Введение
Ранее нами были представлены современные возможности мультимодальной диагностики причин формирования отслойки нейроэпителия (ОНЭ) макулярной области. Были выяснены дифференциально-диагностические критерии причин ОНЭ, что имеет исключительную важность для формирования оптимальной стратегии лечения и определения прогноза клинического течения заболевания. По данным литературы, существуют следующие способы терапии. При начальных проявлениях центральной серозной хорио-ретинопатии (ЦСХ) возможно применение таблетированных препаратов группы антагонистов минералокортикоидных рецепторов [1–4] или субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМЛВ) [5, 6]. В случаях выявления макулярной неоваскуляризации (МНВ) рекомендуется интравитреальное введение (ИВВ) ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов [7–9]. В случае ошибок дифференциальной диагностики возможен неверный выбор тактики лечения, увеличение длительности персистирования ОНЭ и снижение остроты зрения.
Цель исследования — выяснение причин формирования ОНЭ макулярной области.
Содержание статьи
Клиническое наблюдение 1
Пациент К., 61 год, поступил в нашу клинику с направительным диагнозом «центральная серозная хориоретинопатия, хроническая форма». Пациент предъявлял жалобы на ухудшение зрения, наличие темного пятна в центральном поле зрения, искажение линий на левом глазу. Впервые данные жалобы появились 1,5 года назад, но их усиление с появлением метаморфопсий отмечает в течение последних 4 мес.
Пациенту проведены стандартные офтальмологические обследования, по результатам которых максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) OD=0,6 sph -1,0 D = 0,7, OS=0,1 sph -1,0 D = 0,3. Уровень внутриглазного давления (ВГД) составил: OD 15 мм рт. ст., OS 17 мм рт. ст. Передний отрезок обоих глаз — без особенностей. При максимальном медикаментозном мидриазе оптические среды прозрачны.
На обоих глазах диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, контурирован, экскавация 0,3 диаметра диска (ДД). Соотношение артерий и вен 1:2, ход сосудов не изменен. На левом глазу офтальмоскопически в макулярной области юкстафовеально определялся небольшой округлый умеренно проминирующий очаг до 1/3 ДД, множественные твердые друзы, дефекты пигментного эпителия (рис. 1).
На правом глазу в макулярной области также визуализировались множественные твердые друзы и дефекты пигментного эпителия. На обоих глазах периферические отделы сетчатки — без очаговой патологии (рис. 2).
Исследование аутофлюоресценции (АФ) с использованием фундус-камеры Mirante (Nidek, Япония) в режимах B и G выявило юкстафовеальную ограниченную область гипоаутофлюоресценции, соответствовавшую зоне проминирующего очага при офтальмоскопии макулярной области, с участком неравномерной АФ вокруг него, а также множественные очаги гипераутофлюоресценции, соответствовавшие друзам (рис. 3).
При выполнении оптической когерентной томографии (ОКТ) макулярной области (RTVue XR Avanti, Optovue, США; протоколы сканирования Line, Retina Map) в зоне проминирующего очага визуализировалась элевация пигментного эпителия с гиперрефлективным субпигментным содержимым (фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия (ОПЭ)). Над зоной ОПЭ определялась ОНЭ высотой 123 мкм с субретинальной жидкостью слабой рефлективности. Субфовеальная толщина хориоидеи составила 347 мкм (рис. 4).
По данным ОКТ с функцией ангиографии (ОКТА) в режиме Angio Retina HD (6 мм) юкстафовеально визуализировался гиперрефлективный очаг новообразованной сосудистой сети с четко дифференцируемым сосудистым рисунком, соответствовавший участку элевации пигментного эпителия и локальной фиброваскулярной ОПЭ, а также зоне гипоаутофлюоресценции по данным исследования АФ (рис. 5).
В пользу диагноза «возрастная макулярная дегенерация» (ВМД) свидетельствовало наличие абсолютной центральной скотомы и метаморфопсий, низкая острота зрения, возраст пациента (старшая возрастная группа), а также давность процесса. Эти признаки являлись нехарактерными для наличия ЦСХ. В то же время толщина хориоидеи превышала нормативные значения, что более характерно для состояний пахихориоидального спектра и вызывало трудности при дифференциальной диагностике.
Но с учетом возраста пациента, ухудшения остроты зрения, появления метаморфопсий, иррегулярной элевации пигментного эпителия и фиброваскулярной ОПЭ мы предположили наличие экссудативной формы ВМД. За данный диагноз в том числе свидетельствовало наличие твердых друз на парном глазу. Проведение ОКТА подтвердило наличие МНВ. Пациенту было назначено ИВВ ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов.
Клиническое наблюдение 2
Пациент К., 54 года, поступил в нашу клинику с направительным диагнозом «центральная серозная хориоретинопатия, хроническая форма левого глаза». Он предъявлял жалобы на ухудшение зрения, наличие серого пятна в центральном поле зрения, затуманивание зрения левого глаза. Впервые данные жалобы появились 3 мес. назад. Со слов пациента, он в течение 1 мес. получал консервативное лечение (инстилляции нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов карбоангидразы), но субъективно положительной динамики не отмечал.
Пациенту проведены стандартные офтальмологические обследования, по результатам которых МКОЗ OD=0,6 sph -2,0 D = 1,0, OS=0,6 sph -1,5 D = 0,7. Уровень ВГД: OD 18 мм рт. ст., OS 19 мм рт. ст. Передний отрезок обоих глаз — без особенностей. При максимальном медикаментозном мидриазе оптические среды прозрачны.
На обоих глазах ДЗН бледно-розовый, контурирован, экскавация 0,3 ДД. Соотношение артерий и вен 2:3, ход сосудов не изменен. При офтальмоскопии на правом глазу патологических изменений сетчатки выявлено не было. В макулярной области левого глаза офтальмоскопически выявлялась округлая «пузыревидная» проминенция макулярной области, с очаговым рефлексом по его границе (рис. 6). На обоих глазах периферические отделы сетчатки — без очаговой патологии.
При исследовании АФ на левом глазу визуализировались граница ОНЭ, фоновая гипераутофлюоресценция в зоне ОНЭ, а также участки гипоаутофлюоресценции, соответствующие дефектам пигментного эпителия сетчатки (рис. 7).
По данным ОКТ макулярной области на левом глазу в области «пузыревидной» проминенции определялась локальная ОНЭ сетчатки до 164 мкм с наличием субретинальной жидкости слабой рефлективности (рис. 8).
В зоне ОНЭ сетчатки выявлялась локальная плоская волнообразная ОПЭ сетчатки с гипорефлективным просветом при неизмененном профиле мембраны Бруха. Это было интерпретировано как признак «двойного слоя» [5, 6]. Субфовеальная толщина хориоидеи, по данным ОКТ, составила 292 мкм.
При выполнении ОКТА левого глаза слой хориокапилляров относительно однороден, признаков наличия неоваскулярной сети обнаружено не было (рис. 9).
Данный пациент относится к более молодой возрастной группе, для которой в большей степени характерна ЦСХ. На ее наличие указывали также характерные жалобы: пятно в центральном поле зрения (при отсутствии метаморфопсий), умеренное снижение остроты зрения, недавнее начало заболевания, хотя толщина хориоидеи была в пределах нормативных значений и не соответствовала классическому пахихориоиду. Отсутствие признаков неоваскуляризации в зоне плоской ОПЭ, по данным ОКТА, а также отсутствие изменений на парном глазу подтвердили данный диагноз. Пациенту было рекомендовано проведение СМЛВ с целью селективного воздействия на клетки ретинального пигментного эпителия, потенцирования его регенерации, восстановления гематоретинального барьера и резорбции субретинальной жидкости [7–9].
Обсуждение
Вопросам диагностики причин формирования ОНЭ посвящен ряд работ [10–12]. В то же время в большинстве источников рассматриваются лишь отдельные дифференциально-диагностические критерии патологий [13–15], то есть отсутствует мультимодальный подход.
В данной работе приведены клинические наблюдения 2 пациентов с наличием ОНЭ и проведен анализ выяснения причин ОНЭ.
Оба пациента предъявляли жалобы на снижение остроты зрения, наличие пятна в центральном поле зрения. Но у пациента К., 61 год, острота зрения на пораженном глазу была значительно ниже и сопровождалась жалобами на искажение линий (метаморфопсии), что, по данным литературы, более характерно для экссудативной формы ВМД [9]. Кроме того, этот пациент относился к более старшей возрастной группе.
При выполнении ОКТ макулярной области в обоих клинических случаях выявлялась ОНЭ, но в первом примере она сопровождалась фиброваскулярной ОПЭ, что, по данным ОКТА, представляло собой МНВ.
У пациента К., 54 года, ОНЭ сопровождалась плоской гипорефлективной элевацией пигментного эпителия сетчатки (признак «двойного слоя»), но, по данным ОКТА, наличие МНВ не было подтверждено.
У пациента К. с диагнозом «экссудативная возрастная макулярная дегенерация» толщина хориоидеи превышала нормативные значения, в то же время у пациента К. с диагнозом «центральная серозная хориоретинопатия» толщина хориоидеи не соответствовала характерной пахихориоидальному спектру. Выявленные данные указывают на то, что толщина хориоидеи не может являться достоверным дифференциально-диагностическим признаком при установке диагноза, что также требует дальнейшего изучения. Это подтверждается данными литературы [16, 17].
Таким образом, для выяснения причины ОНЭ необходимо учитывать возраст, жалобы пациента, результаты визометрии и мультимодальной диагностики.
Выводы
Показано наличие локальной ОНЭ как общего клинического симптома для ЦСХ и экссудативной формы ВМД.
Дифференциально-диагностическими признаками, свидетельствующими в пользу экссудативной формы ВМД, являются: возраст пациента, низкая МКОЗ, наличие метаморфопсий, иррегулярная элевация и локальная фиброваскулярная ОПЭ при ОКТ-исследовании. Признаками, характерными для ЦСХ, являются: молодой возраст пациента, относительно высокие зрительные функции, отсутствие метаморфопсий, локальная гипорефлективная элевация пигментного эпителия сетчатки.
При выявлении комплекса симптомов, указывающих на наличие экссудативной ВМД, для подтверждения наличия МНВ пациенту необходимо выполнить ОКТА.
Субфовеальная толщина хориоидеи не является достоверным дифференциально-диагностическим признаком экссудативной ВМД и ЦСХ.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Коленко Олег Владимирович — д.м.н., директор Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; 680033, Россия, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211; заведующий кафедрой офтальмологии КГБОУ ДПО ИПКСЗ; 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9; профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России; 680000, Россия, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35; ORCID iD 0000-0001-7501-5571
Помыткина Наталья Викторовна — к.м.н., врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; 680033, Россия, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211; ассистент кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России; 680000, Россия, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35; ORCID iD 0000-0003-3757-8351
Сорокин Евгений Леонидович — д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; 680033, Россия, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211; профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России; 680000, Россия, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35; ORCID iD 0000 0002-2028-1140
Кравченко Игорь Захарович — врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; 680033, Россия, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211; ORCID iD 0000-0003-4715-4130
Кирсон Анастасия Евгеньевна — врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; 680033, Россия, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211.
Контактная информация: Кирсон Анастасия Евгеньевна, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 06.06.2024.
Поступила после рецензирования 02.07.2024.
Принята в печать 25.07.2024.
ABOUT THE AUTHORS:
Oleg V. Kolenko — Dr. Sc. (Med.), Director of the Khabarovsk Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 211, Tikhookeanskaya str., Khabarovsk, 680033, Russian Federation; Head of the Department of Ophthalmology, Institute of Advanced Training of Healthcare Specialists; 9, Krasnodarskaya str., Khabarovsk, 680009, Russian Federation; Professor of the Department of General and Clinical Surgery, Far Eastern State Medical University; 35, Murav’ev-Amurskiy str., Khabarovsk, 680000, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7501-5571
Natalia V. Pomytkina — C. Sc. (Med.), Ophthalmologist of the Department of Laser Surgery, Khabarovsk Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 211, Tikhookeanskaya str., Khabarovsk, 680033, Russian Federation; Teaching Assistant of the Department of General and Clinical Surgery, Far Eastern State Medical University; 35, Murav’ev-Amurskiy str., Khabarovsk, 680000, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3757-8351
Evgenii L. Sorokin — D. Sc. (Med.), Professor, Deputy Director for Scientific Work, Khabarovsk Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 211, Tikhookeanskaya str., Khabarovsk, 680033, Russian Federation; Professor of the Department of General and Clinical Surgery, Far Eastern State Medical University; 35, Murav’ev-Amurskiy str., Khabarovsk, 680000, Russian Federation; ORCID iD 0000 0002-2028-1140
Igor Z. Kravchenko — Ophthalmologist of the Department of Laser Surgery, Khabarovsk Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 211, Tikhookeanskaya str., Khabarovsk, 680033, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4715-4130
Anastasia E. Kirson — Ophthalmologist of the Department of Laser Surgery, Khabarovsk Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 211, Tikhookeanskaya str., Khabarovsk, 680033, Russian Federation.
Contact information: Anastasia E. Kirson, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 06.06.2024.
Revised 02.07.2024.
Accepted 25.07.2024.
материал rmj.ru
Загрузка...