Герпесвирусные инфекции у детей: современные возможности
терапии

Т. А. Бокова, доктор медицинских наук, профессор
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

В последние годы среди основных возбудителей вирусных инфекций у детей особое
место занимают герпес-вирусы, что связано с их повсеместным распространением,
широким разнообразием, полиорганностью поражения, многообразием клинических
проявлений, а также высокой частотой хронического течения.
Герпес-ассоциированные заболевания входят в число наиболее распространенных и
плохо контролируемых инфекций человека. Это связано с тем, что герпес-вирусы
могут длительно бессимптомно циркулировать в организме человека с нормальной
иммунной системой, а при иммуносупрессии способствовать развитию тяжелых
заболеваний, вплоть до угрожающих жизни генерализованных инфекций. Так, по
данным Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization, WHO),
смертность от герпетической инфекции составляет около 16% и находится на втором
месте после гепатита среди вирусных заболеваний [1].

Герпес-вирусы (от греч. ?ρπειν (herpein) — ползать) — семейство ДНК-вирусов,
объединены в семейство Herpesviridae, которое включает в себя 8
классифицируемых видов вирусов человека: вирусы простого герпеса — вирус
простого герпеса (ВПГ-1) и вирус генитального герпеса (ВПГ-2), вирус варицелла
зостер, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6-го, 7-го,
8-го типов, а также около 80 неклассифицируемых вирусов герпеса человека и
животных. К подсемейству α-герпес-вирусов относятся ВПГ-1, ВПГ-2 и вирус
варицелла зостер, которые характеризуются быстрой репликацией в различных типах
клеток и обладают цитопатическим действием на культуры инфицированных клеток.
Бета-герпес-вирусы (цитомегаловирус, вирусы герпеса 6-го и 7-го типов) также
поражают различные виды клеток, приводят к увеличению их размеров (цитомегалия),
могут способствовать развитию иммуносупрессивных состояний. К подсемейству γ-герпес-вирусов
относятся вирус Эпштейна–Барр и вирус герпеса 8-го типа — вирус, ассоциированный
с саркомой Капоши (KSHV). Их характеризует тропность к лимфоидным клеткам (Т- и
В-лимфоцитам), в которых они могут длительно персистировать. В некоторых случаях
способны вызывать развитие лимфомы, саркомы [2].

Для синтеза вирусных белков и образования оболочки вируса, его капсида и ДНК
«дочерних» вирионов необходимы аминокислоты, липопротеиды и нуклеозиды
клетки-хозяина. По мере истощения внутриклеточных резервов эти молекулы
поступают в инфицированную клетку из межтканевых пространств. В связи с тем, что
герпес-вирусы напрямую зависят от интенсивности внутриклеточного обмена
организма человека, они колонизируют преимущественно клетки эпителия, слизистых
оболочек, крови и лимфоидной ткани, которые обладают наиболее высоким темпом
обмена веществ.

Вирионы герпес-вирусов термолабильны — они инактивируются в течение 30 мин
при температуре 50–52 °C, в течение 20 ч — при температуре 37,5 °C, но хорошо
переносят лиофилизацию. На металлических поверхностях (монеты, дверные ручки,
водопроводные краны) герпес-вирусы выживают в течение 2 ч, на пластике и дереве
— до 3 ч, на влажных медицинских материалах (вата и марля) — до их высыхания при
комнатной температуре (до 6 ч). Уникальность герпес-вирусов заключается в том,
что они способны непрерывно или циклично размножаться в инфицированных клетках
тропных тканей (персистенция), а также пожизненно сохраняться в морфологически и
иммунохимически видоизмененной форме в нервных клетках регионарных нервных
ганглиев (латенция) и реактивироваться под влиянием различных экзо- и эндогенных
провоцирующих факторов. Однако способность к персистенции и латенции у различных
штаммов не­одинаковая: наиболее активны в этом отношении вирусы простого
герпеса, наименее — вирус Эпштейна–Барр.

По данным многочисленных исследований, к 18 годам более 90% жителей городов
инфицируются одним или несколькими штаммами вирусов. Основной путь инфицирования
— воздушно-капельный, при прямом контакте или через предметы обихода (общие
посуда, полотенца, носовые платки и пр.). Отмечается также оральный,
генитальный, трансфузионный, трансплантационный и трансплацентарный пути
передачи инфекции. ВПГ 1-го и 2-го типов, цитомегаловирус входят в число
возбудителей TORCH-инфекций, способствуют развитию серьезных заболеваний
новорожденных и детей младшего возраста. Вирусы простого герпеса,
цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр рассматриваются как индикаторы СПИДа в
связи с их частым обнаружением при данном заболевании [3, 4]. С герпес-вирусами
связывают развитие синдрома хронической усталости (Chronic fatigue syndrome —
CFS) [5].

Клинически герпес-инфекция у детей может протекать в виде ветряной оспы
(вирус варицелла зостер), инфекционного мононуклеоза (вирус Эпштейна–Барр),
внезапной экзантемы (вирус герпеса человека 6-го и 7-го типов), афтозного
стоматита (ВПГ 1-го или 2-го типа), мононуклеозоподобного синдрома (цитомегаловирус).
У подростков и взрослых людей часто инфекция протекает бессимптомно, что
объясняется как биологическими свойствами штаммов, так и индивидуальными
особенностями иммунного ответа. Часто при снижении иммунореактивности организма
герпес-вирусы выступают в качестве вирусов-оппортунистов, приводя к более
тяжелому течению основного заболевания, развитию осложнений. Велика роль
герпесвирусных инфекций, особенно цитомегаловирусной, в формировании
младенческой смертности. Наибольшую угрозу для жизни и здоровья детей
представляют герпетические нейроинфекции — летальность при них достигает 20%, а
инвалидизация — 50%. Тяжело протекают офтальмогерпес (развитие катаракты или
глаукомы — до 50%), генитальный герпес, генерализованная форма Эпштейна–Барр-вирусной
инфекции (инфекционного мононуклеоза) [1, 6].

Герпесвирусная инфекция относится к трудноконтролируемым заболеваниям.
Несмотря на разнообразие лекарственных препаратов, использующихся для лечения
данной патологии, средств, обеспечивающих полное излечение, не существует. Это
обусловлено генотипическими особенностями возбудителя, формированием
резистентности герпес-вирусов и молекулярной мимикрией.

Открытые с помощью методов молекулярной биологии механизмов репликации
герпес-вирусов, а также изучение взаимодействия вируса с клеткой позволили
создать целый ряд эффективных химиотерапевтических средств, обладающих
противогерпетической активностью. Однако, эффективно купируя острые проявления
инфекции, они не предотвращают рецидивирования, не всегда снижают частоту
рецидивов.

Учитывая, что при герпес-ассоциированных инфекциях, как и при других
хронических заболеваниях с длительной персистенцией вируса, развиваются
иммунодефицитные состояния, для повышения эффективности лечения в схемы терапии
наряду с противовирусными препаратами приходится включать препараты,
способствующие коррекции иммунного статуса больного. Все это диктует
необходимость правильно подбирать лекарственное средство, его дозу и
длительность приема, при необходимости использовать комбинацию различных
препаратов, избегая при этом полипрагмазии. Определенную сложность терапии в
детском возрасте вызывают возрастные ограничения для ряда лекарственных средств,
наличие нежелательных лекарстввенных реакций (НЛР) и противопоказаний.

В настоящее время для лечения герпесвирусных заболеваний и профилактики
рецидивов используют следующие группы препаратов (табл.).

При лечении герпес-инфекций следует придерживаться комплексного подхода.
Длительность и интенсивность терапии определяются возрастом больного,
клинической формой заболевания, тяжестью его течения, а также наличием
осложнений и сопутствующей патологии. Лечебно-профилактические мероприятия
следует разделять на несколько этапов.

1. Острый период болезни (рецидив) — охранительный режим, лечебное питание,
   противовирусные препараты, интерфероны и их индукторы. По показаниям
   назначаются иммуноглобулины, антибактериальные препараты местного и системного
   действия, глюкокортикоиды, нейро- и ангиопротекторы, гепатопротекторы,
   кардиотропные препараты, ингибиторы протеаз. Симптоматическая терапия может
   включать жаропонижающие, отхаркивающие и муколитические препараты.
2. Ремиссия, стихание основных клинических проявлений (иммуномодуляторы,
   адаптогены растительного происхождения, пре- и пробиотики,
   витамино-минеральные комплексы).
3. Профилактика рецидивов (специфическая профилактика — вакцинация, санация
   хронических очагов инфекции, восстановление иммунного статуса и пр.).

Следует отметить, что сочетанное применение противовирусных препаратов и
иммунобиологических средств имеет ряд преимуществ. Во-первых, комплексная
терапия обеспечивает синергидный эффект. Во-вторых, позволяет снизить дозу
противовирусного химиопрепарата, уменьшая вероятность развития НЛР, сокращая его
токсическое воздействие на организм и снижая вероятность возникновения
устойчивых штаммов герпес-вирусов. Кроме того, это значительно сокращает
продолжительность острого периода болезни и сроки лечения.

Одним из препаратов, показавшим свою эффективность при лечении
герпес-ассоциированных заболеваний у детей, является инозин пранобекс. Инозин
пранобекс — это синтетическое комплексное производное пурина, обладающее
иммуностимулирующей активностью и неспецифическим противовирусным действием.
Препарат восстанавливает функции лимфоцитов в условиях иммунодепрессии, повышает
бластогенез в популяции моноцитарных клеток, стимулирует экспрессию мембранных
рецепторов на поверхности Т-хелперов, оказывает стимулирующее влияние на
активность цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, функции
Т-супрессоров и Т-хелперов, повышает продукцию иммуноглобулина G, интерферонов,
интерлейкинов (ИЛ-1 и ИЛ-2), снижает образование провоспалительных цитокинов
(ИЛ-4 и ИЛ-10), потенцирует хемотаксис нейтрофилов, моноцитов и макрофагов.
Механизм противовирусного действия препарата связан с ингибированием вирусной
РНК и фермента дигидроптероатсинтетазы, участвующего в репликации, усилении
подавленного вирусами синтеза мРНК лимфоцитов, что сопровождается угнетением
биосинтеза вирусной РНК и трансляции вирусных белков.

Инозин пранобекс малотоксичен, хорошо переносится, в России рекомендован в
виде таблеток детям с 3-летнего возраста (масса тела более 15 кг). За рубежом он
доступен и в форме сиропа и не имеет возрастных ограничений. Препарат
назначается по 50–100 мг/кг/сут внутрь в 3–4 приема в течение всего острого
периода болезни (5–10 дней в зависимости от длительности вирусемии и
выраженности синдрома интоксикации). В качестве поддерживающей терапии для
восстановления иммунологических показателей возможно назначение препарата по
иммуномодулирующей схеме (50 мг 2 раза в день в течение 14–28 дней). Доказана
высокая эффективность курсовой терапии инозином пранобексом (50 мг/кг массы тела
в сутки в 3–4 приема внутрь, три курса лечения по 10 дней с интервалом 10 дней)
[7], комбинированной курсовой терапии с использованием инозина пранобекса и
рекомбинантного интерферона α-2β (3 курса по 10 дней с интервалом 14 дней) у
детей с микст-вирусными инфекциями [8].

Применение инозина пранобекса как препарата с иммунотропным и противовирусным
действием на различных этапах лечебно-профилактических мероприятий позволяет
избежать полипрагмазии, тем самым снизить медикаментозную нагрузку на организм и
уменьшить риск нежелательных эффектов.

Литература

1. Кускова Т. К., Белова Е. Г. Семейство герпес-вирусов на
   современном этапе // Лечащий Врач. 2004, № 5, с. 64–69.
2. Hjalgrim H., Askling J., Rostgaard K. et al. Characteristics of
   Hodgkin’s lymphoma after infectious mononucleosis // N. Engl. J. Med. 2003;
   349: 1324–1332.
3. Никольский И. С., Юрченко В. Д., Никольская К. И. Характеристика
   активной хронической Эпштейна–Барр вирусной инфекции: клинико-иммунологический
   синдром // Современные инфекции. 2003, № 3, с. 60–62.
4. Katz B. Z., Shiraishi Y., Mears C. J., Binns H. J., Taylor R.
   Chronic fatigue syndrome after infectious mononucleosis in adolescents //
   Pediatrics. 2009, Jul; 124 (1): 189–193.
5. Lerner A. M., Begar S. N., Deeter R. G. IgM serum antibodies to
   Epstein-Barr virus are uniquely present in a subset of patients with the
   chronic fatigue syndrome // In Vivo. 2004, Mar-Apr; 18 (2): 101–106.
6. Maakaroun N. R., Moanna A., Jacob J. T., Albrecht H. Viral
   infections associated with haemophagocytic syndrome // Rev. Med. Virol. 2010,
   Mar; 20 (2): 93–105.
7. Симованьян Э. Н., Денисенко В. Б., Григорян А. В. Эффективность
   применения инозина пранобекс у часто болеющих детей с хронической
   Эпштейна-Барр вирусной инфекцией: результаты рандомизированного исследования
   // Вопросы современной педиатрии. 2011, Т. 10, № 2, С. 16–21.
8. Нестерова И. В., Ковалева С. В., Чудилова Г. А., Ломтатидзе Л. В.,
   Клещенко Е. И., Шинкарева О. Н. Динамика изменений фенотипа и
   функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов у
   иммунокомпрометированных детей с повторными ОРВИ, ассоциированными с
   герпесвирусными инфекциями, на фоне комбинированной интерфероно- и
   иммунотерапии // Цитокины и воспаление. 2014, Т. 13, № 1, с. 113.

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач