исследование был проведен на основании нижеперечисленных критериев включения:

• достоверный диагноз ЛБ по результатам клинико-серологического обследования;

• проведенный курс антибактериальной терапии по поводу ЛБ по данным представленной медицинской документации;

• длительность заболевания после проведенной антибактериальной терапии не менее 6 мес.;

• готовность пациента к сотрудничеству и способность выполнять требования данного исследования (подписание добровольного информированного согласия).

Критериями невключения в исследование были:

• хронические неинфекционные заболевания, которые потенциально могли бы оказать влияние на состояние пациента в период проведения исследования, общий прогноз, а также на результаты лабораторных и инструментальных методов исследования в период обострения или декомпенсации (хроническая ишемия мозга, сахарный диабет, острый коронарный синдром, хроническая сердечная недостаточность);

• системные ревматические заболевания (ревматоидный артрит, псориатический артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, дермато/полимио­зит, ревматическая полимиалгия, гигантоклеточный артериит и др.);

• онкологические заболевания;

• острый период инфекции SARS-CoV-2;

• нежелание пациента продолжать наблюдение и/или участвовать в определенных процедурах исследования, изложенных в информированном согласии, или отсутствие добровольного информированного согласия.

Обследовано 154 человека с достоверным диагнозом ЛБ, получивших курс антибактериальной терапии, наблюдавшихся в медицинских учреждениях Ярославской области в период с сентября 2023 г. по сентябрь 2025 г. Длительность наблюдения составляла не менее 6 мес. До включения в исследование у всех пациентов с подозрением на ЛБ проводилось серологическое тестирование методом иммуноферментного анализа (ИФА) (тест-системы «Вектор-Бест», Россия) и/или иммуноблота (диа­гностические наборы Euroimmun (Германия)). Инструментальные методы исследования включали магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и электронейромио­графию (ЭНМГ).

На основании данных клинико-иммунологического обследования сформирована группа с наличием неврологической симптоматики, возникшей в течение 6 мес. после проведенного рекомендованного курса антибактериальной терапии. Она включала 91 пациента: 32 (35,2%) мужчины и 59 (64,8%) женщин. Возраст участников исследования — 22–88 лет, медиана — 56 [45; 69] лет, длительность заболевания — 6–36 мес., медиана — 24 [12; 60] мес. У всех пациентов была хроническая стадия заболевания.

Всем пациентам проведены клиническое терапевтическое и неврологическое обследования, были учтены эпидемио­логические данные, данные о наличии типичных проявлений ЛБ в анамнезе. Пациенты с системными клиническими проявлениями ЛБ проконсультированы другими специалистами: ревматологом, кардио­логом, дерматологом, окулистом, психиатром, гастроэнтерологом.

Оценка когнитивных функций проведена по таблицам Шульте, Монреальской шкале оценки когнитивных функций, оценка эмоционального статуса — по шкале депрессии Бека, шкале тревоги и депрессии HADS, шкале оценки астении MFI-20.

Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета прикладных программ Stаtistica 10.0 (StatSoft, США) и MedCalc версия 23.0.6 (MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2024), включая общепринятые методы параметрического и непараметрического анализа. Для показателей, распределение которых отличалось от нормального, при сравнении двух независимых групп использовали критерий Манна — Уитни. Результаты представлены в виде медианы (Ме) с интер­квартильным размахом [Q1; Q3]. Для сравнения выборок по качественному признаку и при оценке долей встречаемости признака использовали точный критерий Фишера и критерий χ2 с поправкой Йейтса. Критический уровень значимости составлял p<0,05.

Результаты исследования

Анамнестические данные пациентов с постлаймским синдромом

В анамнезе наличие мигрирующей эритемы (МЭ) как патогномоничного признака ЛБ имело место только у трети (30,8%) заболевших, а общеинфекционного синдрома — у 38 (41,8%). Диагноз ЛБ у большинства (78,0%) из них установлен в период от 1 до 3 мес. от начала клинических проявлений либо в подострый или хронический период заболевания. Большинство (85,7%) пациентов фиксировали эпизод присасывания клеща, причем у трети из них присасывания были неоднократные или множественные (табл. 1).

До проведения антибактериальной терапии у большинства (84,6%) заболевших наблюдалось диссеминированное поражение различных органов и систем. Доминировало поражение нервной системы и суставов, редко отмечалось вовлечение кожи и сердца.

Все пациенты (100,0%) получили терапию антибиотиками, в подавляющем большинстве случаев (88 (96,7%)) — цефтриаксоном или доксициклином, в единичных случаях (3 (3,3%)) — пенициллином (табл. 2). Время от начала клинических проявлений ЛБ до назначения антибиотиков варьировало от 1 нед. до 72 мес. (медиана 2 [0; 3] мес.).

Наиболее часто (78,0%) терапию начинали в острую стадию заболевания. Однако в течение 1-го месяца антибиотики получили только 34,1% пациентов, большинству же заболевших (66,0%) они были назначены через 1 мес. и более от начала клинических проявлений (p=0,001). В 34,0% случаев в связи с сохранением клинических и/или серологических проявлений ЛБ назначали повторные курсы антибактериальной терапии.

Общие (экстраневральные) клинические проявления у пациентов с постлаймским синдромом

После антибактериальной терапии среди заболевших ЛБ общеинфекционный синдром в виде периодической субфебрильной лихорадки наблюдался у 10 (11,0%) человек. Поражение ОДА было представлено артралгиями чаще, чем артритом (p=0,001) и миалгиями (p=0,04). Последние преобладали над мио­зитом (p=0,005). У 1 пациента диа­гностировано нарушение ритма сердца по типу экстрасистолии. В 2 случаях имело место поражение кожи по типу склеродермоподобных очагов и атрофического акродерматита (табл. 3).

Синдромы поражения нервной системы у пациентов с постлаймским синдромом

У всех пациентов после лечения антибиотиками по поводу ЛБ сохранялись или развились различные синдромы поражения нервной системы (см. табл. 3).

Среди поражений периферической нервной системы (ПНС) наиболее часто встречалась РП (51,7%), причем значимо чаще, чем ПНП (p=0,002) и НЛН (p<0,001). ЭП преобладала над ЭМ (p<0,001). Кроме того, частота встречаемости ЭП превалировала над РП (p=0,005) и ПНП (p<0,001).

При этом сочетанное поражение центральной нервной системы (ЦНС) и ПНС наблюдалось у 38 (41,8%) пациентов, что достоверно чаще, чем изолированное поражение ПНС (у 24 (26,4%), p=0,02). Изолированное поражение ЦНС выявлено у 29 (31,9%) пациентов и значимо не отличалось от других вариантов поражения нервной системы.

При сочетанном поражении ЦНС и ПНС достоверно чаще наблюдалась комбинация ЭП и РП, чем ЭП и ПНП — у 22 (57,9%) и 5 (13,2%) пациентов соответственно (p=0,005).

Синдромы поражения нервной системы в сочетании с поражением ОДА у пациентов с постлаймским синдромом

У 35 (38,5%) пациентов отмечалось сочетание неврологических синдромов и признаков поражения ОДА, достоверно чаще с артралгиями/артритом (у 27 (29,7%)), чем с миалгиями/мио­зитом (у 17 (18,7%), p=0,003).

Характеристика поражения нервной системы у пациентов с постлаймским синдромом

При РП (у 47 (51,7%) пациентов) преобладала умеренная хроническая боль (в среднем 5 [4; 6] баллов по ВАШ), достоверно чаще в поясничном отделе позвоночника (у 28 (59,6%)) по сравнению с шейным (у 9 (19,2%), p=0,001)) и грудным (у 2 (4,3%), p<0,001)). Многоуровневый характер поражения (у 8 (17,0%) пациентов) достоверно реже наблюдался, чем одноуровневый (у 39 (83,0%), p<0,001)). Иррадиация боли чаще была односторонней (у 9 (94,6%)), чем двусторонней (у 3 (6,4%), p=0,006)). Выраженность мышечно-тонического синдрома была легкой или умеренной во всех случаях. У 7 (14,9%) пациентов наблюдались расстройства чувствительности по корешковому типу, у 15 (31,9%) — в сочетании с полиневритическим типом, в 7 (14,9%) случаях выявлены периферические парезы в конечностях.

