Болевой синдром в восстановительном периоде аденотомий, выполненных с применением холодного кюретажа и физической деструкции | Киселев А.Б., Иконникова Е.В., Соколов В.В., Чаукина В.А., Автушко А.С., Вертакова О.В.

Введение

Современная аденотомия — это неоднородная группа хирургических вмешательств, отличающихся как техникой исполнения, так и используемым методом физической деструкции аденоидов [1, 2]. Считается, что послеоперационный период при аденотомии протекает легко. Вероятно, по этой причине проблема восстановительного периода после аденотомии, выполненной с применением физической деструкции, в научной литературе освещена крайне скудно. В отдельных публикациях упоминаются проявления послеоперационных нежелательных явлений. При современных методах аденотомии из нежелательных явлений, возникающих на этапе реабилитации, отмечены следующие: развитие послеоперационного кровотечения от незначительного до угрожающего жизни [3, 4], единичные случаи эмфиземы средостения [5], неприятный запах изо рта, боль в шее и лихорадка [6], небно-глоточная недостаточность и локальные инфекции [7]. Практически все указанные состояния могут сопровождаться болевым синдромом. В опубликованных сравнительных исследованиях клинической эффективности аденотомии классической и аденотомии, выполненной с применением физической деструкции, проводилась оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде, когда пациент находился под врачебным наблюдением. В отношении послеоперационного наблюдения пациентов в стационаре есть множество свидетельств, что болевой синдром более выражен при лезвийном отсечении миндалины, чем после деструкции ткани миндалины коблатором [7–13]. При этом не упоминаются особенности анестезиологического пособия, медикаментозного обезболивания, а также не учитывается тот факт, что аденотомия не является болезненной операцией, а длительность операции техникой классического кюретажа существенно короче [14].

Наш собственный опыт наблюдения пациентов в послеоперационном периоде аденотомий, выполненных разными техниками, не свидетельствует о существенных отличиях в отношении болевого синдрома на этапе стационарного наблюдения. Однако на этапе амбулаторной реабилитации после аденотомии, выполненной с применением физической деструкции, чаще приходится осматривать пациентов до 7–14 дней по причине болевого синдрома. На амбулаторном этапе реабилитации после аденотомии оценить качество жизни пациента возраста от 3 до 5 лет, в том числе физическое благополучие, непростая задача даже для профессионалов [15, 16], поскольку дети не могут четко описать свое самочувствие. Для адекватной оценки требуется ознакомить родителей с особенностью болевого синдрома в послеоперационном периоде аденотомий, выполненных с применением физической деструкции. Информация будет также полезна оториноларингологам и педиатрам амбулаторного звена.

Согласно актуальным клиническим рекомендациям «Гипертрофия аденоидов. Гипертрофия небных миндалин» после аденотомии, вне зависимости от метода хирургического вмешательства, и выписки из стационара рекомендуется проведение общего осмотра врачом-оториноларингологом через 7–14 дней после операции для оценки общего состояния пациента и исключения осложнений позднего послеоперационного периода. Охранительный режим рекомендован на срок 5–7 дней, при этом указан достаточно низкий уровень убедительности рекомендации — С и уровень достоверности доказательств — 5. Из медикаментозной терапии рекомендованы противовоспалительные и жаропонижающие средства без указания возможной длительности приема этих препаратов¹.

Оценка связанного со здоровьем качества жизни детей после аденотомии на этапе амбулаторного послеоперационного наблюдения с помощью опросника PedsQLтм4.0 поможет лучше понять характерные для послеоперационного периода проблемы состояния здоровья, в частности частоту встречаемости и интенсивность болевого синдрома.

Цель исследования: оценить с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и русской версии опросника PedsQLтм4.0 особенности болевого синдрома в послеоперационном периоде аденотомий, выполненных техниками лезвийного отсечения, диссекции высокочастотным током холодноплазменного и молекулярно-резонансного диапазонов, а также влияние болевого синдрома на физическое и эмоциональное функционирование пациентов.

Материал и методы

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО НГМУ Мин­здрава России (решение от 29.11.2023 № 155). Родители (законные представители) подписывали информированное согласие на участие детей в исследовании.

Под наблюдением находились 66 пациентов в возрасте от 3 до 7 лет с установленным диагнозом «гипертрофия аденоидов 2–3-й степени, состояние после хирургического лечения». Дети были разделены на 3 равные группы (по 22 пациента в каждой) в зависимости от метода аденотомии: классическая лезвийная аденотомия, выполненная аденотомом Бэкмана с эндоскопическим контролем операционного поля (1-я группа); диссекция высокочастотным электрическим током холодноплазменного диапазона (холодноплазменная коблация) (2-я группа); молекулярно-резонансная аденотомия (3-я группа). У детей отсутствовали сопутствующие хронические заболевания, требующие постоянную фармакотерапию (включая аллергический ринит, астму, болезни почек, болезни крови, онкологические заболевания, аутоиммунные и т. д.).

Накануне оперативного лечения и ежедневно вечером, начиная с операционного дня и далее в течение 10 дней, родители заполняли тест PedsQLтм4.0 (русская версия) по шкалам физического функционирования (ФФ) и эмоционального функционирования (ЭФ) ребенка. Тест предполагает оценку по каждой шкале отдельно, а также совокупную оценку в виде суммарного балла. Тест не определяет длительность наблюдения, при котором оценивается качество жизни, это позволяет оптимально использовать тест для оценки качества жизни в послеоперационном периоде, включая отдаленные сроки. Тест широко используется при решении клинических задач, в том числе у детей с хроническими заболеваниями и после хирургических вмешательств [16, 17]. Шкала ФФ состоит из 8 утверждений: трудно ходить пешком, трудно бегать, трудно делать зарядку, трудно поднимать что-либо тяжелое, трудно купаться в ванной, трудно собрать игрушки, беспокоит боль, беспокоит усталость. Шкала ЭФ состоит из 5 утверждений: есть чувство страха, чувство грусти и уныния, чувство злости, плохой сон, проявление беспокойства [18].

На каждый вопрос нужно было выбрать один из пяти вариантов ответа (табл. 1). В каждой шкале функционирования вычисляется среднее арифметическое по формуле: X = (X1 + X2 + Xn) / n, где X — итоговое значение по каждой из шкал, X1, X2 … Xn — баллы, полученные после проведенного шкалирования по каждому вопросу, n — количество вопросов для каждой из шкал функционирования.

При оценке физического и эмоционального функционирования детей 3–4 лет на вопросы анкеты отвечали их родители. Дети 5–7 лет отвечали на вопросы из указанного опросника сами под контролем родителей. Помимо анкетирования дети под контролем родителей ежедневно в течение 10 дней после выписки оценивали свои ощущения боли головы, боли в горле, в шее согласно международной ВАШ, представленной на рисунке.

При наличии болевого синдрома и лихорадки на 4-й день после операции выполняли общий анализ крови.

Для оценки различий между группами на разных сроках наблюдения использовали критерий χ2. Наличие взаимосвязей между исследуемыми параметрами оценивали с помощью выборочного коэффициента корреляции Пирсона. Данные представлены в виде медианы и квартилей (Ме [Q1–Q3]) или M±m. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Распределение детей по полу и возрасту представлено в таблице 2. Доля детей в возрасте от 3 до 4 лет в 1-й группе составила 50%, во 2-й и 3-й группах — 40,9%.

Накануне оперативного лечения уровень ФФ детей существенно не различался между группами, составив в 1-й группе 62,5 [50,78; 65,63] балла, во 2-й группе 60,94 [59,25; 65,63] балла, в 3-й группе 59,38 [53,91; 62,5] балла. Исходный показатель ЭФ составлял 50 [45; 55], 52,5 [45; 60] и 55,5 [46,25; 55] балла соответственно.

Усредненный показатель ФФ в первые 10 дней после оперативного лечения в 1-й группе варьировал от 15,6 до 37,5 балла. У пациентов 2-й и 3-й групп после аденотомии, выполненной с применением физической деструкции, наблюдалось статистически значимое снижение уровня ФФ (р<0,05) относительно показателей в 1-й группе. За 10 дней данный показатель составил у пациентов 1-й и 2-й групп в среднем 10,94 [9,38; 15,63], у пациентов 3-й группы — 9,38 [6,25; 12,50] балла. Основными причинами, определяющими ФФ детей, определены ощущение боли и чувство усталости, поскольку между этими показателями выявлена сильная, вплоть до линейной, положительная связь. В 1-й и 2-й группах идентично между показателями суммарного балла ФФ и шкалой боли rкорр.=1,0; между суммарным баллом ФФ и шкалой усталости rкорр.=0,82; в 3-й группе между показателями суммарного балла ФФ и шкалой боли rкорр.=0,383; между суммарным баллом ФФ и шкалой усталости rкорр.=1,0.

Количество пациентов, испытывающих боль в после­операционном периоде, и интенсивность болевых ощущений представлены в таблицах 3 и 4 соответственно. Количество испытывающих болевые ощущения пациентов в группах после аденотомии, выполненной высокочастотным электрическим током, существенно больше со 2-го по 8-й день после операции. Интенсивность болевых ощущений определена в диапазоне от 1 до 7 баллов, интенсивность >5 баллов была выявлена на 2–5-й день. После классической аденотомии интенсивность болевых ощущений >5 баллов не наблюдалась.

В таблице 5 представлены коэффициенты корреляции (rвыб.) между болью в горле/шее и лихорадкой. Выявлена достаточно тесная коррелятивная связь болевого синдрома в горле или в шее на 3–5-й день с субфебрильной лихорадкой, при этом признаков острой респираторной инфекции не наблюдалось. Купирование состояния наблюдалось на фоне системной антибактериальной терапии и приема нестероидных противовоспалительных средств.

В таблице 6 представлена интенсивность лихорадки у пациентов в послеоперационном периоде. В 1-й группе лихорадка выявлена в 1-й день в 4 (18,18%) случаях, далее симптом не наблюдался. Интенсивность лихорадки не превышала 37,9 °С. Во 2-й группе лихорадили в 1-й день 4 (18,18%) пациента, на 2-й день — 5 (22,73%), на 3-й день — 6 (27,27%) , на 4-й день — 6 (27,27%), на 5-й день — 8 (36,36%) пациентов. В 3-й группе лихорадили в 1-й послеоперационный день 6 (27,27%) пациентов, на 2-й день — 2 (9,09%), на 3-й день — 6 (27,27%), на 4-й день — 8 (36,36%), на 5-й день — 8 (36,36%) пациентов. Анализ интенсивности лихорадки во 2-й и 3-й группах представлен в таблице 5. Согласно полученным данным лихорадку во 2-й и 3-й группах отличали от лихорадки у пациентов 1-й группы продолжительность более 1 дня и увеличение лихорадящих начиная с 3-го послеоперационного дня.

Таким образом, при симптоматической фармакотерапии после аденотомии, проведенной с помощью холодноплазменной коблации, на 3-й послеоперационный день у 63,63% пациентов зарегистрировали лихорадку, сопряженную с болью в горле. После аденотомии, проведенной с помощью молекулярно-резонансного электрода, при симптоматической терапии на 3-й день у 31,82% пациентов отметили лихорадку, сопряженную с болью в горле в 90,91% случаев. Контрастно выглядят результаты наблюдения за пациентами 1-й группы. При лезвийном отсечении аденоидов болевой и лихорадочный синдромы в послеоперационном периоде короткие по времени (первые 1–2 дня), слабо или умеренно сопряжены между собой. Клинические особенности болевого синдрома и лихорадки отражают существенные различия в реакции организма на хирургическое вмешательство. При классическом кюретаже температурная реакция может быть следствием операционного стресса, транзиторной бактериемии или иммунным ответом на хирургическую рану. Лихорадочная реакция с 3-го послеоперационного дня при сохранении и, особенно, нарастании интенсивности боли в горле может указывать на развитие постоперационного инфекционного процесса. При контрольном исследовании уровня лейкоцитов выявили однотипный рост показателей относительно исходных. У лихорадящих пациентов независимо от группы количество лейкоцитов определено в пределах 4,2–7,4×109/л, (5,65 [4,87; 6,30]), на 4-й день — 6,9–10,2×109/л, (8,9 [8,1, 9,5]), также наблюдался рост абсолютного показателя содержания нейтрофилов периферической крови. Найденные изменения послужили основанием для назначения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Изменение ЭФ пациентов после оперативного лечения во всех группах отличала положительная тенденция с 1–2-го дня после операции, однако она не достигла статистически значимого уровня. Так, в 1-й группе за 10 послеоперационных дней усредненный показатель ЭФ вырос с 50 [45; 55] до 70 [60; 75] баллов; во 2-й группе ЭФ увеличился с 52,5 [45; 60] до 62,5 [60; 65] балла; в 3-й группе ЭФ увеличился с 52,5 [46,25; 55] до 60 [51,25; 63,75] баллов.

Прирост баллов по ЭФ произошел в основном за счет резкого улучшения качества сна. Следует отметить, что у здоровых детей соответствующего возраста ЭФ определяется на уровне не менее 68–70 баллов [19]. Нормализация ЭФ к 10-му дню послеоперационного периода наблюдалась у 10 (45,45%) пациентов 1-й группы, у 5 (22,73%) пациентов 2-й группы и у 4 (18,18%) пациентов 3-й группы.

Современный термин «аденотомия» объединяет группу хирургических вмешательств на глоточной миндалине разнородных как по способу воздействия на ткань аденоидов, так и по глубине проникновения в толщу тканей миндалины и носоглотки. По этой причине в восстановительном периоде современной аденотомии есть связанные с перенесенным хирургическим вмешательством особенности жалоб и поведения пациентов, которые нужно знать врачам амбулаторного звена и лицам, осуществляющим уход и наблюдение за детьми на амбулаторном этапе послеоперационной реабилитации. Болевой синдром в восстановительном периоде после аденотомии остается малоизученным вопросом, поскольку его причины и выраженность на этапе амбулаторной реабилитации пациентов практически не обсуждаются в среде оториноларингологов-хирургов. Проведенное исследование продемонстрировало, что динамика болевого синдрома после аденотомии, выполненной с помощью высокочастотного электрического тока холодноплазменного и молекулярно-резонансного диапазона, отличается от динамики болевых ощущений после классической аденотомии. После аденотомии, выполненной высокочастотным электрическим током, пациенты чаще и длительнее испытывают болевые ощущения, болевой синдром часто нарастает после 2-го послеоперационного дня, сопровождаясь лихорадкой, что требует назначения системной антибактериальной терапии. Эти пациенты сильнее устают по сравнению с пациентами, перенесшими классическую лезвийную аденотомию. У них болевые ощущения существенно интенсивнее, чем после классической аденотомии, что требует обратить внимание на сроки, причины и необходимость усиления терапии. Однако выяснение жалоб у детей 3–5 лет является сложной задачей [20]. Обычно о самочувствии детей судят по субъективному мнению родителей об их благополучии. Анализ ФФ и ЭФ опрос­ника PedsQLтм4.0 (русская версия) в сочетании с оценкой по ВАШ в наблюдаемых группах пациентов после аденотомии, выполненной высокочастотным электрическим током (пациенты из 2-й и 3-й групп), свидетельствует в пользу того, что на практике может иметь место недооценка болевого синдрома на этапе амбулаторной реабилитации. Иными словами, боль ребенка-дошкольника могут принимать за усталость из-за возрастных особенностей коммуникации. В современной оториноларингологии опросники качества жизни рутинно не используют ни у взрослых, ни у детей. Однако именно этот инструмент дает возможность детализированно разобраться в самочувствии пациентов и на этом основании оптимизировать лечение и реабилитацию.

Выводы

• Восстановительный период после аденотомии имеет клинические особенности, сопряженные с техникой и средством исполнения оперативного вмешательства.

• Сочетание болевого синдрома и лихорадки после 2-го послеоперационного дня при выполнении аденотомии высокочастотными токами холодноплазменного и молекулярно-резонансного диапазонов целесообразно расценивать как показание для системной антибактериальной терапии.

• На амбулаторном этапе реабилитации после аденотомии, выполненной высокочастотным электрическим током холодноплазменного и молекулярно-резонансного диапазонов, возможно длительное (до 9 дней) течение болевого синдрома, оказывающее существенное отрицательное влияние на физическое и эмоциональное благополучие детей.

¹Клинические рекомендации. «Гипертрофия аденоидов. Гипертрофия небных миндалин». 2024. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов.