Системная гипотония и низкое перфузионное давление как факторы прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы | Мяконькая О.С., Саркисян А.С., Селезнев А.В., Куроедов А.В., Брежнев А.Ю.

Введение

Ведущей причиной прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН) многие исследователи считают повышение офтальмотонуса выше толерантного уровня [1, 2]. Вместе с тем не вызывает сомнения, что одним из ключевых аспектов развития ГОН является ишемия, в основе которой лежит уменьшение эластичности сосудистых стенок, и снижение пульсового объема крови в сосудистой системе глаза [1–6]. Интерес научного медицинского сообщества к проблемам сосудистой патологии в современном мире постоянно растет. В Российской Федерации борьба с кардиоваскулярными заболеваниями является одним из приоритетных направлений развития здравоохранения, что связано с высоким уровнем инвалидизации и смертности населения от данной патологии. В настоящее время существенное внимание уделяется изучению роли как артериальной гипертензии (АГ), так и гипотонии в развитии и дальнейшем прогрессировании первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), которая является одним из наиболее распространенных и пoтенциaльнo инвaлидизирующих глазных заболеваний. Важными аспектами течения АГ являются ночная гипотония и колебания системного артериального давления (АД), обусловленные приемом антигипертензивных препаратов, воздействие которых на течение ПОУГ в настоящее время недостаточно изучено [7, 8].

Взаимосвязь между уровнем АД, офтальмотонусом и изменениями зрительного нерва изучалась разными авторами на протяжении длительного времени.

Влияние АД на офтальмотонус и прогрессирование ГОН

В данный момент времени уже нет сомнений, что АГ является одним из факторов риска развития и прогрессирования ПОУГ [9, 10]. При этом многочисленные зарубежные и отечественные исследования показали незначительное влияние увеличения уровня АД на повышение офтальмотонуса при ПОУГ. Cуммaрнoe пoвышeниe внутриглaзнoгo дaвлeния (ВГД) в зaвисимoсти oт увeличeния систoличeскoгo (САД) и диaстoличeскoгo (ДАД) АД на каждые 10 мм рт. ст. варьирует от 0,2 до 0,44 мм рт. ст. и от 0,4 до 0,85 мм рт. ст. соответственно [3, 11–13]. Изучение так называемого «толерантного давления» позволило детерминировать факторы, которые оказывали влияние на eгo урoвeнь. Ведущими факторами, по данным многих исследователей, являются возраст пациента и уровень АД [1, 2]. Посредством корреляционного многофакторного анализа была выявлена зависимость толерантного истинного уровня офтальмотонуса от возраста и величины ДАД в брахиальной артерии, которая может быть выражена формулой: 

Р₀ tl = 12,2 + 0,07 × ДАД — 0,024 × возраст [2].

В ряде работ как отечественных, так и зарубежных авторов имеется подтверждение, что системная артериальная гипотония, прогрессирующее снижение АД в глазничной артерии и перфузионного давления глаза являются факторами риска утраты зрительных функций у больных ПОУГ [14, 15]. Низкий уровень ДАД и повышенный уровень САД выделяются многими авторами как значимые факторы риска прогрессирования заболевания. При этом отмечена четкая корреляция между повышением уровня САД на 10 мм рт. ст. и увеличением ВГД на 0,33 мм рт. ст., что более характерно для старшей возрастной группы [3, 4, 7, 16–20]. В то же время у пациентов более молодого возраста умеренно повышенный уровень АД является защитным фактором, препятствующим развитию ПОУГ. Это обусловлено отсутствием в кровеносных сосудах хронических изменений, связанных с АГ, и повышенное АД фактически обеспечивает лучшую перфузию зрительного нерва [3, 21, 22]. Многие исследователи установили связь между прогрессированием ГОН и снижением АД в ночное время. В частности, в исследовании А.О. Жучковой и соавт. [23] было показано, что системная артериальная гипотония способствует снижению зрительных функций у больных с ПОУГ, в то время как при умеренно повышенном АД замедляется прогрессирование ГОН. При этом у пациентов с контролируемой АГ при достижении медикаментозной нормотонии прогрессирование ПОУГ происходит медленнее по сравнению с пациентами с изначальной системной артериальной гипотонией [23]. В метаанализе A. Bowe et al. [24] установлено, что коэффициент вероятности прогрессирования дефектов поля зрения в течение 2 лет при ночных падениях САД или ДАД >10% составил 3,32 (1,84–6,0) и 2,09 (1,20–3,64) соответственно. По мнению авторов, падение АД в ночные часы является фактором риска прогрессирования глаукомного процесса. Однако исследователями не было выявлено достоверного отличия в среднем систолическом или диастолическом дневном и ночном АД у пациентов с прогрессирующими изменениями показателей периметрии и без них [24]. В.Ф. Экгардт и Д.А. Дорофеев [25], изучив структурно-функциональные данные и показатели регионарной гемодинамики, предложили регрессионную модель, состоящую из трех десятков предикторов, которая позволяет прогнозировать развитие глаукомы. По мнению авторов, наибольшей валидностью в оптимальной модели обладают: гендерный фактор, уровень ВГД, наличие патологии системной гемодинамики. По данным исследователей, включение в модель прогнозирования глаукомы показателей регионарной гемодинамики дает возможность с высокой точностью (чувствительность и специфичность до 83,8%) поставить диагноз глаукомы [25]. F. Topouzis et al. [26] установили, что уровень АД является независимым фактором, инициирующим изменения диска зрительного нерва (ДЗН). В исследование были включены субъекты без диагноза «глаукома». Испытуемые были разделены на три группы: первую группу составили пациенты с нормальным уровнем ДАД, вторую — с высоким, третью — пациенты второй группы после назначения гипотензивных препаратов (снижение ДАД <90 мм рт. ст.). Было выявлено достоверное уменьшение объема нейроретинального пояска ДЗН по данным Гейдельбергской ретинотомографии (HRT) в группе пациентов с низким уровнем ДАД в результате лечения антигипертензивными препаратами, в отличие от данных HRT у той же группы до лечения и у пациентов с нормальным уровнем ДАД без лечения [26]. По мнению ряда исследователей, при наличии артериальной гипотонии у больных ПОУГ, начиная с ранних стадий заболевания, необходимо добиваться снижения истинного уровня ВГД до значений диапазона так называемой «нижней нормы» 9–14 мм рт. ст. [2, 27–29].

Влияние перфузионного давления на прогрессирование ГОН

В последнее время закономерен рост интереса научного офтальмологического сообщества к изучению роли перфузионного давления (ПД) в прогрессировании ПОУГ [2, 30–34]. Известно, что кровоснабжение сетчатки и головки зрительного нерва определяется в большей степени именно ПД, т. е. разницей между давлением в артериях, проникающих в глаз, и венах, покидающих его. Давление в приводящих артериях условно принимают равным 60 мм рт. ст., а давление в венах в среднем равно уровню ВГД [30].

Перфузионное давление рассчитывается по формуле, предложенной J.E. Grundwald, С.Е. Riva (1986): 

рПД = 2/3 AДср — Р₀,

где рПД — расчетное ПД, AДср = ДAД + 1/3(СAД — ДAД), Р₀ — истинное BГД.

Для удобства ПД также рассчитывают и как разницу между показателями ДАД и ВГД. Глазной кровоток прямо пропорционален разнице между средним АД и ВГД и обратно пропорционален сосудистому сопротивлению. При снижении уровня ПД менее 30 мм рт. ст. риск развития ПОУГ возрастает в 6 раз по сравнению с пациентами, у которых ПД превышает 50 мм рт. ст. [30, 35, 36]. Рядом исследований показано, что одним из важнейших факторов риска, определяющих тяжесть течения глаукомы, являются суточные колебания ПД. Так, группой авторов было показано, что низкое диастолическое ПД напрямую взаимосвязано с развитием ПОУГ только у пациентов, получающих системное медикаментозное гипотензивное лечение [37]. Другие исследователи показали, что выраженное снижение уровня АД при назначении системной гипотензивной терапии вызывает чрезмерное снижение ПД и повышает риск развития глаукомы [26]. В частности, Н.А. Барановой и коллегами (2015–2018) был проведен ряд последовательных работ по изучению клинико-функциональных корреляций у больных АГ и ПОУГ. Были изучены показатели суточного мониторирования АД у пациентов с АГ при различных стадиях ПОУГ с последующей оценкой ПД, а также определены авторские производные характеристики офтальмотонуса (скорости «повышения» и «снижения» ВГД, количество патологических пиков его колебаний, продолжительность «плато» ВГД), позволяющие оценить течение глаукомного процесса и определить дальнейшую тактику лечения. Было установлено неблагоприятное влияние системной гипотензивной терапии в виде чрезмерного снижения уровня ПД, приводящее к снижению внутриглазной перфузии и прогрессированию ГОН [7, 20]. В рандомизированном контролируемом исследовании «Телетонометрия Мекленбург — Передняя Померания» (Teletonometry Mecklenburg — Vorpommern, TTMV) авторы оценили взаимосвязь САД с суточными колебаниями ПД и ВГД у пациентов с ПОУГ в формате телемедицинского домашнего мониторинга. При этом все субъекты, принимавшие участие в этом исследовании, были оснащены домашней системой мониторинга для 24-часового самостоятельного измерения ВГД и АД в течение 6 мес. Все измерения передавались через телефонный модем в электронную карту пациента. Глазное ПД автоматически рассчитывалось на основе измерений ВГД, САД и ДАД по формуле: 

ПД = [2/3 × (2/3 × ДАД + 1/3 × САД)] — ВГД. 

Были установлены суточные изменения ПД глаза в виде четырех характерных фаз: 7:00 — 12:00, 12:00 — 18:00, 18:00 — 22:00 и 22:00 — 7:00). В период между 7:00 и 12:00 показатели ПД, САД и ДАД были значительно ниже, чем во всех других фазах, тогда как характеристики ВГД статистически значимо не различались. В то же время значительное снижение уровня ВГД было отмечено между 18:00 и 22:00 (p<0,05), когда показатели глазного ПД достигали наивысших дневных значений. Таким образом, авторы показали, что ПД у пациентов с ПОУГ демонстрирует значительные циркадные колебания. Выраженное снижение ПД утром было связано со значительным снижением уровней САД и ДАД. Кроме того, авторы наблюдали нормальные значения ВГД утром, но значительное снижение вечером, что не влияло на ПД. По мнению исследователей, это подтверждает тот факт, что системное АД фундаментально влияет на глазное кровообращение и, как следствие, на прогрессирование глаукомы [38]. В.Д. Кунин и А.А. Редид [39], сравнив данные компьютерного вакуумного бинокулярного офтальмодинамографа, использованного у пациентов с глаукомой и здоровых лиц, отметили высокую прямую корреляционную зависимость показателей, характеризующих кровоснабжение глаза, от системного АД. Авторами объективно показано выраженное влияние на кровоснабжение глаз у пациентов с ПОУГ не только системного АД, но и экстравазального (внутриглазного) давления. Особое внимание уделялось именно показателю ПД. Его снижение в сосудах глаза даже при нормализованном уровне офтальмотонуса составило при I стадии 1,4%, при II стадии — 2,8% и при III стадии — 4,8%; при умеренно же повышенном ВГД — 4,5, 7,7 и 11,3% соответственно; при высоком офтальмотонусе — 14,0, 21,5 и 29,0% соответственно. Тем самым авторы указали в процентном соотношении на дефицит ПД у пациентов с ПОУГ в зависимости от стадии заболевания в сравнении с нормой. Помимо этого, исследователи доказали влияние стадии глаукомного процесса и повышения ВГД на ПД с последующим уменьшением кровотока по внутриглазным сосудам и ухудшением кровоснабжения глаза. Был рассчитан коэффициент перфузии у пациентов с ПОУГ и здоровых лиц. Выявлено его неодинаковое снижение по сравнению с нормой при всех стадиях глаукомы: на 0,82, 0,93 и 1,02 при I, II и III стадии соответственно. Критическим значением коэффициента, по мнению авторов, является величина, равная 2,65. При снижении коэффициента ниже указанной величины отмечается дефицит гемодинамики глаза и прогрессирование глаукомного процесса. По мнению авторов, для каждой конкретной величины системного АД, стадии глаукомы и уровня ВГД имеются строго определенные количественные показатели кровоснабжения глаза, коэффициента перфузии, что важно учитывать при динамическом наблюдении и своевременной коррекции лечения больных ПОУГ. ПД и коэффициент перфузии у пациентов с глаукомой являются важными критериями для своевременного назначения хирургического лечения и прогнозирования течения глаукомного процесса [39]. Н.И. Курышевой и соавт. [40] в ходе проспективного 2-летнего исследования была подтверждена высокая прогностическая значимость параметров ретробульбарного кровотока в прогрессировании ГОН. Исследование ретробульбарного кровотока осуществляли методом цветового допплеровского картирования сосудов глаза и ретробульбарного пространства. Среднее ПД глаза рассчитывали по формуле, предложенной J.E. Grundwald, C.E. Riva (1986). Согласно полученным данным истончение слоя нервных волокон сетчатки коррелирует с конечной диастолической скоростью кровотока в задних коротких цилиарных артериях (r=-0,23, p=0,01), а среднее ПД глаза — со средней толщиной ганглиозных клеток сетчатки (r=0,36, p=0,01) и их толщиной в нижней гемисфере (r=0,35, p=0,01), а также с объемом их фокальных (r=-0,4, p=0,01) и глобальных потерь (r=-0,39, p=0,01). По мнению авторов, данное исследование подтверждает важность роли сосудистых нарушений, в том числе ПД, приводящих к ишемии зрительного нерва и внутренних слоев сетчатки, в прогрессировании глаукомы [40].

Заключение

Анализ современной литературы подтверждает, что вопросы лечения и реабилитации больных с первичной глаукомой неразрывно связаны с проблемой адекватного лечения АГ. Большинство российских и зарубежных авторов выделяют артериальную гипотонию и сниженное ПД как значимые факторы риска прогрессирования ПОУГ. Это подчеркивает важность тщательного мониторинга за состоянием пациента не только офтальмологом, но и кардиологом, контроля уровня АД и адекватного подбора системной гипотензивной терапии в целях предотвращения развития ночной гипотонии и, как следствие, снижения риска прогрессирования глаукомного процесса.

Сведения об авторах:

Мяконькая Олеся Сергеевна — заведующая офтальмологическим диагностическим отделением^{Волгоградского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; 400138, Россия, г. Волгоград, ул. им. Землячки, д. 80; ORCID iD 0000-0002-0345-9912.}

Саркисян Ануш Самвеловна — врач-офтальмолог офтальмологического отделения лечения глаукомы Волгоградского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; 400138, Россия, г. Волгоград, ул. им. Землячки, д. 80; ORCID iD 0000-0002-2504-9068.

Селезнев Алексей Владимирович — к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии и офтальмологии ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России; 153012, Россия, г. Иваново, Шереметевский пр-т, д. 8; ORCID iD 0000-0002-4583-6050.

Куроедов Александр Владимирович — д.м.н., начальник офтальмологического центра (с дневным стационаром) ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка»; 107014, Россия, г. Москва, ул. Большая Оленья, вл. 8А; профессор кафедры офтальмологии им. академика А.П. Нестерова лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117437, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-9606-0566.

Брежнев Андрей Юрьевич — к.м.н., доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России; 305041, Россия, г. Курск, ул. Карла Маркса, д. 3; ORCID iD 0000-0002-5597-983X.

Контактная информация: Мяконькая Олеся Сергеевна, e-mail: medik-11@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 05.02.2023.

Поступила после рецензирования 02.03.2023.

Принята в печать 28.03.2023.

About the authors:

Olesya S. Myakonkaya — Head of the Ophthalmological Diagnostic Department, Volgograd Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 80, Zemlyachki str., Volgograd, 400138, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0345-9912.

Anush S. Sarkisyan — ophthalmologist of the Ophthalmological Department of Glaucoma Treatment, Volgograd Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; 80, Zemlyachki str., Volgograd, 400138, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2504-9068;

Aleksey V. Seleznev — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Otorhinolaryngology and Ophthalmology, Ivanovo State Medical Academy; 8, Sheremetevskiy pass., Ivanovo, 153012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4583-6050.

Aleksandr V. Kuroyedov — Dr. Sc. (Med.), Head of the Ophthalmological Center (with Day Hospital), Mandryka Central Military Clinical Hospital; 8A, Bolshaya Olenya str., Moscow, 107014, Russian Federation; professor of the Academician A.P. Nesterov Department of Ophthalmology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9606-0566.

Andrey Yu. Brezhnev — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Ophthalmology, Kursk State Medical University; 3, Karl Marks str., Kursk, 305041, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5597-983X.

Contact information: Olesya S. Мyakonkaya, e-mail: medik-11@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 05.02.2023.

Revised 02.03.2023.

Accepted 28.03.2023.