Профилактика повторных переломов у детей и подростков с
низкой минеральной плотностью костей

В. И. Струков*, 1, доктор медицинских наук, профессор
Д. Г. Елистратов**
Ю. Г. Щербакова*
А. Т. Купцова*
Р. Т. Галеева*, кандидат медицинских наук
Л. Г. Радченко*, кандидат медицинских наук
Л. А. Бурмистрова**, кандидат биологических наук
* ГОУ ДПО ПИУВ, Пенза
** ФГБНУ НИИ пчеловодства, Рыбное

В настоящее время весь мир насторожен многократным ростом частоты переломов
скелета, так, к 2050 г. ожидается, что количество бедренных фрактур возрастет в
4 раза. Наблюдается значительный рост частоты повторных переломов, которые к
тому же сейчас хуже срастаются, особенно у детей. Поэтому неотложные попытки
снижения прогнозируемой «эпидемии переломов» должны начинаться уже в настоящее
время и с детского возраста [1]. В современной отечественной и зарубежной
литературе по данной проблеме нам встретились единичные публикации, в которых
указывается на отсутствие эффективных методов лечения и профилактики переломов
[2, 3]. В России нет собственных остеопротекторов, даже стратегический витамин D
покупается за рубежом. На это тратятся миллиардные средства.

В настоящее время во всем мире пытаются решить проблему остеопороза и
переломов костей назначением различных остеопротекторов с целью повышения
минеральной плотности костей. Мы установили, что это неверный путь. Повысить
минеральную плотность костей и снизить частоту костных переломов таким образом,
особенно препаратами кальция, невозможно, т. к. у детей и подростков чрезвычайно
разнообразны патогенетические нарушения костно-минерального обмена. В результате
разбалансировки системы, регулирующей обмен кальция, дисбаланса остеокластов и
остеобластов, тот кальций, который мы назначили пациенту, откладывается не в
кости, а в другие органы и ткани с риском кальцификации мягких тканей, сосудов с
риском гиперминерализации, а в перспективе (у взрослых) увеличением риска
инсультов, инфарктов. Таким образом, назначением большинства современных
остеопротекторов не удается решить проблему остеопороза и костных переломов,
особенно в перспективе [4, 5].

Наша работа направлена на решение вышеперечисленных проблем. Ее новизна в
том, что путем изменения диагностического подхода с акцентом на выявление
основных патогенетических причин остеопороза (перелома) изменяется
терапевтический подход к остеопорозу. Нами предложен новый метод определения
лечебной эффективности остеопротектора, новый метод лечения остеопороза, в том
числе по закрытию полостных образований (патент N 2466732). Для лечения
переломов и сокращения сроков консолидации созданы новые средства, об одном из
них пойдет речь в данной статье.

Целью настоящей работы было изучить этиопатогенетическую структуру костных
переломов у детей и подростков и на основании этого разработать
персонифицированный подход в лечении и профилактике костных переломов.
Исследовать эффективность лечения остеопороза у детей новым средством Остео-вит
D₃.

Материалы и методы исследования

С 2007 по май 2013 г. на базе Пензенской ОДКБ было обследовано 37 детей и
подростков с низкой минеральной плотностью костной ткани (мальчиков — 25,
девочек — 12), с переломами длинных трубчатых костей дистальных отделов
конечностей, составивших основной контингент. Преобладали переломы верхних
конечностей — 28 случаев, нижних — 9. В исследование были включены только дети и
подростки с костными переломами в возрасте от 10 до 18 лет. С минеральной
плотностью костной ткани (МПКТ) менее –2,0 стандартных отклонений (СО), с
переломами костей, наличием полостных образований в трабекулярных отделах
костей. Диагноз «остеопороз» ставился по Z-шкале ниже –2 СО, с учетом содержания
костных минералов (ВМС), плотности костных минералов (ВМD), наличием главного
критерия — перелома(ов), ростовесовых показателей с использованием таблиц Л. А.
Шеплягиной (2013). Определяли содержание в сыворотке крови кальция,
неорганического фосфора, 25(ОН)-витамина D, паратгормона, тиреотропного гормона,
гормонов щитовидной железы Т₃, Т₄.

Из исследования исключались дети с вторичным остеопорозом при различных
системных заболеваниях, несовершенным остеогенезом, тубулопатиями,
гиперпаратиреозом, лечением глюкокортикоидами.

Обследование больных включало сбор анамнеза, осмотр, общеклиническое,
лабораторное и биохимические исследования: кальций, неорганический фосфор,
щелочная фосфатаза, 25(ОН)-витамин D в сыворотке крови, рентгенологические
методы. Диагностика недостаточности витамина D проводилась по содержанию
25(ОН)-витамина D в крови менее 20 нг/мл. Определение МПКТ проводилось
рентгенабсорбционным методом до и после лечения через 9–10 месяцев на аппарате «Остеометр»
DTX-100. В процессе углубленного обследования основного контингента детей были
выделены три группы причин повторных переломов: 11 детей с дефицитом витамина D
(1-я группа), 7 детей с наличием костных полостей в трабекулярных отделах (2-я
группа), остальные — 19 детей с низкой минеральной плотностью костей (3-я
группа).

Новым подходом в решении поставленной задачи было использование трутневого
раствора (трутневое молочко) в качестве фортификатора (усилителя)
остеопротектора (витамина D). В трутневом молочке содержится высокое содержание
белка (до 41%), аминокислот (до 37%), в том числе незаменимых (около 38% от
общей суммы аминокислот), нуклеиновых кислот (1,1–1,3%), ферментов (липаз,
протеаз, фосфотаз, уреазы, дегидрогеназы, амилазы и др.), фосфолипидов
(1,1–1,5%), углеводов (фруктозы, глюкозы и др.), комплекс веществ липидной
фракции, микро- и макроэлементов, витаминов А, D, Е, группы B и других
биологически активных компонентов, поэтому трутневый расплод не зря называют
«банком биологически активных веществ». Такой состав трутневого расплода
(молочка) оказывает лечебно-профилактическое действие: антиоксидантное,
иммуномодулирующие, противоопухолевое, остеопротекторное [6–9]. У самих
пчеловодов не бывает тяжелых форм остеопороза. На основании этого нами был
разработан Остео-вит D₃ (биологически активная добавка), содержащий в
1 таблетке 500 МЕ витамина D₃ и 100 мг трутневого расплода в качестве
корректора метаболических процессов.

Эффективность Остео-вита D₃ в лечении остеопороза определяли по
динамике клиники заболевания, МПКТ и закрытию полостных образований в костях.
Дети 1-й и 2-й групп получали Остео-вит D₃ трехмесячными курсами три
раза в год по 1 таблетке 2 раза в день с месячными перерывами. Дети 3-й группы в
зависимости от способа лечения разделены на две сравнимые подгруппы по возрасту
и тяжести заболевания: подгруппа А — 10 пациентов получали Остео-вит D₃
перорально по 1 таблетке 2 раза в день (утром и на ночь, т. е. 200 мг расплода/сут,
1000 МЕ витамина D₃/сут) трехмесячными курсами три раза в год.
Подгруппа В (контроль) — 9 пациентов получали Кальций-Д₃ Никомед,
содержащий адекватное количество витамина D и 1,0 г карбоната кальция в сутки.
Всем детям до и после лечения через 9–10 мес проводилась остеометрия.

Результаты исследования

Дети 1-й группы (с дефицитом витамина D) при лечении Остео-витом D₃
имели положительную динамику основных клинических, инструментальных и
биохимических показателей. Частота болевого синдрома и его выраженность через
1–2 мес уменьшилась в 3 раза. Происходило более быстрое, на 7–10 дней,
формирование костной мозоли, по сравнению с детьми, не получавшими Остео-вит D₃.
Уровень 25(ОН)-витамина D через 6 мес лечения повысился с «уровня
недостаточности» до нормы.

Во 2-й группе пациентов, получавших Остео-вит D₃, также отмечена
положительная динамика в виде исчезновения и уменьшения болей, ускоренного
формирования костной мозоли, повышения минеральной плотности, закрытия полостей
или уменьшения их размеров у 2/3 пациентов (рис. 1).

У трети пациентов 2-й группы положительный результат не получен. Эти дети
имели выраженные нарушения в гормональном статусе (дефицит половых гормонов,
нарушения функции щитовидных и паращитовидных желез).

Сравнительный анализ эффективности терапии Остео-вита D₃ и
Кальций-Д₃ Никомед в 3-й группе показал, что отечественный препарат
не уступал признанному зарубежному препарату и даже превосходил его по повышению
МПКТ и закрытию полостных образований.

Обсуждение результатов

Структура сниженной минеральной плотности костей и причин костных переломов у
детей, направленных на обследование в Центр остеопороза, оказалась неоднородной
и педиатрически детерминорованной. Установлено, что в первую очередь у детей с
повторными переломами в случае постановки таким детям диагноза «остеопороз»
необходимо обследовать на дефицит витамина D — главной причины сниженной
минеральной плотности у детей. Полученные данные соответствуют имеющимся
литературным данным о широком распространении дефицита витамина D (M. F. Holick,
2007).

При наличии полостных образований в трабекулярных костях у детей с переломами
необходимо обследование на гормональный статус и исключить остеопатии
эндокринного генеза (дисфункции щитовидной железы хорошо компенсируются
применением тирео-вита (лапчатка белая), недостаточность половых гормонов
компенсируется андро-витом (гомогенат трутневого расплода). Это повысит
эффективность лечения и важно для профилактики повторных переломов. Заболевания
желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки,
хронические гастродуодениты, мальабсорбция) могут быть причиной сниженной
минеральной плотности и переломов костей. При этих заболеваниях снижается
всасывание кальция в этих отделах кишечника (Р. Т. Галеева, 2009). Таким
образом, с учетом полученных данных можно с большим основанием считать, что
костные переломы у детей на фоне низкой минерализации обусловлены различными
педиатрическими заболеваниями и без учета этих факторов невозможна профилактика
повторных переломов, особенно в катамнезе.

Кроме того, выявлены и другие важные факторы риска костных переломов у детей
и подростков: 75% детей (28 из 37) получали молоко в малом количестве или
избегали его вообще. 25% (9 детей) хотя и получали достаточно молочных
продуктов, но без добавки витамина D. В связи с чем молоко, хоть и прекрасный
источник кальция, лишено защитных эффектов на костный скелет (ввиду
неэффективного усвоения Са без витамина D). В связи с этим важно наладить
производство D-витаминизированного молока.

Остео-вит D₃ был использован в лечении остеопороза у всех
исследованных групп пациентов с получением положительных результатов. Препарат
значительно улучшает всасывание кальция из молочных продуктов и тем самым
повышает минеральную плотность костей. В катамнезе у детей, получивших три курса
лечения Остео-витом D₃, не отмечен ни один случай повторных
переломов. Это можно объяснить тем, что он снижает частоту падений за счет
улучшения минерализации костей, укрепления связочного и мышечного аппарата.
Необходимы дальнейшие исследования в катамнезе.

Выводы

1. Этиопатогенетическая структура низкой минеральной плотности костей у детей
   с переломами длинных трубчатых костей неоднородна и педиатрически
   детерминирована различными факторами: D-дефицитным состоянием, заболеваниями
   желудочно-кишечного тракта, недостаточным потреблением молочных продуктов без
   витамина D, дисфункциями в эндокринной системе и другими факторами.
2. Внедрение Остео-вита D₃ в целях профилактики и лечения
   остеопороза у детей и подростков значительно уменьшит частоту костных
   переломов, частоту недостаточности витамина D, уменьшит зависимость от импорта
   зарубежных дорогих остеопротекторов, что позволит получить существенный
   экономический и социальный эффект.
3. При изучении сравнительной эффективности Остео-вита D₃ с
   Кальций-Д₃ Никомед отечественный препарат не уступал зарубежному
   препарату и даже превосходил его по закрытию и уменьшению полостных
   образований, скорости консолидации костей перелома на 7–9 дней.

Литература

1. Шилин Д. Е. Современная стратегия преодоления дефицита кальция и
   витамина D у детей и подростков с позиций профилактики остеопении и переломов
   // Вопросы практической педиатрии. 2006. Т. 1. № 2. С. 50–56.
2. Holick M. F. Vitamin D deficiency // N Engl J Med. 2007, 357:
   266–281.
3. Cooper С., Dennison Е. М., Leufkens H. G. M., Bishop N., van Staa T.
   P. Epidemiology of Childhood Fractures in Britain: A Study Using the
   General Practice Research Database // J. Bone Miner. Res. 2004. Vol. 19. № 12.
   P. 1976–1981.
4. Струков В. И., Галеева Р. Т. и др. Актуальные проблемы
   остеопороза. Ростра, 2009. С. 341.
5. Струков В. И., Елистратов Д. Г. и др. Известные и новые
   технологии в лечении и профилактике остеопороза. Пенза, 2012.
6. Беляев В. А, Сафоновская Е. В. Адаптогенные свойства препарата на
   основе трутневого расплода // Пчеловодство. 2009. № 6. С. 52–53.
7. Будникова Н. В. Биологически активные соединения в трутневом
   расплоде // Пчеловодство. 2009. № 6. С. 52.
8. Дубцова Е. А. Клинико-экспериментаьное обоснование применения
   продуктов пчеловодства в комплексной терапии некоторых заболеваний органов
   пищеварения. Автореферат дисс. д.м.н. М.: ЦНИИ гастр., 2009. С. 38.
9. Кривцов Н. И. и др. Теория и средства апитерапии. М., 2007.

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач