Запор часто сопровождает беременность и может манифестировать у первородящих, у которых ранее не было проблем с кишечником, или ухудшать симптомы при повторной беременности при наличии в анамнезе проблем с опорожнением кишечника [1].
Частота возникновения гестационного запора была установлена в систематическом обзоре с метаанализом N. Salari et al. [2]. Авторы отмечают, что глобальная распространенность запоров на протяжении всей беременности составляет 32,4%, при этом в первом триместре — 21,1%, во втором — 34% и в третьем — 30,3%.
Для облегчения симптомов запора и повышения качества жизни беременной женщины необходимо учитывать физиологические особенности организма во время гестации и патофизиологические аспекты кишечного стаза.
Запор у беременных является многофакторным заболеванием. Развитию запора способствуют анатомические, физиологические и гормональные изменения, возникающие при беременности.
К факторам, вызывающим запор у беременных, относятся:
увеличение всасывания воды и натрия в толстой кишке в период с 12-й по 20-ю неделю беременности;
повышенное выделение прогестерона, эстрогена и релаксина, что может быть связано с расслаблением гладкой мускулатуры кишечника на протяжении всей беременности за счет снижения сократительной способности желудка, пищевода и толстой кишки;
ингибирование мотилина, гормона, который, как правило, стимулирует гладкую мускулатуру и движение по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ);
мальротация кишечника на поздних сроках беременности. Сдавление кишечника, прежде всего прямой кишки, по мере роста плода и увеличения матки может создать препятствие для продвижения каловых масс [3, 4].
Запор негативно сказывается на повседневной жизни женщины, снижает ее качество и несет в себе риски осложнений беременности и послеродового периода. В исследовании F. Genc et al. [5] по сравнению качества жизни у 642 беременных женщин с запором и без запора была выявлена разница между группами по параметрам SF-36 на протяжении всей беременности: снижение физической работоспособности (45,40±20,86), физической силы (21,34±31,32), повышение боли (42,90±18,27), снижение энергии/жизнеспособности (22,80±13,82), социального функционирования (51,25±19,77), эмоциональной силы (8,17±30,93), ухудшение психического здоровья (51,29±16,17) и общего восприятия здоровья (44,96±15,45) у женщин с запорами.
Другим важным нежелательным последствием длительного толстокишечного стаза является изменение состояния микробиоты. В частности, происходит активация условно-патогенной микрофлоры, транслокация микробов и их токсинов через кишечную стенку, что как минимум является фактором риска, а в ряде случаев и непосредственной причиной осложнений беременности, родов и послеродового периода. Поэтому запоры — это та патология, которую нельзя оставлять без внимания [6].
Помимо описанных механизмов формирования запора, накоплен большой объем данных о двунаправленной связи между микробиотой кишечника и нарушением дефекации [7]. Гестационный период не является исключением и несет в себе дополнительные риски развития дисбиотических состояний кишечной микрофлоры, что может как инициировать формирование запоров, так и усугублять их течение.
В исследовании А.А. Безменко и соавт. [8] при оценке кишечной микрофлоры методом ПЦР дисбактериоз кишечника был выявлен у всех 200 обследованных беременных, из них у 129 (64,5%) — I степени, у 53 (26,5%) — II степени и у 18 (9%) — III степени. Авторы отметили снижение интенсивности колонизации толстой кишки резидентной микрофлорой у всех беременных, кроме того, у женщин с умеренным и тяжелым дисбактериозом выявлены условно-патогенные микроорганизмы Clostridium difficile, Enterobacter spp., Streptococcus spp. и Campylobacter spp. в количествах, превышающих формально допустимые значения. Для уточнения клинических проявлений дисбактериоза кишечника были проанализированы гастроэнтерологические жалобы. Беременные отмечали вздутие живота в 80 (40%) случаях, запоры в 160 (80%) и диарею в 40 (20%), тошноту в 66 (33%), изжогу в 14 (7%) случаях. Анализ течения беременностей показал, что дисбактериоз кишечника II или III степени являлся фактором риска осложненного течения беременности на ранних сроках (отношение шансов 0,2, р=0,00), что доказывает роль кишечного микробиоценоза в невынашивании беременности [8].
Изменения микробиоты кишечника во время нормальной беременности также были тщательно изучены в исследовании О. Koren et al. [9], которое показало, что течение здоровой беременности сопровождалось увеличением β-разнообразия и на фоне значительного снижения α-филогенетического разнообразия. Большая часть возросшего количества оперативных таксономических единиц в первом триместре принадлежала к порядку Clostridiales (Faecalibacterium и Eubacterium), тогда как в третьем триместре увеличивалась доля представителей семейства Enterobacteriaceae и рода Streptococcus [9]. В полученных результатах прежде всего стоит обратить внимание на то, что по мере нарастания сроков гестации происходило снижение основных продуцентов короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) и микробиота беременной женщины становилась таксономически сходна с микробиотой людей с метаболическим синдромом [10].
Сложная взаимосвязь запора и метаболизма КЦЖК подтверждена в работе R. Pan et al. [11], проведенной с участием 100 беременных женщин с функциональным запором и 100 беременных контрольной группы. Авторы обнаружили, что при наличии затруднений дефекации возникает дисбактериоз кишечника, характеризующийся снижением численности бактерий, продуцирующих КЦЖК (например, Faecaliberium), и обогащением несколькими условно-патогенными бактериями (например, Escherichia-Shigella), наличие которых сильно коррелировало с клиническими проявлениями запора. Кроме того, наблюдалось снижение содержания противовоспалительных метаболитов, в частности арахидоновой и масляной кислот. Была установлена сложная интегрированная сеть взаимодействия между запор-ассоциированными микроорганизмами и дискриминантными метаболитами. При этом арахидоновая кислота и основные продуценты КЦЖК — бактерии рода Ruminococcaceae — были идентифицированы как основные участники патологического процесса. В совокупности дисбаланс кишечной микробиоты и метаболома связан с функциональными запорами на протяжении всей беременности.
Запор при беременности является реальной угрозой здоровью матери и будущего ребенка. Он вызывает нарушения в биоценозе толстой кишки, которые в свою очередь вызывают нарушение биоценоза цервикального канала и влагалища, что может явиться причиной восходящего инфицирования плода и развития различных осложнений гестационного периода. Течение беременности на фоне толстокишечного стаза часто осложняется угрозой прерывания, несвоевременным излитием околоплодных вод, эндометритом. Запор также вызывает повышение проницаемости кишечной стенки и нарушает ее барьерную функцию, которая не компенсируется даже в послеродовом периоде. При запоре беременных отклонения иммунологических параметров в 2–3 раза тяжелее нормальных гестационных параметров. При отсутствии адекватной терапии гестационный запор в итоге является одним из факторов риска гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде [12]. В данном случае прежде всего встает вопрос своевременной диагностики и терапии толстокишечного стаза.
Для диагностики запора достаточно провести опрос пациентки. В ряде случаев можно попросить беременную вести дневник дефекаций или ответить на простые вопросы опросника (см. таблицу) [13].
Подходя к вопросу терапии, необходимо сформировать глубокое понимание ожидаемых и побочных эффектов слабительных средств во время беременности и в послеродовом периоде, которое имеет важное значение для успешного лечения женщин. Однако безопасность как безрецептурных, так и рецептурных слабительных средств до сих пор не была оценена в полном объеме [14].
В связи с этим в настоящий момент основными принципами профилактики и лечения хронических функциональных запоров у беременных пациенток являются: диетические рекомендации, изменение двигательного режима и, в случае неэффективности этих мер, назначение слабительных средств. Некоторые виды слабительных препаратов имеют побочные эффекты и не могут широко или длительно применяться для лечения запоров у беременных. Так, размягчающие слабительные средства (вазелиновое, касторовое масло и др.) депонируются в стенке кишечника, что может приводить к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов (витамины А, D). Раздражающие слабительные (препараты сенны, бисакодил) могут вызывать рефлекторные боли, диарею, нарушение электролитного обмена, развитие привыкания и обладают онкогенным действием. Большинство слабительных препаратов, в том числе и лактулоза, вызывают газообразование, вздутие живота, дискомфорт в кишечнике, к ним развивается привыкание, снижая эффективность препарата при длительном лечении, что вынуждает постоянно увеличивать дозу для достижения эффекта. Спектр слабительных препаратов, которые можно применять при беременности, довольно узок, так как они должны быть безопасны для женщины и плода [15, 16].
В первую очередь, помимо нормализации пищевого рациона и питьевого режима, необходимо дополнительное назначение «физиологических функциональных пищевых ингредиентов», к которым относятся пищевые волокна (ПВ), витамины, минеральные вещества, полиненасыщенные жирные кислоты, пробиотики, пребиотики или синбиотики. В Российской Федерации статус данных препаратов строго определен и регламентирован государственными стандартами ГОСТ Р 55577-2013В и ГОСТ Р 54059-2010[1],[2] [17].
Увеличение потребления ПВ и жидкостей, формирующих объем, является предпочтительным методом лечения, поскольку эти агенты не всасываются и являются безопасными при беременности [18, 19].
С учетом изменения микробиоты кишечника во время беременности и ее роли в возникновении запора, физиологических механизмов формирования толстокишечного стаза и безопасности терапии возможно рассмотреть применение пребиотических ПВ частично гидролизованной гуаровой камеди — Оптифайбер (Optifibre®).
Оптифайбер — это однокомпонентный и полностью натуральный продукт, на 100% состоящий из растворимых ПВ, вырабатываемых путем частичного гидролиза гуаровой камеди, выделенной из семян плодов растения циамопсиса четырехкрыльникового. Химическая структура данного полисахарида обеспечивает более медленное брожение и, следовательно, лучшую переносимость. Частично гидролизованные пищевые волокна (ЧГПВ) полностью растворяются в горячей и холодной воде, не изменяя текстуру и вкус продукта. При этом сохраняется стабильность ПВ при различных уровнях pH, устойчивость к нагреванию, кислоте, соли, высокому давлению и действию пищеварительных ферментов, что отвечает основным требованиям, предъявляемым к пребиотикам. К тому же ЧГПВ имеют низкую молекулярную массу и вязкость, т. е. данное соединение не образует гель, а остается жидким, что делает его более подходящим для применения в пищевых продуктах и напитках и оптимальным для кишечника беременной женщины. Безопасность использования Оптифайбера обеспечивается исключительно натуральным составом. Он не содержит сахар, лактозу, глютен, генно-модифицированные организмы, подсластители, красители, ароматизаторы и консерванты, поэтому может применяться в течение длительного времени у широкого круга пациентов [20].
Оптифайбер является оптимальным источником пребиотических пищевых волокон, что обеспечивает его двунаправленное действие на восстановление баланса кишечной микрофлоры и регулярной работы ЖКТ, обеспечивающей нормализацию актов дефекации.
На настоящий момент накоплено значительное количество научных данных о влиянии ЧГПВ на микробиоту кишечника и ее метаболиты. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании [21] было установлено, что прием 3 г и 6 г ЧГПВ значительно увеличивал уровень Verrucomicrobia (p=0,0066 и p=0,0068) и уровень рода Akkermansia(p=0,0081 и p=0,0083) по сравнению с плацебо на 14-й день. При этом содержание Faecalibacterium значительно снижалось также на 14-й день при приеме 3 г ЧГПВ (p=0,0054) [21]. Дополнительно было продемонстрировано, что ЧГПВ увеличивают количество прочтений последовательностей Parabacteroides и Bacteroidetes с 3,48 до 10,62% (p=0,0181) и с 45,89 до 50,29% (p=0,0008) соответственно.
В исследовании PAGODA S. Reider et al. [22] у здоровых пациентов ПВ частично гидролизованной гуаровой камеди оказывали значительное влияние на частоту и консистенцию стула. Эти явления сопровождались оптимизацией α- и β-разнообразия наряду с увеличением содержания метаболитов, включая бутират, ацетат и различные аминокислоты. На таксономическом уровне потребление данного продукта было связано с увеличением количества основных продуцентов КЦЖК Ruminococcus, Fusicatenibacter, Faecalibacterium и Bacteroides и снижением Roseburia, Lachnospiraceae и Blautia [22], что обеспечивает регуляцию метаболизма, иммунный гомеостаз и целостность кишечного барьера [23].
Эффективность и безопасность Оптифайбера у беременных женщин с запором на территории Российской Федерации были оценены в трех клинических исследованиях.
В исследование, проведенное на базе ГБУЗ МО «МОНИИАГ» под руководством С.В. Новиковой [24], вошло 80 беременных женщин в возрасте 21–38 лет на сроках гестации 14–26 нед. с признаками угрозы прерывания беременности или с эпилепсией. Все пациентки предъявляли жалобы на задержку стула до 3 дней и неэффективность соблюдения диеты. В 1-ю и 2-ю группы вошло по 20 пациенток с угрозой прерывания беременности; в 3-ю и 4-ю группы — по 20 беременных, страдающих эпилепсией. В течение 14 дней пациентки 1-й и 3-й групп получали ПВ частично гидролизованной гуаровой камеди, 2-й и 4-й — глицериновые свечи или микроклизмы.
После проведения терапии задержка стула регистрировалась только у 20% пациенток 1-й и у 35% 3-й группы. Во 2-й и 4-й группах 35 и 60% беременных продолжали предъявлять жалобы на нерегулярный стул. Удовлетворены результатами терапии были 80% пациенток 1-й группы и 65% пациенток 3-й группы. Во 2-й и 4-й группах недовольство от терапии предъявляло гораздо больше женщин: 55 и 70% соответственно. Интересной представляется и динамика жалоб женщин, у которых не удалось полностью восстановить регулярную работу кишечника. Так, чувство неполного опорожнения сохранилось только у 2 (10%) пациенток, не избавившихся от запоров в 1-й группе, принимавших ПВ частично гидролизованной гуаровой камеди, и у 10 (50%) пациенток 2-й группы, получавших стандартную терапию. У пациенток 1-й и 3-й групп в результате приема растворимых ПВ не было жалоб на плотную консистенцию кала, во 2-й и 4-й группах подобные жалобы сохранялись.
Также в исследовании получены интересные данные, подтверждающие наличие оси «ЖКТ — головной мозг». При анализе данных шкалы HADS в начале исследования субклинически выраженная тревога была обнаружена у 24 пациенток с признаками угрозы прерывания беременности, среди них 12 пациенток вошли в группу принимавших ПВ частично гидролизованной гуаровой камеди. Среди женщин, страдающих эпилепсией, схожие симптомы тревоги зарегистрированы у 30, среди них 16 пациенток позже принимали ПВ частично гидролизованной гуаровой камеди. В конце наблюдения у женщин с угрозой прерывания беременности при приеме ПВ частично гидролизованной гуаровой камеди полностью отсутствовали симптомы тревоги, в то время как в группе сравнения симптомы сохранились у 50% пациенток. В группах беременных, страдающих эпилепсией, симптомы тревоги сохранились только у 2 беременных, которым не удалось нормализовать функцию кишечника при приеме ЧГПВ, и у 10 из группы сравнения [24].
Сравнительная оценка результатов различных методов профилактики функциональных запоров у беременных женщин также была проведена в ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России под руководством Т.Н. Рыбаковой [15]. В исследование было включено 150 беременных женщин 18–42 лет во втором и третьем триместрах беременности, страдающих функциональными запорами. Все пациентки должны были придерживаться диетотерапии и были разделены случайным образом на три равные группы: 1-я группа дополнительно получала Оптифайбер; во 2-й группе женщины совместно с диетой принимали препарат лактулозы; 3-я группа ограничивалась только корректирующей диетотерапией. Период наблюдения составил 14 дней.
Уже через 2 нед. удалось установить значительную разницу в динамике жалоб и частоте нормализации стула. У женщин, которые придерживались только специализированной диеты, в 64% случаев сохранялись жалобы на задержку стула, у 54% — на дискомфорт и боли в животе, 56% продолжали предъявлять жалобы на чувство неполного опорожнения кишечника, 20% – на вздутие живота. Оценка пациенток 3-й группы по Бристольской шкале в 62% случаев выявила плотный кал, что в совокупности потребовало назначения медикаментозных препаратов. В 1-й и 2-й группах никто из женщин не предъявлял жалоб на задержку опорожнения кишечника. Однако при применении лактулозы достоверно чаще сохранялись жалобы на дискомфорт со стороны ЖКТ и не у всех пациенток удалось достичь комфортного регулярного опорожнения кишечника при средней рекомендованной дозе, что потребовало увеличения дозы. Также у пациенток 2-й группы были выявлены эпизоды диареи, что потребовало полной отмены препарата лактулозы. Оптимальные результаты восстановления регулярной работы кишечника и устранения сопутствующих симптомов со стороны ЖКТ при лучшей переносимости достигнуты при применении ПВ частично гидролизованной гуаровой камеди [15].
Также под руководством Ю.Э. Доброхотовой на базе ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России была проведена оценка клинической эффективности применения ЧГПВ и лактулозы у 60 беременных в сроке 20–24 нед. с толстокишечным стазом, сохранявшимся не менее 3 мес. Женщины были рандомизированы на 2 равные группы по 30 человек: пациентки 1-й группы получали Оптифайбер, 2-й группы — препарат лактулозы. Клиническую эффективность терапии оценивали с помощью специально разработанного опросника, который пациентки заполняли несколько раз в течение 14 дней. Исходно 87 и 77% пациенток соответственно предъявляли жалобы на задержку стула и опорожнение кишечника реже 3 раз в неделю, 70 и 60% отмечали длительное натуживание, которое превышало четверть времени от всего акта дефекации, анальные трещины и чувство неполного опорожнения кишечника отмечали 47 и 57% женщин, плотная консистенция кала была зарегистрирована у всех участниц исследования. Через 2 сут от начала терапии регулярное опорожнение кишечника зарегистрировано у 63% пациенток, получавших ПВ частично гидролизованной гуаровой камеди, и всего у 47% женщин, принимавших слабительное. В 1-й группе к 4-му дню уже 80% отмечали нормализацию акта опорожнения кишечника по сравнению с 53% в группе женщин, принимавших лактулозу. Через 2 нед. данный показатель повысился до 87 и 70% в 1-й и 2-й группах соответственно. Чаще всего пациентки предъявляли жалобы на вздутие живота, которое в 3,5 раза реже развивалось на фоне применения ПВ частично гидролизованной гуаровой камеди (р<0,05) [13].
Влияние растворимых ПВ выходит за рамки локального улучшения перистальтики и модуляции микробиоты.
В зарубежной литературе обращают на себя внимание данные, полученные в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании S. Riikonen et аl. [25]. После рандомизации на равные группы 48 пациенток получали либо растворимые ПВ, полученные из гуаровой камеди, либо плацебо в течение беременности до родов. Прием гуаровой камеди уменьшал или предотвращал усиление кожного зуда, обусловленного печеночным холестазом, в то время как в группе плацебо зуд только усиливался (p<0,05). В группе плацебо концентрация желчных кислот в сыворотке крови значительно увеличивалась, тогда как в группе гуаровой камеди она оставалась неизменной (p<0,05 между группами) [25].
В другом рандомизированном исследовании A. Basu et al. [26] удалось установить, что применение растворимых ПВ вызывает достоверные значительные изменения уровня антиоксидантов и адипокинов в сыворотке крови по сравнению со стандартным пренатальным наблюдением в течение 18 нед. гестации у женщин с ожирением и высоким риском развития метаболических осложнений. Обнаружено значительное увеличение уровня глутатиона и антиоксидантной активности в сыворотке крови и снижение уровня малонового диальдегида в группе ПВ по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Уровни биомаркера адипокина, ингибитора активатора плазминогена и висфатина, как и биомаркеров дисфункции адипоцитов и инсулинорезистентности, также были снижены после применения растворимых ПВ (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют об эффективности применения растворимых ПВ для снижения риска развития гестационного сахарного диабета и повышения антиоксидантной защиты у беременных женщин [26]. Приведенные данные сходятся сразу с несколькими рандомизированными контролируемыми исследованиями [27, 28] и подтверждают необходимость применения растворимых ПВ для профилактики метаболических изменений во время беременности.
Результаты применения ЧГПВ для устранения и профилактики запоров во время беременности в международной литературе ограниченны, что повышает ценность данных, полученных российскими учеными.
В заключение стоит отметить, что, согласно действующим рекомендациям, применение некоторых лекарственных средств и большинства слабительных препаратов не разрешено на протяжении всей беременности.
Учитывая вышесказанное и причины возникновения запора при беременности, увеличение потребления ПВ считается первой линией лечения. Рекомендуется постепенное увеличение потребления ПВ с помощью диеты и/или добавок до 20–30 г/день и введение в рацион про- и пребиотиков. С учетом полимодального действия и оптимальной безопасности ПВ частично гидролизованной гуаровой камеди может быть вариантом выбора для нормализации работы кишечника, получения пребиотического эффекта и восполнения необходимого уровня ПВ во время беременности.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-7830-2290
Боровкова Екатерина Игоревна — д.м.н., доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии Института хирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-7140-262X
Контактная информация: Боровкова Екатерина Игоревна, e-mail: Katyanikitina@mail.ru
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов: отсутствует.
Статья поступила 28.08.2025.
Поступила после рецензирования 22.09.2025.
Принята в печать 15.10.2025.
ABOUT THE AUTHORS:
Yulia E. Dobrokhotova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Institute of Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117513, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7830-2290
Ekaterina I. Borovkova — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Institute of Surgery, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117513, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7140-262X
Contact information: Ekaterina I. Borovkova, e-mail: Katyanikitina@mail.ru
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 28.08.2025.
Revised 22.09.2025.
Accepted 15.10.2025.
[1] ГОСТ Р 55577-2013. Национальный стандарт Российской Федерации. Продукты пищевые специализированные и функциональные. Информация об отличительных признаках и эффективности.
[2] ГОСТ Р 54059-2010. Национальный стандарт Российской Федерации. Продукты пищевые функциональные. Ингредиенты пищевые функциональные. Классификация и общие требования.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
