Современный подход к хирургическому лечению травматических субретинальных макулярных кровоизлияний с разрывом хориоидеи (серия наблюдений) | Селезнев А.В., Амашова У.Л., Брежнев А.Ю., Нагорнова З.М., Егорова А.C., Куроедов А.В.

Введение

В настоящее время все большее внимание уделяется активной тактике ведения субретинальных макулярных кровоизлияний (СМК), которые являются причиной стойкой утраты центрального зрения [1, 2]. СМК является следствием таких состояний, как «влажная» форма возрастной макулярной дегенерации, закрытая травма глазного яблока (контузия), полипоидная хориоидальная васкулопатия, окклюзия центральной вены сетчатки, миопия высокой степени и разрывы ретинальных микро- и макроаневризм [3, 4].

В патогенезе СМК ведущая роль принадлежит разрывам хориоидеи (полнослойный дефект сосудистой оболочки, мембраны Бруха и ретинального пигментного эпителия (ПЭС)), возникающим в результате тупой травмы глаза и сопровождающимся, как следствие, скоплением крови между фоторецепторами и ПЭС [5, 6]. Основными факторами, определяющими прогноз по зрению при травматическом СМК, являются: характер травмы, время, прошедшее с момента получения травмы до обращения за медицинской помощью, область пораженной сетчатки и исходное состояние макулы [7, 8]. Разрыв хориоидеи может быть как первичным, так и вторичным по отношению к прямой и непрямой травме глазного яблока. Разрывы хориоидеи при непрямой травме встречаются почти в 4 раза чаще. Вторичные разрывы при прямой травме, как правило, располагаются кпереди от места удара, в месте удара и параллельно зубчатой линии, в то время как вторичные разрывы при непрямой травме — кзади, имеют серповидную форму и концентричны диску зрительного нерва (ДЗН) [9]. Кровоизлияние в сочетании с отеком сетчатки «скрывают» разрывы хориоидеи в острую фазу травмы. Во время фазы заживления возможно развитие хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), частота которой составляет 15–30% в течение первого года с момента травмы и возрастает с возрастом, при локализации разрыва в области фовеа, с увеличением длины разрыва и уменьшением расстояния от разрыва до центральной ямки макулы. Было доказано, что ингибиторы факторов роста эндотелия сосудов (анти-VEGF) влияют на патогенез ХНВ, препятствуя ее развитию. Стоит отметить, что посттравматическая ХНВ даже спустя десятилетия может приводить к геморрагической либо серозной отслойке макулярной области [10, 11].

Частота глазного травматизма в России, по данным последних лет, достигает 114,5 человека на 100 тыс. населения. Следует отметить, что в настоящее время в структуре травм глазного яблока увеличилась доля контузий (36,5–53%) [12]. Приблизительно у 5–10% пациентов с контузией глазного яблока диа­гностируют хориоидальный разрыв. Чаще наблюдают одиночный разрыв хориоидеи, однако в 25% случаев имеют место множественные разрывы. Около 80% разрывов локализованы темпорально по отношению к ДЗН, а до 66% связаны с макулой [13–15]. Степень снижения остроты зрения зависит от того, затрагивает ли разрыв хориоидеи центральную ямку и имеется ли исход в виде ХНВ. Мужчины более склонны к закрытой травме глазного яблока, нежели женщины. Соотношение составляет 5:1. Средний возраст пациентов с закрытой травмой глазного яблока в анамнезе составляет 20–40 лет [16, 17].

При закрытой травме глазного яблока с разрывом хориоидеи и субмакулярным кровоизлиянием возможна как пассивная тактика (только наблюдение), так и активная, в виде консервативного и хирургического лечения, — интравитреальное введение лекарственных средств. Представляем серию наблюдений, в которых рассмотрена активная тактика ведения пациентов с данной патологией и продемонстрированы исходы хирургического вмешательства.

Обследование и хирургическое пособие

На базе офтальмологического отделения для взрослых больных ОБУЗ «ИвОКБ» был проведен анализ активной тактики и хирургического лечения двух пациентов (2 глаза) с травматическим субретинальным кровоизлиянием. Пациентам до операции проводились следующие офтальмологические исследования: 1) визометрия: оценка некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) вдаль и вблизи (по таблицам Головина — Сивцева); 2) оптическая когерентная томография (ОКТ) на аппарате Cirrus HD (Carl Zeiss, Германия); 3) визуализация глазного дна фундус-камерой CF-1 (Canon, Япония); 4) осмотр периферии сетчатки с линзой Гольдмана (Ocular, США).

Обе операции проводил один хирург. Выполнили сочетание пневмодислокации и ферментативной резорбции (ферментолизиса) по стандартной методике интравитреального введения лекарственных средств: в нижненаружном квадранте в 4 мм от лимба выполняли прокол склеры и хориоидеи иглой 27G, поочередно через одну иглу, меняя шприцы, вводили тканевой активатор плазминогена (ТАП) (гемаза 500 ЕД 0,1 мл) и выполняли газовую тампонаду гексафторидом серы (SF6 0,3 мл). Для нормализации уровня внутриглазного давления (ВГД) был выполнен парацентез роговицы по меридиану 2 часа.

У обоих пациентов было получено добровольное информированное согласие на обработку персональных данных и хирургическое вмешательство.

Клиническое наблюдение 1

Пациент Б., 39 лет, обратился в кабинет неотложной помощи с жалобами на снижение зрения правого глаза. Из анамнеза известно, что за 2 дня до обращения получил удар кулаком в область правого глаза, зрение снизилось сразу. До получения травмы острота зрения обоих глаз составляла 1,0 без коррекции. По экстренным показаниям направлен на стационарное лечение в офтальмологическое отделение. До обращения лечение не получал.

Status oculorum (3-й день с момента получения травмы):

Биомикроскопия: обширное субконъюнктивальное кровоизлияние в нижних отделах. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага чистая. Радужка — рисунок сохранен, зрачок округлой формы. Хрусталик во фронтальной плоскости, прозрачный. Глазное дно осмотрено после двукратной инстилляции Sol. Tropicamidi 1%: ДЗН бледно-розовый с четкими границами, артерии нормального калибра, вены слегка расширены, в макулярной зоне обширное субретинальное кровоизлияние до 6 ДД, на средней и крайней периферии по всей окружности контузионный отек (рис. 1A). OS — спокоен. Патологии не выявлено. По данным ОКТ: в макулярной зоне определяется обширная субретинальная геморрагия 1300×6000 µm, экранирующая нижележащие структуры (рис. 1B).

На основании анамнеза и данных обследования выставлен предварительный диагноз: закрытая травма глазного яблока OD: тип А (субретинальное кровоизлияние), 4-я степень тяжести нарушения зрительных функций, зона III. Код по МКБ-10: S05.1.

В связи со значительным снижением зрительных функций выбрана тактика пневмодислокации и ферментолизиса (интравитреальное введение проурокиназы и газовоздушной смеси), что согласуется с действующими федеральными клиническими рекомендациями¹. В послеоперационном периоде пациент получал: антибактериальную (моксифлоксацин 0,5% 4 р/сут) и противовоспалительную (дексаметазон 0,1% и диклофенак 0,1% 4 р/сут) терапию. Были даны рекомендации: охранительный режим и положение вниз лицом.

На фоне проводимого лечения отмечали значительное улучшение: увеличение остроты зрения на 8-й день с момента получения травмы: Visus OD=0,1 н/к, смещение субретинального кровоизлияния из центральных отделов и частичная его резорбция (рис. 1C). По данным ОКТ: в макулярной области определяется истончение слоев сетчатки, отслойка нейроэпителия, уменьшение площади и высоты субретинальной геморрагии, подозрение на разрыв хориоидеи (рис. 1D).

Через 7 дней после выполнения процедуры пневмодислокации и ферментолизиса отмечалось увеличение остроты зрения до 0,3 н/к, офтальмоскопически при осмотре на широкий зрачок (при двукратной инстилляции Sol. Tropicamidi 1%): ДЗН бледно-розовый с четкими границами; артерии нормального калибра, вены слегка расширены, в парамакулярной зоне субретинальное кровоизлияние размером до 2 ДД, контузионный отек сетчатки — в динамике меньше. В макулярной зоне наружнее центральной ямки визуализируется разрыв хориоидеи (рис. 1E). По данным ОКТ: в макулярной зоне определено истончение сетчатки с разрушением всех слоев до пигментного эпителия, парафовеолярно рубец хориоидеи, остаточная субретинальная геморрагия (рис. 1F).

На 22-й день после получения травмы: Visus OD=status idem, глазное дно осмотрено после двукратной инстилляции Sol. Tropicamidi 1%: ДЗН бледно-розовый с четкими границами; артерии нормального калибра, вены слегка расширены, в макулярной зоне отмечено полное рассасывание субретинального кровоизлияния, снизу снаружи от макулы фрагментированная кровь, разрыв хориоидеи, проходящий височнее фовеа (рис. 1G). По данным ОКТ: в центре фовеа диссоциация слоев с разрушением ПЭС, парафовеолярно — проминирующий рубец хориоидеи (рис. 1H).

Клиническое наблюдение 2

Пациент К., 18 лет, соматически здоровый мужчина, был экстренно госпитализирован в стационар со снижением центрального зрения правого глаза. Со слов пациента, получил удар кулаком по области орбиты справа, после чего отметил резкое снижение зрения. До получения травмы острота зрения обоих глаз была 100%. За медицинской помощью обратился через 4 ч после получения травмы.

Status oculorum (в день получения травмы):

Биомикроскопия: конъюнктивальные сосуды расширены. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, уровень гифемы 2 мм. Радужка — рисунок сохранен, зрачок округлой формы. Хрусталик во фронтальной плоскости, прозрачный. Глазное дно осмотрено после двукратной инстилляции Sol. Tropicamidi 1%: ДЗН бледно-розовый с четкими границами; артерии нормального калибра, вены слегка расширены, в макулярной зоне субретинальное кровоизлияние 2 ДД, парафовеолярно преретинально сгустки крови, в нижненаружных отделах контузионный отек сетчатки (рис. 2A). OS — спокоен. Патологии не выявлено. По данным ОКТ: в макулярной зоне в области фовеа проминирующий участок высотой 919 µm и шириной 4400 µm, препятствующий прохождению светового луча до пигментного эпителия сетчатки (рис. 2B).

На основании анамнеза и данных обследования выставлен предварительный диагноз: закрытая травма глазного яблока OD: тип А (субретинальное кровоизлияние), 4-я степень тяжести нарушения зрительных функций, зона III. Код по МКБ-10: S05.1.

Тактика ведения, объем оперативного вмешательства, а также послеоперационный период были аналогичны таковым в первом наблюдении.

На 3-й день после получения травмы отмечалась положительная динамика в виде повышения остроты зрения Visus OD=0,04 н/к и частичного смещения и резорб­ции парамакулярного субретинального кровоизлияния (рис. 2C). По данным ОКТ: в центре фовеа истончение сетчатки с разрушением всех слоев до пигментного эпителия (рис. 2D).

Через 3 дня после выполнения процедуры пневмодислокации и ферментолизиса Visus OD=0,04 sph -2,0 дптр — улучшение, офтальмоскопически при осмотре глазного дна после двукратной инстилляции Sol. Tropicamidi 1%: ДЗН бледно-розовый с четкими границами; артерии нормального калибра, вены слегка расширены, уменьшение субретинального кровоизлияния до 1 ДД, складки сетчатки, парамакулярно подозрение на разрыв хориоидеи, в нижненаружных отделах контузионный отек сетчатки в динамике уменьшился (рис. 2E). По данным ОКТ: в центре фовеа истончение сетчатки с разрушением всех слоев до пигментного эпителия. Рубцы после разрыва хориоидеи в фовеа и с височной стороны макулярной зоны (рис. 2F).

Положительная динамика была отмечена на 19-й день с момента получения травмы: Visus OD=0,08 sph -1,0=0,1. На глазном дне (предварительная двукратная инстилляция Sol. Tropicamidi 1%): ДЗН бледно-розовый с четкими границами; артерии нормального калибра, вены слегка расширены, полная резорбция субретинального кровоизлияния, складки сетчатки, фовеолярный и парамакулярный разрывы хориоидеи, темпорально белый сгусток фрагментированной крови (рис. 2G). По данным ОКТ: сохраняется отек макулярной зоны, кровь продолжает экранировать слои сетчатки, визуализируются разрывы хориоидеи (рис. 2H).

Обсуждение

Выбранная тактика лечения позволила достичь эвакуации субретинальной крови из макулярной области в парамакулярные отделы глазного дна с повышением МКОЗ до 0,3 и 0,1 у пациентов Б. и К. соответственно. Положительный эффект интравитреального введения ТАП обусловлен быстрым смещением крови из субретинального пространства макулы в смежные области глазного дна, что предотвращает токсическое воздействие ионов железа крови на фоторецепторы центральной зоны сетчатки, а также устраняет механический барьер, препятствующий осуществлению нормальных метаболических процессов, и позволяет избежать механического повреждения фоторецепторов, тем самым предупреждая необратимую потерю центрального зрения. Несмотря на то, что в этих клинических наблюдениях был достигнут благоприятный исход, необходимо крупное когортное исследование, чтобы установить безопасность и эффективность интервитреального применения раствора проурокиназы при лечении обширных травматических СМК.

Заключение

Нами представлено серия клинических наблюдений травматических СМК, сопровождающихся разрывами хориоидеи: описана клиническая картина данного состояния, рассмотрена эффективность и безопасность активной тактики ведения. Следует подчеркнуть, что при закрытых травмах глаза, сопровождающихся обширными субретинальными кровоизлияниями, необходимо иметь высокую настороженность в плане наличия экранированных разрывов хориоидеи для выбора дальнейшей тактики лечения и профилактики возможных осложнений. При проведении хирургического лечения следует также обращать внимание на давность травмы и целесообразность вмешательства.

В дальнейшем необходимо крупное когортное исследование для определения безопасности и эффективности интравитреального применения раствора проурокиназы при лечении обширных травматических СМК.

¹Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Травма глаза закрытая. 2021.

Сведения об авторах:

Селезнев Алексей Владимирович — к.м.н., доцент кафед­ры оториноларингологии и офтальмологии ФГБОУ ВО ИвГМА Мин­здрава России; 153012, Россия, г. Иваново, пр-т Шереметевский, д. 8; врач-офтальмолог ОБУЗ «ИвОКБ»; 153040, Россия, г. Иваново, ул. Любимова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-4583-6050.

Амашова Улькер Лайиговна — ординатор кафед­ры оториноларингологии и офтальмологии ФГБОУ ВО ИвГМА Мин­здрава России; 153012, Россия, г. Иваново, пр-т Шереметевский, д. 8; ORCID iD 0000-0002-1069-8305.

Брежнев Андрей Юрьевич — к.м.н., доцент кафед­ры офтальмологии ФГБОУ ВО КГМУ Мин­здрава России; 305041, Россия, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3; ORCID iD 0000-0002-5597-983X.

Нагорнова Зоя Михайловна — к.м.н., ассистент кафед­ры оториноларингологии и офтальмологии; ФГБОУ ВО ИвГМА Мин­здрава России; 153012, Россия, г. Иваново, пр-т Шереметевский, д. 8; ORCID iD 0000-0002-3821-689X.

Егорова Анастасия Cергеевна — студентка ФГБОУ ВО ИвГМА Мин­здрава России; 153012, Россия, г. Иваново, пр-т Шереметевский, д. 8; ORCID iD 0000-0003-3674-3634.

Куроедов Александр Владимирович — д.м.н., профессор кафед­ры офтальмологии лечебного факультета им. акад. А.П. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; начальник офтальмологического центра (с дневным стационаром) ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка»; 107014, Россия, г. Москва, ул. Б. Оленья, д. 8А; ORCID iD 0000-0001-9606-0566.

Контактная информация: Нагорнова Зоя Михайловна, e-mail: myxazai@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 28.11.2023.

Поступила после рецензирования 21.12.2023.

Принята в печать 15.01.2024.

About the authors:

Aleksey V. Seleznev — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Otorhinolaryngology and Ophthalmology, Ivanovo State Medical Academy; 8, Sheremetevskiy pass., Ivanovo, 153012, Russian Federation; ophthalmologist, Ivanovo Regional Clinical Hospital; 1, Lyubimov str., Ivanovo, 153040, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4583-6050.

Ul’ker L. Amashova — resident of the Department of Otorhinolaryngology and Ophthalmology, Ivanovo State Medical Academy; 8, Sheremetevskiy pass., Ivanovo, 153012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1069-8305.

Andrey Yu. Brezhnev — C. Sci. (Med.), associate professor of the Department of Ophthalmology, Kursk State Medical University; 3, K. Marks str., Kursk, 305041, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5597-983X.

Zoya M. Nagornova — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Otorhinolaryngology and Ophthalmology, Ivanovo State Medical Academy; 8, Sheremetevskiy pass., Ivanovo, 153012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3821-689X.

Anastasiya S. Egorova — student, Ivanovo State Medical Academy; 8, Sheremetevskiy pass., Ivanovo, 153012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3674-3634.

Aleksandr V. Kuroyedov — Dr. Sc. (Med.), professor of the Academician A.P. Nesterov Department of Ophthalmology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; Head of the Ophthalmological Center (with Day Hospital), P.V. Mandryka Military Clinical Hospital; 8A, Bolshaya Olenya str., Moscow, 107014, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9606-0566.

Contact information: Zoya M. Nagornova, e-mail: myxazai@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 28.11.2023.

Revised 21.12.2023.

Accepted 15.01.2023.