Синдром Парри — Ромберга у детей: современные аспекты клиники, диагностики и междисциплинарного лечения | Корнеева Л.С.

Введение

Синдром Парри — Ромберга (СПР), или прогрессирующая гемиатрофия лица, — это хроническое крайне редко встречающееся заболевание, с описанной в литературе средней распространенностью 1 случай на 700 000 человек [1, 2]. Первые клинические признаки приходятся на детский и подростковый период, чаще встречается в возрасте от 5 до 15 лет [2, 3]. В основе патологии лежит медленная прогрессирующая атрофия лица, чаще левой половины, приводящая к выраженным деструктивным изменениям и асимметрии лицевого скелета, обусловленной атрофией костных структур, подкожно-жировой клетчатки.

Наличие выраженной асимметрии лица прямо пропорционально влияет на качество жизни детей, тем самым подчеркивая клиническую значимость данной патологии. Описаны множественные мультисистемные поражения. Наиболее широко известны неврологические изменения (очаговые эпилепсии, цереброваскулярные нарушения от ишемических инсультов до микрокровоизлияний с последующей атрофией головного мозга, нарушения речи в виде афазии и дизартрии), сосудистые мальформации (аневризмы, гипопластические или стенозированные сосуды), офтальмологические поражения (изменения в экстраокулярных мышцах, поражение роговицы, увеальной оболочки, хрусталика, прогрессирующий энофтальм с атрофией век), стоматологические проблемы в детском возрасте [4, 5]. Этиология и патогенез заболевания оставляют много нерешенных вопросов. Отсутствие единого стандартного протокола диа­гностики и обследования ребенка для понимания четкой врачебной тактики при подозрении на гемиатрофию лица составляет междисциплинарную проблему в практике многих узких специалистов^[1]
[6, 7].

В настоящей работе предпринята попытка обобщения и критического анализа современных (2015–2025 гг.) научных данных об этиологии, патогенезе, клинической картине, диа­гностике и комплексном лечении редкой патологии у детей. Работа представляет собой нарративный (описательный) обзор, целью которого является обобщение и критический анализ современных научных данных о СПР у детей и подростков. При подготовке автор руководствовался методическими рекомендациями для выполнения нарративных обзоров, для обеспечения качества обзора использовался контрольный список CINAR (Checklist for the Assessment of Narrative Review Articles).

Применялась следующая стратегия поиска литературы: для извлечения максимально полного объема соответствующих теме источников были исследованы базы данных российских (eLibrary, КиберЛенинка) и международных (PubMed/Medline, Google Scholar) систем поиска.

Анализ источников литературы выполняли с учетом следующих критериев: основу обзора составили исследования серии клинических наблюдений, описания клинического опыта (case reports); проведен поиск и анализ оригинальных исследований (аналитические, когортные, серии клинических наблюдений), тематических научных обзоров, приведены данные протоколов лечения пациентов детского и подросткового возраста (до 18 лет), опубликованных в период с января 2015 г. по июнь 2025 г. на русском или английском языке. Критерии исключения: тезисы конференций, нерецензируемые публикации, статьи на иных языках, материалы, не соответствующие заявленной теме или возрастной группе. Первичный отбор публикаций проводился на основе анализа заголовков и аннотаций. Отобранные полнотекстовые статьи были детально проанализированы.

Этиология и патогенез СПР: актуальные гипотезы

Точная причина развития СПР неизвестна. Преобладает мнение о мультифакторном генезе, при котором генетическая предрасположенность реализуется под воздействием внешних триггеров [8, 9]. Ведущей считается аутоиммунная теория, что подтверждается частым сочетанием СПР с бляшечной склеродермией, в частности с линейной формой «en coup de sabre» (ECDS). Некоторые авторы высказываются, что это единый патологический процесс [10, 11]. Иммуногистохимические исследования выявляют инфильтрацию лимфоцитами, отложение коллагеновых волокон в дерме, схожие с таковыми при склеродермии [12, 13]. Неврогенная теория предполагает первичное нарушение трофической функции вегетативной нервной системы, возможно, вследствие повреждения симпатического ствола шеи или центральных структур [14, 15]. В пользу этого свидетельствуют случаи первых клинических проявлений после травм, инфекций центральной нервной системы (ЦНС), наличие частых неврологических осложнений [16, 17]. S. Sotgiu et al. [17] описывают СПР как нейрокристаллопатию или форму аутоиммунного энцефалита с анти-GAD антителами. Отдельные исследования указывают на возможную роль сосудистой дисфункции, нарушения ангиогенеза и персистирующей инфекции (в частности, Borrelia burgdorferi) как пусковых факторов хронического воспаления [8, 18].

