Введение
Потеря роговицей в результате воспалительного процесса своих главных свойств — прозрачности и анатомической целостности — de facto приводит к функциональной слепоте. В исходе кератита/язвы при формировании грубого помутнения роговица полностью теряет свою прозрачность, а при остром кератите/язве, кроме того, возникает угроза перфорации роговицы и, соответственно, потери глаза как органа. Сквозная трансплантация роговицы, или сквозная кератопластика (СКП), является единственным методом хирургического лечения в такой ситуации, несмотря на то, что в случаях воспалительной патологии переднего отдела глаза такая операция считается кератопластикой высокого риска в отношении развития болезни трансплантата (БТ), соответственно — низкого зрительного результата. При развитии БТ в виде критического его истончения или полного помутнения приходится прибегать к повторным СКП [1–5].
Трансплантацию роговицы проводят как по ургентным показаниям (язва роговицы с перфорацией / угрозой перфорации, язва трансплантата с угрозой перфорации), так и планово — при бельме роговицы / полном помутнении донорского трансплантата. Техническое выполнение СКП во всех вышеописанных ситуациях доступно лишь опытному офтальмохирургу, поскольку трансплантация как таковая проводится, как правило, в условиях поствоспалительного интраокулярного фиброза в факичных, афакичных или артифакичных глазах. К оптико-реконструктивным операциям на переднем отделе глазного яблока можно отнести саму СКП высокого риска, СКП с одномоментной факоэмульсификацией и имплантацией интраокулярной линзы (СКП+ФЭК+ИОЛ), а также СКП с одномоментной экстракапсулярной экстракцией катаракты (СКП+ЭЭК). Состоянию околоносовых пазух (ОНП) при оптико-реконструктивных операциях переднего отдела глаза уделяется в доступной литературе мало внимания [6–9].
Наш ретроспективный анализ [10] факторов риска болезни сквозного трансплантата роговицы уже позволил выделить хроническое воспаление ОНП в качестве фактора, оказывающего значимое патологическое влияние на исход СКП. Это явление закономерно, поскольку воспалительные процессы лицевой области характеризуются едиными патогенетическими механизмами, которые определяются, прежде всего, нарушением оттока лимфы с формированием так называемой лимфедемы, последнее постепенно ведет к хронической альтерации межклеточного пространства тканей лица, глазного яблока и роговицы соответственно [11–15]. Ряд авторов [3, 7] напрямую указывают на герпетическую природу проблем приживления роговичного трансплантата.
Мы надеемся на привлечение внимания смежных специалистов к совместному обсуждению данной категории пациентов для снижения рисков БТ роговицы и ее последующего помутнения.
Цель исследования: анализ собственного опыта оптико-реконструктивных вмешательств с проведением СКП, выполненный с учетом состояния ОНП.
Материал и методы
Ретроспективный анализ результатов оптико-реконструктивных операций (включающих как обязательный компонент СКП нативным донорским материалом) проведен по данным амбулаторных карт и историй болезни 33 пациентов за период 2023–2024 гг. (15 мужчин и 18 женщин от 18 до 88 лет, средний возраст составил 52,7±6,1 года). На 35 глазах было проведено 41 офтальмохирургическое вмешательство в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), из них 32 оптико-реконструктивные операции, включающие только СКП; 5 оптико-реконструктивных операций, включающих СКП+ФЭК+ИОЛ; 3 оптико-реконструктивные операции, включающие СКП и ЭЭК, и 1 вмешательство, включающее одномоментную СКП с витрэктомией.
Предметом анализа являлись исходные показания к пересадке роговицы (язва роговицы с перфорацией или ее угрозой, васкуляризированное бельмо / БТ — истончение или полная потеря его прозрачности), причины развития повреждения роговицы. Фиксировали исходы оптико-реконструктивных операций по упрощенной градации: 1-я степень соответствовала достижению анатомической целостности глаза с низкими зрительными функциями — от правильной светопроекции до максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) не более 0,05; 2-я и 3-я степень соответствовали достижению как анатомического, так и зрительного результата — МКОЗ 0,05–0,1 и >0,1 соответственно.
Состояние ОНП изучалось совокупно по данным протоколов рентгенографии, выполненной в ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ, а также по данным 7 протоколов компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), анализировали ипси- или контралатеральные (по отношению к пораженному глазу) рентгенологические находки. При выявлении у одного и того же пациента уточняющих данных на КТ или МРТ последнее считали клинически информативным.
Регистрировали признаки отклонений параметров общего клинического анализа крови, указывающих на воспалительный процесс (лейкоцитоз, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровень С-реактивного белка (СРБ)), анализировали имеющиеся результаты бактериологических посевов, осуществляемых при СКП по ургентным показаниям.
Статистическая обработка данных проведена с помощью программного обеспечения Excel Office 16.0 с применением описательных методов статистики.
Результаты и обсуждение
За рассматриваемый период было выполнено 250 СКП в рамках оказания ВМП, таким образом, 41 офтальмохирургическое вмешательство составило 16,4% случаев всех СКП.
Исходные показания к оптико-реконструктивным операциям, включающим проведение СКП как основного компонента, распределились следующим образом (табл. 1). Язва роговицы с угрозой перфорации / перфорацией стала показанием к проведению СКП в 18 случаях, второй по частоте причиной послужила БТ — 10 случаев, в 4 случаях СКП проводили по причине формирования бельма роговицы. Одномоментная СКП+ФЭК+ИОЛ была выполнена в 4 случаях при язве роговицы и в 1 случае при БТ. В 3 случаях язвы роговицы гонококковой этиологии (билатеральное поражение у одного из пациентов) проводили СКП с удалением хрусталика, еще в 1 случае аналогичное вмешательство было выполнено при рекератопластике по причине БТ.
У 33 пациентов были выявлены те или иные пусковые факторы и причины развития осложнений воспалительных заболеваний роговицы, обусловившие проведение СКП, а в случае проведения СКП в предшествующие годы (до 2023 г.) учитывали причину ее проведения. С большой долей вероятности пусковым механизмом развития воспалительного заболевания роговицы послужили предшествующие офтальмохирургические вмешательства — в 9 случаях (LASIK был проведен в 3 случаях, в прочих — иссечение птеригиума, ФЭК с ИОЛ, синустрабекулэктомия). Биомикроскопическая картина интерстициального воспаления роговицы после проведения кераторефракционной операции приведена на рисунке 1.
Нарушение режима ношения контактных линз было выявлено в 9 случаях, причем трое из 9 пациентов сообщили, что купались в мягких контактных линзах в море в Юго-Восточной Азии. В 7 случаях посттравматический кератоувеит с формированием изъязвления или помутнения роговицы был спровоцирован травмой глазного яблока. Рецидивирующий кератит или кератоувеит стали причиной сначала язвы роговицы, затем БТ после первичной СКП в 5 случаях. Среди прочих редких причин можно отметить по 1 случаю декомпенсации ревматоидного артрита и связанной с ним кератомаляции как наиболее вероятной причины развития язвы роговицы, синдром Лайелла и хирургическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе (ВЧП) со стороны пораженного глаза по поводу резекции злокачественного новообразования.
Исходя из полученной информации можно с уверенностью утверждать, что причиной функциональной несостоятельности или гибели роговицы, последующей СКП более чем в 50% случаев (у 18 человек из 33) являются направленные ятрогенные воздействия на ткани глаза — офтальмохирургические вмешательства и ношение контактных линз плановой замены. Даже с учетом малочисленности наблюдений эти данные ставят вопросы о полноценности надлежащей подготовки, а также информированности пациентов в отношении требований как к офтальмохирургическим вмешательствам, так и к режиму использования контактных линз.
У 31 пациента из 33 были выполнены лучевые исследования состояния ОНП — рентгенография и/или КТ. Данные рентгенографии ОНП имелись у 31 пациента, кроме того, было изучено 6 протоколов КТ ОНП и 1 протокол МРТ головного мозга (выполненный с целью мониторинга демиелинирующего заболевания с указанием на воспалительное изменение ОНП). При анализе результатов лучевых исследований принципиально важным было провести соотнесение топографического соответствия/несоответствия пораженного глаза патологическим находкам в ОНП. Результаты лучевых исследований разделились на 4 варианта (табл. 1). Первый вариант описания ОНП соответствовал косвенным признакам хронического синусита — в этих случаях на рентгенограммах выявлялось широкое пристеночное утолщение слизистой оболочки гайморовых и лобных пазух, одинаково выраженное с обеих сторон. В случае наличия данных КТ также регистрировалось симметричное утолщение слизистой клеток решетчатого лабиринта. Подобный вариант был определен в 15 случаях — в 8 случаях поражения роговицы правого глаза, в 5 случаях — левого глаза, в 2 случаях — двустороннего поражения глаз.
Второй вариант описывал какое-либо значимое поражение ОНП на одноименной стороне с проблемным глазом, помимо признаков двустороннего синусита — такого рода протоколы имелись в 8 случаях. Данные случаи гетерогенны по рентгенологическим находкам и заслуживают более подробного описания. Вариант одностороннего поражения глаза и пазухи хорошо иллюстрирует пример пациентки П., 39 лет, у которой тотальная язва роговицы развилась на фоне ношения контактных линз (рис. 2A). Кроме того, пациентка страдала рассеянным склерозом, по поводу которого регулярно, 1 раз в год, проводила МРТ головного мозга с контрастированием. На серии томограмм, выполненных накануне развития язвы роговицы OD, выявляются четкие контуры одонтогенной кисты правой ВЧП во всех трех проекциях на стороне пораженного глаза (рис. 2B, C).
Совокупность клинико-инструментальных данных позволяет с большой долей вероятности предположить, что одонтогенная киста правой ВЧП явилась непосредственной причиной фульминантного развития язвы роговицы OD на фоне ятрогенной иммуносупрессии, развившейся в результате приема пэгилированного интерферона по поводу рассеянного склероза, одним из побочных эффектов которого является лейкопения.
Следующее наблюдение ипсилатерального поражения глаза и ВЧП отмечалось у пациентки В., 88 лет. Правая ВЧП по данным лучевого исследования была тотально затемнена, а со стороны глаз определялось изъязвление роговицы с угрозой перфорации, развившееся на фоне кератоувеита неясной этиологии и увеальной глаукомы на максимальном гипотензивном режиме.
Еще в 1 случае констатировано наличие правосторонних кистозных изменений в ВЧП у пациента К. (рис. 3), пусковым фактором абсцесса роговицы на правом глазу у которого (и последующих БТ) явилось нарушение режима ношения контактных линз (купание в море, Таиланд). Заключение протокола рентгенографии ОНП констатирует наличие в правой ВЧП «локального понижения прозрачности с полусферической верхней границей, гомогенной структуры, занимающей 1/3 просвета пазухи».
Следующее наблюдение касалось рецидивирующей БТ после неоднократных пластик в другом лечебном учреждении у пациентки М. на фоне синдрома Лайелла (рис. 4А, В), на КТ ОНП определялось утолщение слизистой оболочки клеток решетчатого лабиринта, более выраженное справа (рис. 4С), что могло служить причиной болезни роговичного трансплантата на правом глазу у данной пациентки.
Левосторонние рентгенологические находки также характеризуются возможной топографической связью с пораженным глазом. Так, пациент А. обратился в отделение неотложной помощи МГОЦ через 1 мес. после проведенной ФЭК с ИОЛ на левом глазу (в частной клинике) с клиническими признаками эндофтальмита и язвы роговицы с угрозой перфорации. Протокол рентгенографического исследования, выполненного при подготовке к ФЭК с ИОЛ, описывает: наряду с широким пристеночным утолщением лобных и верхнечелюстных пазух, в левой ВЧП «пристеночная тень в виде песочных часов, вероятно, полип». В протоколе рентгенографии ОНП у пациента К. (язва роговицы развилась после резекции птеригиума левого глаза) имеется указание на наличие пломбировочного материала в левой ВЧП. У пациента П., 81 года, с язвой роговицы левого глаза, развившейся на фоне неоднократных офтальмохирургических вмешательств по поводу катаракты и глаукомы, в протоколе рентгенографического исследования выявлен полип в левой гайморовой пазухе. У пациента С., 64 лет, язва роговицы левого глаза сформировалась после хирургической резекции злокачественной опухоли левой ВЧП. Пациент Д. принял решение провести кераторефракционную операцию на фоне левостороннего гайморита скрытого течения, что явилось наиболее вероятной причиной язвы роговицы, а затем и БТ (рис. 5).
Третий вариант был определен в 2 случаях, когда были выявлены кистозные изменения в ВЧП на противоположном глазу стороне. И наконец, протоколы, в соответствии с которыми в придаточных пазухах не выявлены костно-деструктивные или воспалительные изменения, регистрировались еще в 5 случаях, причем в этих случаях имелись лишь данные рентгенографии.
С учетом давно известной роли воспалительной патологии ротоносоглотки в развитии тяжелых воспалительных заболеваний переднего отдела глаза можно предположить, что фоновая выраженная воспалительная патология околоносовых синусов, выявленная лучевыми методами, в нашем анализе в 26 случаях сыграла критически важную роль как резервуар не только бактериальной, но и грибковой инфекции при наличии альтерации ткани роговицы контактной линзой или в результате хирургических вмешательств, что согласуется с данными литературы [16–20].
В 14 случаях при проведении бактериологического исследования удалось получить рост патогенных микробов (10 случаев) и патогенных грибов (3 случая), в 1 случае определилась комбинация бактериальной и грибковой флоры. Среди бактериальных патогенов лидировала Pseudomonas aeruginosa — ее рост определялся в 3 случаях, грибковую флору представили колонии плесневых видов Aspergillus fumigatus, Fusarium spp., Scedosporium spp. С учетом вышесказанного, а также того факта, что в 11 случаях в клиническом анализе крови регистрировались значимые признаки системного воспалительного процесса (СОЭ выше 30 мм/ч, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение уровня СРБ), у рассматриваемого контингента пациентов имеются убедительные признаки патологической активности так называемых хронических воспалительных заболеваний ОНП.
Функциональные результаты различных вмешательств, включающие трансплантацию роговицы, оценивались ретроспективно по количеству прооперированных глаз — 35 глаз у 33 пациентов на конец рассматриваемого периода — декабрь 2024 г. (табл. 2).
Во всех случаях в результате проведенных вмешательств удалось достигнуть анатомической целостности глаза как органа. В 19 случаях, помимо этого, удалось достигнуть зрительного результата с МКОЗ до 0,1, что можно объяснить индуцированным астигматизмом. В 7 случаях МКОЗ варьировала в диапазоне 0,1–0,6. Кроме возможности обеспечить высокий зрительный результат, проведенные вмешательства в случае проведения только СКП позволили при наличии прозрачного трансплантата провести в короткие сроки после нее в 5 случаях операции, значительно повышающие остроту зрения (в 3 случаях — ФЭК с ИОЛ, в 1 случае — витрэктомию, в 1 случае — лазерную дисцизию фибротически измененной поверхности ИОЛ).
Двое пациентов из группы с высоким зрительным результатом перед проведением СКП провели санацию ОНП, полости рта и получили курс системной противовирусной терапии аналогами нуклеозидов в связи с выявленной продукцией герпетических вирусов. На рисунке 6 показано состояние роговицы пациентки Л. через 3 дня после проведенной СКП и после ФЭК с ИОЛ в отдаленном после СКП периоде.
Заключение
Проведение оптико-реконструктивных операций с трансплантацией роговицы в различных вариантах требовало высокой квалификации офтальмохирурга, а именно навыков проведения самой трансплантации, рассечения грубых спаек, реконструкции угла передней камеры глаза, удаления осложненной катаракты на открытом глазу («открытое небо»).
Во всех клинических примерах оптико-реконструктивные операции с трансплантацией роговицы явились единственным методом сохранения глаза как органа. Первичная трансплантация роговицы является предварительным этапом, позволяющим провести лабораторные исследования для идентификации возбудителя и выиграть время на борьбу с интраокулярным воспалением.
Хронический синусит может выступать в качестве резервуара восходящей бактериальной и грибковой флоры и, соответственно, быть причиной как первичного повреждения собственной роговицы, так и БТ после СКП.
Проведение КТ ОНП, а также обследование пациентов на продукцию герпетических вирусов повышает шансы на прозрачное приживление нативного трансплантата роговицы уже после первичной СКП.
Совместное обсуждение междисциплинарных проблем с отоларингологами, стоматологами, челюстно-лицевыми хирургами может быть залогом профилактики развития роговичной слепоты.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Аржиматова Гульжиян Шевкетовна — к.м.н., доцент, руководитель МГОЦ ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ; 125284, Россия, г. Москва, 2‑й Боткинский пр‑д, д. 5; ORCID iD 000‑0001‑9080‑3170
Чернакова Галина Мэлсовна — к.м.н., доцент, заведующая консультативно‑поликлиническим отделением № 2 МГОЦ ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ; 125284, Россия, г. Москва, 2‑й Боткинский пр‑д, д. 5; ORCID iD 0000‑0002‑9630‑6076
Салихов Эльдар Амирович — к.м.н., заместитель руководителя по медицинской части МГОЦ ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ; 125284, Россия, г. Москва, 2‑й Боткинский пр‑д, д. 5; ORCID iD 0000‑0002‑7101‑5782
Ширшова Елена Васильевна — заведующая офтальмологическим отделением № 64 МГОЦ ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ; 125284, Россия, г. Москва, 2‑й Боткинский пр‑д, д. 5; ORCID iD 0009‑0006‑0189‑8600
Шемякин Матвей Юрьевич — врач‑офтальмолог офтальмологического отделения № 63 МГОЦ ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ; 125284, Россия, г. Москва, 2‑й Боткинский пр‑д, д. 5; ORCID iD 0000‑0003‑1537‑1405
Ибраимов Алим Ислямович — врач‑офтальмолог офтальмологического отделения № 60 МГОЦ ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ; 125284, Россия, г. Москва, 2‑й Боткинский пр‑д, д. 5; ORCID iD 0000‑0002‑9671‑0837
Обрубов Анатолий Сергеевич — к.м.н., врач‑офтальмолог офтальмологического отделения № 64 МГОЦ ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ; 125284, Россия, г. Москва, 2‑й Боткинский пр‑д, д. 5; ORCID iD 0000‑0003‑3689‑1311
Мамедзаде Нармин Ризвановна — врач‑офтальмолог офтальмологического отделения № 64 МГОЦ ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ; 125284, Россия, г. Москва, 2‑й Боткинский пр‑д, д. 5; ORCID iD 0009-0006-3353-1889
Спирин Дмитрий Валерьевич — врач‑офтальмолог офтальмологического отделения № 64 МГОЦ ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ; 125284, Россия, г. Москва, 2‑й Боткинский пр‑д, д. 5; ORCID iD 0009-0009-7684-9370
Чернаков Александр Сергеевич — врач-офтальмолог офтальмологического отделения № 64 МГОЦ ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ; 125284, Россия, г. Москва, 2‑й Боткинский пр‑д, д. 5; ORCID iD 0009‑0008‑8536‑0553
Контактная информация: Чернакова Галина Мэлсовна, e-mail: Chernakova111@yandex.ru
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 07.02.2025.
Поступила после рецензирования 04.03.2025.
Принята в печать 27.03.2025.
ABOUT THE AUTHORS:
Gulzhiyan Sh. Arzhimatova — C. Sc. (Med.), Assistant Professor, Head of S.P. Botkin City Clinical Hospital MCOC; 5, 2nd Botkinskiy pass., Moscow, 125284, Russian Federation; ORCID iD 000-0001-9080-3170
Galina M. Chernakova — C. Sc. (Med.), Assistant Professor, Head of the Consultative and Polyclinic Department No. 2, S.P. Botkin City Clinical Hospital MCOC; 5, 2nd Botkinskiy pass., Moscow, 125284, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9630-6076
Eldar A. Salikhov — C. Sc. (Med.), Deputy Head for Medical Affairs, S.P. Botkin City Clinical Hospital MCOC; 5, 2nd Botkinskiy pass., Moscow, 125284, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7101-5782
Elena V. Shirshova — Head of Ophthalmological Department No. 64, S.P. Botkin City Clinical Hospital MCOC; 5, 2nd Botkinskiy pass., Moscow, 125284, Russian Federation; ORCID iD 0009-0006-0189-8600
Matvey Yu. Shemyakin — Ophthalmologist, Ophthalmological Department No. 63, S.P. Botkin City Clinical Hospital MCOC; 5, 2nd Botkinskiy pass., Moscow, 125284, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1537-1405
Alim I. Ibraimov — Ophthalmologist, Ophthalmological Department No. 60, S.P. Botkin City Clinical Hospital MCOC; 5, 2nd Botkinskiy pass., Moscow, 125284, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9671-0837
Anatolyi S. Obrubov — C. Sc. (Med.), Ophthalmologist, Ophthalmological Department No. 64, S.P. Botkin City Clinical Hospital MCOC; 5, 2nd Botkinskiy pass., Moscow, 125284, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3689-1311
Narmin R. Mamedzade — Ophthalmologist, Ophthalmological Department No. 64, S.P. Botkin City Clinical Hospital MCOC; 5, 2nd Botkinskiy pass., Moscow, 125284, Russian Federation; ORCID iD 0009-0006-3353-1889
Dmitryi V. Spirin — Ophthalmologist, Ophthalmological Department No. 64, S.P. Botkin City Clinical Hospital MCOC; 5, 2nd Botkinskiy pass., Moscow, 125284, Russian Federation; ORCID iD 0009-0009-7684-9370
Alexander S. Chernakov — Ophthalmologist, Ophthalmological Department No. 64, S.P. Botkin City Clinical Hospital MCOC; 5, 2nd Botkinskiy pass., Moscow, 125284, Russian Federation; ORCID iD 0009-0008-8536-0553
Contact information: Galina M. Chernakova, e-mail: Chernakova111@yandex.ru
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 07.02.2025.
Revised 04.03.2025.
Accepted 27.03.2025.
материал rmj.ru
Загрузка...