У 27 (29,7%) пациентов ПНП достоверно чаще была умеренной степени выраженности (у 19 (70,4%)), чем легкой (у 7 (25,9%), p<0,001)). Субъективные ощущения чаще были в виде онемения (у 24 (88,9%)), чем боли (у 4 (14,8%)) в дистальных отделах конечностей (p<0,001). Чувствительные нарушения полиневритического типа (у 24 (88,9%) человек) доминировали над двигательными (дистальными периферическими парезами) — у 2 (7,4%) (p<0,001). По данным ЭНМГ преобладал смешанный тип полиневропатии (аксональный и демиелинизирующий, у 51,9%).

Среди 65 (71,4%) пациентов с ЭП чаще регистрировали нарушения легкой степени выраженности по сравнению с умеренными — у 58 (89,2%) и 7 (10,8%) человек соответственно (p=0,0001). Ведущими клиническими проявлениями ЭП были снижение памяти (у 55 (84,6%) человек), концентрации внимания (у 43 (66,2%)) и настроения (у 51 (78,5%)). Нарушение памяти было достоверно чаще, чем снижение концентрации внимания (p=0,01), а такие симптомы, как несистемное головокружение (у 16 (24,6%) человек), головная боль (у 16 (24,6%)) и нарушение сна (у 1 (1,5%)) — достоверно реже (p<0,001 во всех случаях).

Магнитно-резонансная томография головного мозга была выполнена 61 пациенту. У 11 (18,0%) пациентов очаговой патологии не выявлено, у 22 (36,1%) — имели место единичные «неспе­ци­фические» очаги ишемии, демиелинизации и глиоза, у 28 (45,9%) — множественные.

У 2 пациентов ЭМ был представлен центральными парезами конечностей, сенсорными проводниковыми нарушениями чувствительности и нарушением функции тазовых органов по центральному типу. На МРТ у обоих пациентов обнаружены множественные супра- и инфратенториальные очаги демиелинизации.

Невропатия лицевого нерва у 3 пациентов проявлялась в виде умеренно выраженного периферического пареза лицевой мускулатуры.

Характеристика нейропсихологических нарушений у пациентов с постлаймским синдромом

Нейропсихологические нарушения выявлены у большинства пациентов с постлаймским синдромом. У 51 (56,0%) пациента диа­гностирована депрессия, у 14 (15,4%) — тревожные расстройства, у 63 (70,0%) — астения. Депрессия достоверно преобладала над тревожными расстройствами (p=0,001), а астения — над явлениями депрессии и тревоги (p=0,04 и p=0,001 соответственно).

Депрессия легкой степени выраженности наблюдалась более чем у половины обследуемых с данной патологией (у 38 (74,5%)), достоверно чаще, чем умеренная (у 6 (11,8%)), выраженная (у 5 (9,8%)) и тяжелая (у 2 (3,9%)) (p=0,001 во всех случаях).

Тревога у большинства пациентов (10 человек, 71,4%) была субклинической, а у 4 (28,6%) — выраженной (р=0,03). Длительность заболевания в группе пациентов с тревогой была достоверно больше, чем без нее (66 [24; 108] мес. и 24 [12; 48] мес., р=0,03).

Наличие и выраженность астении оценивали у 90 человек. Она выявлена у 63 (70,0%) пациентов. Преобладала общая (у 49 (77,8%)) и психическая (когнитивная) (у 46 (73,0%)) астения над снижением мотивации (у 31 (49,2%)) (p<0,001 и p=0,005 соответственно); физической астенией (у 27 (42,9%)) (p=0,001 и p<0,001 соответственно); пониженной активностью (у 15 (23,8%)) (p<0,001 и p=0,001 соответственно).

Обсуждение

За десятилетия, прошедшие с момента описания заболевания, вызванного B. burgdorferi, стало ясно, что нейроборрелиоз является одним из наиболее распространенных и важных проявлений ЛБ. Возбудитель заболевания, B. burgdorferi, обладает высокой способностью к инвазии тканей, включая нервную систему [14, 15].

В ряде исследований установлено, что иммунный ответ на B. burgdorferi у части пациентов может быть отсроченным и неэффективным, что может объяснить, почему некоторые пациенты испытывают рецидивирующие или длительные симптомы, а другие — нет [16].

В основе лечения ЛБ лежит антибактериальная терапия. Есть три общепризнанных исхода антибиотикотерапии при ЛБ: разрешение/излечение, устойчивое к антибиотикам заболевание (в том числе прогрессирующие формы), синдром болезни Лайма после лечения [5, 11].

В настоящее время недостаточно данных о клинических проявлениях, факторах риска и эпидемио­логии постлаймского синдрома. В связи с этим целью нашего исследования было установить клинико-эпидемио­логические особенности поражения нервной системы как проявления постлаймского синдрома. Нами впервые в России был обследован 91 пациент с ЛБ с неврологической симптоматикой, возникшей в течение 6 мес. после проведения рекомендованного курса антибактериальной терапии. Среди заболевших было в два раза больше женщин, чем мужчин, что в целом характерно для ЦФО, где ЛБ у женщин зафиксирован в 67,3% случаев [2].

Среди общего числа заболевших ЛБ в федеральных округах России в 2024 г. преобладала возрастная группа 60–69 лет. Значительное количество случаев ЛБ в ЦФО относилось к безэритемной форме (40,2–60,0%) [2]. В нашей группе пациентов медиана возраста составила 56 [45; 69] лет, МЭ диа­гностирована только у 30,8% пациентов.

У всех пациентов после лечения антибиотиками по поводу ЛБ сохранялись или развились различные синдромы поражения нервной системы. В клинической картине преобладали симптомы ЭП, РП, в единичных случаях — ЭМ и НЛН. При этом в 41,8% случаев наблюдалось сочетанное поражение ЦНС и ПНС.

В 38,5% случаев отмечалось сочетание неврологических синдромов и поражения ОДА, в единичных случаях — поражение кожи и сердца. Общеинфекционный синдром наблюдался только у 11% принимавших участие в исследовании.

Ретроспективные исследования показали, что пациенты, начавшие лечение в течение первых 4 нед. после появления признаков заболевания, чаще достигали благоприятных результатов. При позднем начале терапии значительно увеличивался риск развития когнитивных и психических нарушений, а также поражений ОДА [7, 17, 18], что наблюдалось и у наших пациентов. Диагноз ЛБ у большинства (66%) включенных в исследование установлен в срок от 1 до 3 мес. от начала клинических проявлений либо уже в подострый и хронический период заболевания.

В обзоре 44 исследований, посвященных нейроборрелиозу, средняя распространенность длительных персистирующих симптомов поражения нервной системы после антибактериальной терапии оказалась на 28% выше при их наличии до терапии по сравнению с лечением локализованной формы [19]. Другие работы также подтверждают, что диссеминированная форма ЛБ является фактором риска развития персистирующих симптомов постлаймского синдрома [12, 17, 20]. По нашим данным, до проведения антибактериальной терапии у большей части (84,6%) пациентов, у которых после лечения ЛБ развился постлаймский синдром, наблюдалось диссеминированное поражение различных органов и систем.

В качестве возможных причин развития постлаймского синдрома рассматривают множество факторов, среди которых наиболее часто обсуждают аутоиммунные процессы, последствия перенесенной активной инфекции, сохраняющуюся инфекцию B. burgdorferi, дисрегуляцию вегетативной нервной системы [5, 21–25].

Заключение

Большинство пациентов с ЛБ выздоравливают после антибиотикотерапии, но у части людей, перенесших острую форму и получивших адекватное лечение, сохраняются или появляются новые симптомы заболевания. В настоящее время совокупность этих симптомов называют болезнью Лайма после лечения или постлаймским синдромом. Причины и факторы риска его не до конца определены. По нашим данным, у большинства пациентов с постлаймским синдромом наблюдалась поздняя диа­гностика заболевания, в связи с этим начало лечения запаздывало, были зафиксированы диссеминация инфекции на ранних стадиях ЛБ, развитие когнитивных нарушений в сочетании с радикулопатией, депрессией и астенией после антибактериальной терапии. Особенности клинических проявлений у отдельных групп пациентов в зависимости от сохранения или появления новой неврологической симптоматики нуждаются в дальнейшем изучении.

¹Клинические рекомендации Мин­здрава России. Болезнь Лайма у взрослых. 2025. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/566_2 (дата обращения: 10.03.2026).