Современный взгляд на ведение пациенток с полипами эндометрия | Хачатрян А.С., Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Казанцев С.Н.

Введение

Доброкачественные процессы эндометрия на сегодняшний день остаются актуальной проблемой в гинекологии. С одной стороны, это влияние на фертильность, с другой — возможные онкологические риски, которые особенно повышаются в периоды менопаузального перехода и постменопаузы. Известно, что рак тела матки за последнее десятилетие значительно чаще стал встречаться и в настоящее время достигает высоких показателей в структуре онкогинекологических заболеваний в Российской Федерации [1].

Одним из вариантов патологии эндометрия являются полипы эндометрия (ПЭ), которые определяют как доброкачественные очаговые образования эндометрия, состоящие из желез, фиброзированной стромы и кровеносных сосудов.

В связи с высокой частотой встречаемости — 25–35% — они занимают ведущее место в структуре внутриматочной патологии [2].

Этиология и патогенез ПЭ

К факторам риска образования ПЭ относят ожирение, артериальную гипертензию, длительный прием препаратов менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в циклическом режиме, терапию тамоксифеном [3–5]. ПЭ часто сочетаются с другими гинекологическими заболеваниями (миома матки, эндометриоз). Известно, что в 23–27% случаев ПЭ могут формироваться на фоне имеющегося хронического эндометрита. Данный факт указывает на значимость хронического воспалительного процесса, который может рассматриваться в качестве одного из звеньев патогенеза¹. Также существует мнение, что формирование ПЭ может быть связано с влиянием эстрогенов. Данное мнение подтверждается результатами исследования, указывающими на то, что при ПЭ отмечается повышенное количество рецепторов эстрогенов (РЭ) в железистых клетках полипа, по сравнению с нормальным эндометрием, и снижение экспрессии рецепторов прогестерона (РП) A и B [6].

Что касается МГТ в циклическом режиме как одного из факторов риска образования ПЭ, то, по мнению Г.Е. Чернухи и соавт. [7], частота формирования ПЭ в большей степени связана с типом и количеством эстрогенов и прогестагена, например, прогестаген с высокой антиэстрогенной активностью может служить профилактикой образования ПЭ.

Помимо этого, роль в развитии ПЭ отводят гену Bax, который вызывает апоптоз. Проведенный анализ ПЭ показал повышенное соотношение белков Bcl-2/Bax, что может способствовать формированию и росту ПЭ [6, 7].

За последние годы появились результаты исследований, указывающие на роль в формировании ПЭ таких факторов, как гормононезависимая пролиферация, воспаление, сниженный апоптоз, патологический неоангиогенез, нарушения иммунного статуса в эндометрии [6, 8–10]. То есть отмечается автономный рост ПЭ за счет повышенной продукции факторов роста, снижения уровня апоптоза [9, 10].

Несмотря на многочисленные исследования, основные причины формирования ПЭ так и остались неизвестными. На сегодняшний день принято придерживаться мнения о многофакторном происхождении ПЭ, с включением генетических, воспалительных, гормональных и ятрогенных причин [11].

Классификация ПЭ

Полипы эндометрия могут быть одиночными, множественными, размер их может значительно варьировать от 5 мм до размера полости матки. По клиническому течению ПЭ могут быть бессимптомными, в таких случаях они становятся находкой при проведении УЗИ органов малого таза, а могут приводить к аномальным маточным кровотечениям (АМК), бесплодию и тазовым болям [6]. В классификации опухолей тела матки, разработанной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), ПЭ относят к опухолеподобным заболеваниям без подразделения на какие-либо категории: ПЭ эндометрия и ПЭ с атипией¹ [12]. В соответствии с классификацией ВОЗ (2014) [12] выделяют 5 основных морфологических типов ПЭ: гиперпластические, атрофические, функциональные, смешанные и аденомиоматозные. Существует еще одна классификация, основанная на гистологическом строении, согласно которой выделяют железистые, железисто-фиброзные, фиброзные, аденоматозные ПЭ¹ [13, 14]. Кроме того, выделяют редкие формы ПЭ, в структуре которых определяют плоскоклеточную метаплазию, муцинозную, цилиарную, а также гиперпластическую папиллярную пролиферацию [15–18]. ПЭ могут быть доброкачественными или злокачественными, в некоторых случаях могут быть ассоциированы с раком эндометрия.

Клиническая картина ПЭ

Как уже было сказано, ПЭ могут иметь бессимптомное течение и стать находкой при обследовании у 10–15% женщин в популяции [19]. По мнению разных авторов, такая случайная выявляемость может достигать 62%¹ [20]. ПЭ являются наиболее часто патологической находкой в полости матки и обычно представляют собой доброкачественные образования, но в редких (2–13%) случаях могут приводить к развитию аденокарциномы эндометрия [6].

У части пациенток основной причиной обращения к врачу становятся маточные кровотечения. Среди пациенток с АМК ПЭ обнаруживаются в 7,8–34,9% случаев [21].

Нередко ПЭ сочетаются с гиперплазией эндометрия. Известно, что наличие ПЭ может увеличивать риск развития рака эндометрия, однако частота его развития зависит от размеров и количества ПЭ, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска и может варьировать от 1 до 4,9% [22].

Известно, что АМК увеличивают риск развития злокачественных изменений в ПЭ в 10 раз по сравнению с женщинами с бессимптомным течением ПЭ. Данный вывод был сделан по результатам исследований E. Ferrazzi et al. [23]. J. Wang et al. [24] сообщили, что риск малигнизации ПЭ у женщин с бессимптомным течением определяется размером самого полипа. Так, при ПЭ больше 18 мм риск малигнизации значительно возрастает [6, 11]. Кроме того, риск малигнизации выше у пациенток в постменопаузальном периоде, а частота малигнизации может варьировать, по данным разных авторов, от 1 до 9% [11].

При наличии ПЭ нередко у пациенток имеется бесплодие и привычное невынашивание беременности. Так, у 32% пациенток, участвовавших в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), были обнаружены ПЭ [11]. Одна из причин ненаступления беременности заключается в том, что ПЭ служат механическим препятствием для имплантации, ведут к нарушению рецептивности эндометрия и процессов децидуализации [4, 25]. Известно, что полипэктомия повышает вероятность наступления беременности более чем в 2 раза как при проведении ЭКО, так и в естественном цикле [25, 26].

Диагностика ПЭ

Ультразвуковое исследование органов малого таза служит первой линией диагностики ПЭ, его лучше проводить в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла. При УЗИ ПЭ могут определяться как гиперэхогенные образования с четкими, ровными контурами. Чувствительность УЗИ составляет от 50 до 96%, а специфичность — от 53 до 100% [27, 28]. Дополнительное использование допплерометрии увеличивает вероятность диагностики в связи с тем, что при этом можно выявить сосуд, питающий ПЭ. В данном случае чувствительность метода увеличивается до 91–97%, а специфичность — до 95–100%¹ [29].

У пациенток постменопаузального возраста с АМК и при толщине эндометрия ≥5 мм повышена вероятность малигнизации эндометрия и требуется проведение дообследования [30, 31].

На наш взгляд, спорным является утверждение, что с целью проведения дифференциальной диагностики между ПЭ и субмукозной миомой матки необходимо проведение соногистерографии, которую некоторые авторы определяют как наиболее точный метод диагностики состояния эндометрия. Однако чувствительность данного метода составляет 90,7–100%, а специфичность — 91,1–100%¹ [28].

«Золотым стандартом» в диагностике ПЭ является проведение гистероскопии с последующим гистологическим исследованием эндометрия, которое служит окончательным методом в диагностике ПЭ и позволяет определить наличие атипии¹.

Лечение ПЭ

Несмотря на общепринятое мнение о неэффективности гормонального лечения ПЭ в качестве самостоятельного, некоторые авторы указывают на возможность проведения консервативного лечения у пациенток с ПЭ, включающего гормональную терапию, в частности прогестиновые препараты и комбинированные оральные контрацептивы (КОК) [22]. Результаты исследований указывают на то, что гормональная терапия может привести к регрессии полипов и улучшению клинических симптомов. Однако при наличии ПЭ больших размеров, наличии атипии или при неэффективности гормональной терапии следует рекомендовать пациенткам проведение гистероскопии или полипэктомии [22].

По мнению большинства авторов, для лечения ПЭ не рекомендуется проведение гормональной терапии, включающей прогестагены и КОК, в качестве самостоятельного лечения в пред- и послеоперационном периодах¹.

Существует мнение, что есть категория пациенток с ПЭ, которые не нуждаются в проведении полипэктомии. При этом на тактику ведения влияют такие характеристики, как отсутствие клинических проявлений ПЭ, отсутствие беременностей в анамнезе, что указывает на низкий риск малигнизации, размер и количество полипов. Так, например, при атрофических ПЭ менее 10 мм в диаметре, при отсутствии клинических проявлений у женщин в постменопаузе возможно наблюдение без проведения инвазивного вмешательства. При наличии малигнизированных полипов и распространенности процесса рекомендовано проведение гистерэктомии. Иногда данная тактика применяется при наличии множественных рецидивирующих ПЭ, но только у женщин в постменопаузе и только после обсуждения тактики с пациенткой [15].

Надо отметить, что на сегодняшний день большинство специалистов склоняются к мнению, что наличие ПЭ является показанием к проведению гистероскопии и полипэктомии в связи с тем, что нередко ПЭ сопровождаются АМК, часто ассоциированы с бесплодием и всегда есть риск малигнизации [2].

Проведение биопсии эндометрия или кюретажа стенок полости матки без визуального контроля с помощью гистероскопии не рекомендуется, так как чувствительность данных манипуляций очень низкая, всего 10%. Выполняемые вслепую процедуры не позволяют получить адекватные образцы ткани и могут быть причиной диагностических ошибок [11, 25].

Единственным эффективным методом хирургического лечения ПЭ у пациенток всех возрастных групп является гистероскопическая полипэктомия. Кроме того, учитывая частоту сочетания ПЭ с гиперпластическими процессами эндометрия, у пациенток всех возрастных групп очевидна целесообразность исследования окружающего эндометрия [21].

Таким образом, проведение полипэктомии и биопсии эндометрия рекомендуется пациенткам репродуктивного периода с АМК, бесплодием, при наличии факторов риска малигнизации, а также всем женщинам в пери- и постменопаузальном периоде с обязательным проведением гистологического исследования¹ [2, 25, 27, 28]. Результаты исследований указывают на то, что частота наступления беременности увеличивается после выполнения полипэктомии под контролем гистероскопии [32].

Известно, что частота развития рецидивов ПЭ после проведения полипэктомии под контролем гистероскопии составляет 17,9±6,3%, поэтому вопрос о необходимости лечения в послеоперационном периоде с целью уменьшения риска развития рецидива ПЭ является актуальным [1, 33].

Много споров ведется вокруг дальнейшей тактики лечения пациенток после полипэктомии под контролем гистероскопии. Большинство специалистов считают, что пациентки, у которых оказались доброкачественные ПЭ, не требуют дополнительных назначений, а только подлежат диспансерному наблюдению с гинекологическим обследованием и УЗИ органов малого таза. Не стоит рутинно после удаления ПЭ назначать прогестагены, КОК, а также проводить антибактериальную терапию с целью снижения риска рецидивов ПЭ¹. Достаточно проведения внутриматочной резекции при удалении полипа, особенно у женщин в постменопаузальном периоде, так как данная манипуляция является безопасным методом, значительно снижающим риск рецидива внутриматочного полипа [34]. Однако надо отметить, что не всегда есть условия для проведения гистерорезектоскопии, и определенный риск проведения данной манипуляции, особенно у пациенток пожилого возраста, присутствует. Мнение специалистов о том, что после удаления ПЭ не требуется назначения дополнительного лечения, основано на том, что большинство полипов состоит из незрелого эндометрия, не отвечающего на гормонотерапию [35]. Однако данный вопрос остается спорным в связи с результатами других многочисленных исследований.

Так, имеется мнение, что после удаления ПЭ целесообразно назначать гормональную терапию для предупреждения рецидивов заболевания. Было показано, что постгистероскопическая гормонотерапия прогестероном оказывает благоприятный клинический эффект при лечении ПЭ, поскольку она может эффективно предотвращать рецидивы ПЭ, устранять некоторые этиопатогенетические факторы, которые приводят к развитию ПЭ, повышать уровень гемоглобина и уменьшать толщину эндометрия [36]. Например, левоноргестрелсодержащая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС), введенная сразу после проведения полипэктомии под контролем гистероскопии, приводит к уменьшению частоты развития рецидивов ПЭ, на фоне данного лечения отмечается повышение уровня гемоглобина, снижается толщина эндометрия по данным УЗИ органов малого таза [37]. В работе [7] частота рецидивов ПЭ у пациенток, которым не проводили в послеоперационном периоде гормональную терапию, составила 17,1%, а в группе, где пациенткам вводили ЛНГ-ВМС, не было выявлено ни одного случая рецидива ПЭ. При исследовании эндометрия у пациенток в данном наблюдении оказалось, что через 1 год воздействия левоноргестрела (ЛНГ) на эндометрий уровень экспрессии РЭ был в 3 раза ниже, а РП — в 11 раз ниже по сравнению с исходными значениями (р<0,001). По результатам данного исследования был сделан вывод, что локальное воздействие ЛНГ, которое приводит к снижению экспрессии РЭ и РП, подавлению пролиферации железистого компонента эндометрия, предотвращает рецидивы ПЭ [7].

Л.Ю. Багдасарян и соавт. [38] рекомендуют после полипэктомии, проведенной пациенткам репродуктивного возраста, при решении вопроса о тактике их дальнейшего ведения ориентироваться на уровень экспрессии РП. Так, пациенткам, планирующим беременность, с высоким уровнем экспрессии РП целесообразно назначать дидрогестерон 20 мг с 5-го по 25-й день менструального цикла. Пациенткам, не планирующим беременность и имеющим высокий уровень РП, с целью контрацепции и профилактики рецидивов ПЭ необходимо рекомендовать прием КОК. Пациенткам постменопаузального возраста рекомендуется динамическое наблюдение в течение 24 мес., а именно УЗИ с допплерометрией, причем при высокой экспрессии РЭ и РП 1 раз в 6 мес., при низкой — 1 раз в 12 мес.

Заключение

Благодаря совершенствованию применяемых методов, а также результатам, полученным в ходе исследований, изменился взгляд на патогенез ПЭ. Однако, несмотря на многочисленные работы, направленные на выявление причин развития ПЭ и их рецидивирования после полипэктомии, остается много нерешенных вопросов. Большинство авторов сходятся в том, что необходимо проведение полипэктомии под контролем гистероскопии в связи с рисками малигнизации. Но мнения расходятся в отношении необходимости проведения гормональной терапии в послеоперационном периоде с целью уменьшения вероятности развития рецидива ПЭ. В настоящее время единственным рекомендованным методом лечения ПЭ является хирургический, который, к сожалению, не предотвращает появление рецидивов. Это указывает на отсутствие стойкого эффекта хирургического лечения, а также на необходимость поиска патогенетически обоснованных методов профилактики рецидивирования ПЭ.

Таким образом, остается актуальным вопрос выбора тактики ведения пациенток в послеоперационном периоде, направленной на профилактику рецидивирования ПЭ. Необходимо также окончательно решить вопрос о проведении гормональной и антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, так как при удалении ПЭ не устраняются те факторы, которые привели к их развитию. Данная тема остается актуальной и требует дальнейшего изучения и поиска новых путей лечения ПЭ.

Сведения об авторах:

Хачатрян Азнар Сааковна — к.м.н., преподаватель кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ЕГМУ им. М. Гераци; 0025; Армения, г. Ереван, ул. Корюна, д. 2; ORCID iD 0009-0000-2767-8995.

Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.

Ильина Ирина Юрьевна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-8155-8775.

Казанцев Сергей Николаевич — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-4997-7782.

Контактная информация: Хачатрян Азнар Сааковна, e-mail: aznardoc@yahoo.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 13.11.2023.

Поступила после рецензирования 04.12.2023.

Принята в печать 25.12.2023.

About the authors:

Aznar S. Khachatryan — C. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Yerevan State Medical University after Mkhitar Heratsi; 2, Koryuna str., Yerevan, 0025, Armenia; ORCID iD 0009-0000-2767-8995.

Yulia E. Dobrokhotova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.

Irina Yu. Ilina — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8155-8775.

Sergei N. Kazantsev — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4997-7782.

Contact information: Aznar S. Khachatryan, e-mail: aznardoc@yahoo.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 13.11.2023.

Revised 04.12.2023.

Accepted 25.12.2023.