Клиническая картина и полиморфизм проявлений СПР у детей

Клиническая картина СПР у детей отличается значительной вариабельностью. Начало заболевания часто малозаметно проявляется легкой асимметрией одной половины лица (чаще слева), с нарушением окраски кожи от светло- до темно-коричневых оттенков в скуловой или лобной области [19, 20]. Развиваясь, атрофия (без предшествующей индурации кожи) медленно затрагивает подкожную клетчатку, мышцы и костно-хрящевые структуры (скуловая кость, верхняя и нижняя челюсти), создавая вид запавшей половины лица [3, 21]. Поражение эпидермиса минимально, но могут быть также затронуты язык, десны, зубы и небо [2, 10]. При поздней диа­гностике сопровождается энофтальмом на пораженной стороне, изменением ушной раковины, атрофией языка и отклонением носа и рта в сторону западения лицевого скелета [22]. Период активного прогрессирования болезни, по данным клинических случаев, чаще приходится на возраст 8–13 лет у девочек и 10–14 лет у мальчиков. У детей течение часто бывает более агрессивным, а атрофия — более глубокой, чем у взрослых [22–24]. При вовлечении в патологический процесс волосистой части головы появляются очаги алопеции. Ключевым аспектом является взаимосвязь с ювенильной локализованной склеродермией (ЮЛС) [25]. По данным регистров, у 20–35% пациентов с линейной склеродермией головы/шеи развивается СПР и наоборот [12, 13, 26]. Это подтверждает концепцию общности их патогенеза и необходимость совместного ведения ревматологами и дерматологами [27, 28].

Неврологические нарушения встречаются у 30–50% детей. S. Sotgiu et al. [17] описали случай тяжелой эпилепсии у двухлетнего ребенка с развитием через три года классической картины СПР. C.L. Gunasekera et al. [29] указали на связь внутричерепных аномалий с проявлением фокальной эпилепсии у девушек 14 лет с СПР, отмечая развитие у них лекарственно-резистентной формы. М.К. Осминина и соавт. [30] выявили церебральные ишемии (ишемические инсульты), обнаруженные при обследовании детей даже без неврологической симптоматики. Клинические симптомы острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) проявлялись ограничениями объема движений, паретической походкой, дискоординацией, дизартрией, эпилептическими приступами. Отмечены различные аномалии строения сосудов головного мозга, мутации в генах свертывания крови, приводящие к гиперкоагуляции (мутация Лейдена, MTHFR и др.), дефицит естественных антикоагулянтов (протеина С, S, антитромбина III), наличие антител к фосфолипидам. Неврологические нарушения могут возникнуть до дебюта кожного синдрома, одновременно с ним или же через несколько лет после него, включая хроническую головную боль, невралгии тройничного и глазодвигательного нервов, тики [14, 30]. Выявлены структурные изменения мозга по данным МРТ: гиперинтенсивность белого вещества, кортикальные дисплазии, кальцификаты, атрофия ипсилатерального полушария [18, 29, 31, 32]. A. Pattnaik et al. [32] приводят наблюдение поражения белого вещества головного мозга в лобной доле при нормальном психомоторном развитии ребенка без изменений когнитивных функций. Однако H. Knights et al. [33] отмечают отсутствие у 50% пациентов аномалий на МРТ, несмотря на наличие у некоторых из них неврологических симптомов.

Офтальмологические осложнения (энофтальм, птоз, увеит, нейроретинит, изменения пигментного эпителия сетчатки и гетерохромия радужки) встречаются в 10–40% случаев и требуют раннего обращения к офтальмологу [4, 34]. Симптомы развиваются вследствие вовлечения в патологический процесс глазного яблока, орбитальных мягких тканей и стенок орбиты, варьируют от незначительного ухудшения зрения до полной слепоты. Энофтальм обусловлен не только прогрессирующей атрофией жировой ткани, но и уменьшением размеров глазного яблока и истончением экстра­окулярных мышц, что помогает объяснить наличие складок сосудистой оболочки и сетчатки, а также гиперметропию, подтверждая первичное поражение соединительной ткани при этом заболевании [22, 35]. Поражение сосудистой оболочки глазного яблока (передний иридоциклит) может приводить к стойким нарушениям зрительных функций, особенно при рецидивирующем течении и поражениях заднего сегмента. Поражение глаз часто сопровождается симптомами, ассоциированными с поражением нервной системы [36].

Стадия формирования корней и прорезывания постоянных зубов совместима с активной стадией гемифациальной атрофии [37]. Среди стоматологических проявлений наблюдаются аномалии зубов (укороченные коронки и корни, скученность зубов), поражение нижней челюсти и жевательных мышц. Вторично по отношению к гипоплазии верхней и нижней челюсти могут быть нарушены жевание, улыбка и речь, хотя гемиатрофия и нарушения других структур полости рта, таких как язык, губы, слюнные железы и десны, также могут способствовать развитию этих симптомов. Возможно развитие гипоплазии верхних и нижних челюстей1. Также сообщалось о боли, вторичной по отношению к спазму жевательных мышц, боли в височно-нижнечелюстном суставе и блокировке челюсти [3, 30, 38].

Диагностика СПР

Диагностика СПР требует комплексного подхода. Обследование ребенка с предполагаемым диагнозом СПР должно включать:

Тщательный сбор данных о развитии настоящего заболевания и физикальный осмотр, в ходе которого фиксируется степень атрофии и зоны ее распространения. Рекомендуется обязательное фотографирование клинических проявлений для оценки активности заболевания, в том числе динамики увеличения площади очагов1.

Применение совокупности методов, позволяющих исследовать структуру, функции и биохимические процессы головного мозга:

МРТ головного мозга и мягких тканей лица — основное диа­гностическое исследование для определения степени выраженности процесса, выявления субклинических изменений ЦНС (очаговые изменения в белом веществе мозга, атрофия), для проведения дифференциальной диа­гностики [18, 28, 29]. МРТ должны выполнять всем пациентам с явлениями гемиатрофии лица, даже при отсутствии неврологической симптоматики [26, 28, 34];

компьютерная томография лицевого скелета — метод точной оценки атрофии костной ткани и планирования реконструктивных операций [3, 29];

МР-ангиография для выявления возможных патологий кровеносных сосудов [30].

Обследование органа зрения: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия [36].

Консультации смежных специалистов: детского ревматолога, дерматолога, детского невропатолога (с обязательным проведением ЭЭГ), офтальмолога, врача-отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-ортодонта [21, 26, 35].

Лабораторные исследования: коагулограмма, обследование на наличие генетической тромбофилии, исключение других заболеваний (антинуклеарные, антицентромерные аутоантитела, анти-Scl 70, антитела к возбудителям боррелиозов)1 [30].

Современные стратегии терапии и реабилитации пациентов с СПР

В настоящее время СПР считается одним из наиболее резистентных к терапии заболеваний, поэтому лечение должно быть комплексное и поэтапное, требует слаженной работы мультидисциплинарной команды. Модифицированный индекс LoSDI позволяет в динамике оценить эффективность терапии и разграничить активную и неактивную фазы болезни [39, 40]. При прогрессировании процесса (усиление пигментации кожи, прогрессирование атрофии подкожно-жировой клетчатки с вовлечением костных структур, появление свежих очагов) рекомендована активная медикаментозная терапия метотрексатом в дозировках 0,3–1 мг/кг/нед. (максимально 25 мг) пер­орально или при введении подкожно 1 раз в неделю в течение 6–12 мес. и более как препарата первой линии согласно клиническим протоколам лечения локализованной склеродермии [12, 13, 24]. При планировании лечения следует иметь в виду, что клинические эффекты иногда проявляются не ранее чем через 3 мес. после начала терапии [39]. При достижении стабилизации процесса доза метотрексата может быть снижена до поддерживающей1. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон 0,5–1 мг/кг/сут) используют коротким курсом (2–4 нед. с последующей постепенной отменой) для быстрого купирования воспаления, часто в комбинации с метотрексатом [24]. При быстром прогрессировании может применяться пульс-терапия метилпреднизолоном (30 мг/кг массы тела в сутки (максимальная доза 500–1000 мг) внутривенно № 3 в течение 3 мес. или 1 раз в неделю в течение 12 нед.). Альтернативные иммуносупрессанты (микофенолата мофетил) рассматриваются при неэффективности или непереносимости метотрексата1 [39]. В прогрессивную стадию для местного лечения используют топические глюкокортикостероидные мази/кремы высокой степени активности с учетом возраста пациента 1 р/день в течение 4 нед. с последующим переходом на препараты с умеренной степенью активности 1 р/день продолжительностью до 12 нед., ингибиторы кальциневрина местно в течение 3–6 мес. Местное лечение проводится в интервальной форме с целью предотвращения атрофии кожи. При стойком отсутствии прогрессирования процесса возможно назначение с 6 лет препаратов гидроксихлорохина в дозе 5 мг/кг/сут до 6 мес. под контролем врача-офтальмолога. Использование гиалуронидазы в/м по 32 УЕ 1 р/сут ежедневно или через день, на курс 15–20 инъекций, 3–5 курсов. Назначают 5% мазь депротеинизированного гемодеривата из крови телят наружно 2–3 р/сут в виде аппликаций в течение 1–2 мес. Симптоматическая терапия после консультации невропатолога: антиконвульсанты при эпилепсии [17, 30], ботулинотерапия типа А для купирования болевого синдрома при невр­алгии [41].

Хирургическая реконструкция, направленная на коррекцию грубых дефектов лицевого скелета, восстановление психического и физического состояния детей, считается «золотым стандартом» восстановления симметрии лица. Проводится в стабильной фазе не ранее чем через 12–24 мес. после достижения стабилизации (отсутствие прогрессирования атрофии) [21, 35]. Описанные методы лечения включают свободную пересадку тканей (сальник, прямая мышца живота, широчайшая мышца спины, зубчатая мышца, глубокая мышца живота, лопатка и параскапулярная мышца), лоскуты на ножке, аутологичные ткани (дерма-жир, кость и хрящ, жир) и биоматериалы (силикон, полиэтилен и аллодерм). V.G. Ortega et al. [42] в 2015 г. сообщили об успешно проведенной операции у мальчика 12 лет при использовании комбинации имплантата Integra (двухслойная пористая матрица из сшитого бычьего сухожильного коллагена и гликозаминогликана, а также полупроницаемого полисилоксана (силиконовый слой) и жировых трансплантатов c PRP (Platelet-Rich Plasma — плазма крови, обогащенная тромбоцитами)) для создания объема и симметричного контура на пораженной стороне щеки. А.В. Быстров и соавт. [43] представили успешный опыт применения аутотрансплантации большого сальника у пациента с СПР, подтвержденный девятилетним сроком наблюдения. Авторы отметили, что, если СПР начинается в более раннем возрасте, деформация структур лица будет более выраженной.

В качестве альтернативы пластическим операциям используется липофилинг (контурная пластика аутологичным жиром). K.A. Rodby et al. [44], анализируя 147 случаев, отметили, что липофилинг проводится в среднем до трех раз каждому пациенту. Исследователи обратили внимание на преимущества процедуры, такие как снижение стоимости, частоты побочных реакций, длительности операции и улучшение качества кожи [39, 44]. Поскольку жировая ткань имеет клеточный состав (адипоциты, жировые стволовые клетки, клеточный состав эндотелия сосудов, гладкомышечные клетки), при липофилинге уменьшается воспаление и фиброз в зоне введения, что в итоге приводит к увеличению объема дермы и подкожно-жировой клетчатки по всей проекции очага [39, 45]. Как утверждают A.D. Salita et al. [46], дермально-жировая трансплантация эффективна в коррекции дефектов верхней трети лица независимо от степени тяжести. Но в применении к средней и нижней части лица предлагают хирургическое лечение, учитывающее спе­ци­фические недостатки каждого пациента, комбинацию хирургической реконструкции свободными тканями и липофилинга.

Современное понимание проблемы СПР

Таким образом, как показывает анализ современных данных (2015–2025 гг.), СПР является не просто локальной атрофией, а мультисистемным расстройством с выраженным аутоиммунным компонентом, что требует коренного пересмотра подходов к его диа­гностике и ведению.

Ключевым аспектом, определяющим современное понимание СПР, выступает его тесная патогенетическая и клиническая связь с ЮЛС, в частности с линейной формой «en coup de sabre» [31]. Выявленная частота (20–35%) сочетания и схожие иммуногистохимические изменения [12, 13, 22, 23] свидетельствуют в пользу концепции единого спектра аутоиммунных заболеваний, поражающих кожу, подлежащие ткани и ЦНС. Это делает обязательным сочетанное наблюдение пациента детским ревматологом и дерматовенерологом уже на этапе дебюта, даже с учетом минимальных изменений кожного покрова [24, 25, 39].

Особого внимания заслуживает проблема субклинических изменений ЦНС. Информация по нейровизуализации убедительно доказывает, что неврологическая реорганизация (очаговые изменения белого вещества мозга, кортикальные дисплазии, асимметрия церебральных полушарий) часто присутствует у пациентов детского возраста с СПР даже при отсутствии явных неврологических симптомов [18, 27–30]. Это ставит под сомнение традиционный подход к нейровизуализации как к инструменту только для пациентов с симптоматикой и обосновывает необходимость выполнения МРТ головного мозга всем детям с впервые установленным диагнозом СПР для оценки рисков и раннего начала терапии [27, 29]. Усовершенствованные методы нейровизуализации, сочетающие морфологическую и функциональную визуализацию, могут в будущем повысить эффективность выявления поражения головного мозга у детей с ECDS/PRS [32]. МР-ангиография для выявления возможных врожденных аномалий сосудов головного мозга и обследование на наличие генетической тромбофилии позволит своевременно назначить базисную терапию СПР для профилактики ОНМК и купирования активности васкулита [30]. Высокая частота резистентной эпилепсии (до 50% среди пациентов с неврологическими проявлениями [29]) указывает на необходимость более активного поиска и применения таргетных иммунологических и антиконвульсантных схем, особенно при наличии структурных изменений мозга [32, 33]. При СПР детям рекомендован осмотр врачом-офтальмологом каждые 3–4 мес. в течение 3 лет1, используя плановое обследование глаз с помощью базовых офтальмологических методик — визометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, особенно в случае рецидива болезни с целью раннего выявления патологии глазного яблока [35]. Активный рост лицевого скелета требует пристального внимания врачей стоматологов-ортодонтов, челюстно-лицевых хирургов для решения вопросов восстановления костных структур [40].

В лечении сформировался четкий двухэтапный подход: активная иммуносупрессия в прогрессирующей фазе и отсроченная хирургическая коррекция в стабильной фазе. Перенос в практику лечения СПР рекомендаций по лечению ЮЛС, в частности назначение метотрексата в качестве препарата первой линии [12, 24], представляется логичным и оправданным. Однако остается дискуссионным вопрос о длительности активной фазы и оптимальных критериях перехода к стабильной фазе, что требует дальнейших проспективных исследований. А.В. Быстров и соавт. [43] указывают на отсутствие рандомизированных исследований по хирургическому лечению при локальной склеродермии, отсутствие четких показаний к различным видам оперативных вмешательств. Хирургическая реабилитация, являющаяся краеугольным камнем улучшения качества жизни, также претерпела изменения. На смену исключительно радикальным методам приходят малоинвазивные технологии с регенеративным потенциалом, такие как липофилинг [44, 46]. Российский опыт демонстрирует безопасность и эффективность этих методик у детей, что открывает новые возможности для ранней коррекции функциональных и эстетических дефектов [39, 45]. Тем не менее при глубоких дефектах микрохирургические методы с использованием васкуляризированных лоскутов остаются «золотым стандартом» [42, 43]. Костная пластика и ортогнатические операции применимы для коррекции выраженной атрофии костей челюстей [37, 38].

Важнейшим выводом является признание междисциплинарного подхода не просто желательным, а обязательным условием успешного ведения пациента с СПР. Создание координационной команды, включающей педиатра, ревматолога/дерматолога, невролога, офтальмолога, челюстно-лицевого хирурга и психолога, позволяет осуществлять непрерывный мониторинг, своевременно корректировать терапию и минимизировать медико-социальные последствия заболевания.

Заключение

Современное ведение пациентов с СПР базируется на трех принципах: 1) ранняя диа­гностика с обязательным использованием МРТ для выявления системного поражения; 2) агрессивная иммуномодулирующая терапия в активной фазе по аналогии с ЮЛС; 3) многоэтапная реконструкция с применением современных регенеративных и микрохирургических технологий после достижения стабильности. Успехи в лечении детей неразрывно связаны с командной работой смежных специалистов: педиатров, детских ревматологов, неврологов, челюстно-лицевых хирургов, психотерапевтов и, конечно, дерматовенерологов, к которым чаще всего первично обращаются родители за медицинской помощью. С учетом аутоиммунного характера СПР генно-инженерная биологическая терапия является перспективным методом лечения, а совершенствование регенеративных хирургических технологий — приоритетом будущих исследований по данной теме. Перспективы дальнейших изысканий видятся в углубленном изучении спе­ци­фических иммунных мишеней, разработке биомаркеров активности патологического процесса, рационализации сроков и модернизации методов хирургического лечения.

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

^[1]    Локализованная склеродермия: клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Ассоциация ревматологов России. М., 2020. (Электронный ресурс.) URL: https://www.rodv.ru/upload/iblock/c1d/c1dcc177ee598731c 12a82d34488cf57.docx (дата обращения: 25.12.2025).