Опыт применения препарата Актитропил при хронической ишемии головного мозга: результаты наблюдательной клинической программы | Андреев В.В.

Введение

Цереброваскулярные заболевания сохраняют значительную распространенность в популяции. Среди этой группы патологических состояний наибольшую актуальность имеют проявления хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) и церебральный инсульт [1]. На сегодняшний день достигнуты значительные успехи в выявлении значимых факторов риска поражения экстра- и интракраниальных артерий, сердечно-сосудистой системы. Установлено, что одним из ключевых механизмов нарастания клинических проявлений ХИГМ является ухудшение церебральной перфузии [2]. В результате наступивших изменений страдают когнитивные функции, снижается адаптация к функционированию в повседневной жизни, ухудшается умственная работоспособность, наблюдаются психоэмоциональные нарушения [3, 4]. Возникновение когнитивных нарушений — одно из наиболее частых клинических проявлений ХИГМ. Уже на ранних стадиях заболевания когнитивные расстройства определяются приблизительно у 87–92% пациентов и являются основным диагностическим маркером ХИГМ [5]. Прогрессирование ХИГМ сопровождается нарастанием снижения качества жизни, приводя к социальной дезадаптации [6]. Также для сосудистого поражения головного мозга характерны симптомы неврологического дефицита (двигательные и координаторные нарушения), изменения в эмоциональной сфере, главным образом астенического и тревожно-депрессивного характера, нарушения сна [7].

Клиническую эффективность имеют различные группы лекарственных препаратов, однако единого подхода к медикаментозной коррекции ХИГМ не разработано. В связи с этим продолжается поиск эффективного лечения данной категории пациентов. Одним из перспективных препаратов для терапии симптомов ХИГМ может являться Актитропил (международное непатентованное наименование — фонтурацетам) из группы ноотропных лекарственных средств, обладающий нейромодуляторным, адаптогенным, антиастеническим, противосудорожным, нейропротективным и анксиолитическим эффектами¹.

Цель настоящей наблюдательной клинической программы: изучение эффективности и безопасности применения препарата Актитропил у пациентов с ХИГМ в рамках рутинной практики.

Материал и методы

В рамках наблюдательной клинической программы, проведенной на базе кафедры неврологии и мануальной медицины ФПО ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова Минздрава России, были обследованы и включены в исследование 30 пациентов с ХИГМ. Диагноз устанавливался на основании общепринятых клинических критериев с верификацией изменений структур головного мозга при визуализационной диагностике (МРТ).

Критерии включения в исследование: пациенты 25–80 лет с установленным на основании неврологического осмотра, данных анамнеза и нейровизуализационного исследования диагнозом «хроническая ишемия головного мозга»; письменное информированное согласие пациента на участие в клиническом наблюдении.

Критериями невключения в исследование явились: наличие сопутствующих соматических заболеваний в стадии обострения и декомпенсации, острые инфекционные заболевания, тяжелые психические расстройства, онкологические заболевания, противопоказания в соответствии с инструкцией по применению препарата Актитропил.

Исследование проводилось с назначением препарата Актитропил по зарегистрированному показанию — лечение заболеваний центральной нервной системы различного генеза, связанных с сосудистыми заболеваниями и нарушениями обменных процессов в мозге (в частности, при явлениях хронической цереброваскулярной недостаточности), сопровождающихся ухудшением интеллектуально-мнестических функций, снижением двигательной активности.

Режим дозирования составил 200 мг/сут с распределением на 2 приема: 100 мг утром и 100 мг днем до 15 ч. Длительность курса лечения составляла 30 дней. Наблюдение за пациентами предполагало 2 визита: до начала приема препарата Актитропил на этапе скрининга и принятия решения о включении пациента в программу (визит 1) и после окончания курса терапии через 1 мес. (визит 2).

Проводилась полуколичественная оценка субъективных нарушений и выраженности неврологических симптомов.

В процессе клинической программы применялись методы оценки эффективности проводимого лечения на каждом из визитов: индекс мобильности Ривермид (Rivermead mobility index) [8], Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, MoCA-тест) [9], субъективная шкала оценки астении (MFI-20 Multidimensional Fatigue Inventory) [10], опросник качества жизни EQ-5D (European Quality of Life Questionnaire) [11, 12].

Шкала Ривермид отражает степень мобильности пациентов с сосудистыми поражениями головного мозга, значение индекса может составлять от 0 (невозможность самостоятельного выполнения каких-либо произвольных движений) до 15 (возможность пробежать 10 метров).

MoCA широко используется для скрининга когнитивных нарушений. Опросник представляет собой одностраничный тест из 30 пунктов, выполняемых в среднем за 10 мин. Максимальное количество баллов по шкале — 30; нормальными значениями считаются 26 баллов и более.

Оценка выраженности астенических симптомов проводилась по шкале MFI-20 и ее субшкалам: общая астения, пониженная активность, снижение мотивации, физическая астения, психическая астения. В норме число баллов по отдельным субшкалам MFI-20 не должно превышать 12, а общее количество баллов должно быть не более 30.

Опросник качества жизни EQ-5D («термометр здоровья») является шкалой, на которой пациент отмечает свое состояние здоровья на сегодня — от 0 до 100, где 100 — наилучшее из возможных в представлении испытуемого состояние здоровья.

В ходе исследования проводилась оценка безопасности применения исследуемого препарата, регистрировались нежелательные явления (НЯ).

Описательная статистика представлена в виде медианы и межквартильного размаха, Me (Q1; Q3). Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Шапиро — Уилка. Для качественных данных отражалось количество значений и доля значения, n (%). Для оценки значимости изменений в динамике использовался критерий Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке гипотез принимали равным 0,05. Расчеты проводились в программе R.

Результаты и обсуждение

В исследовании участвовали 30 пациентов (8 (26,6%) мужчин, 22 (73,3%) женщины), возраст которых составил 61 (53; 67) год. Распределение по стадиям ХИГМ представлено на рисунке 1. У всех пациентов в качестве сопутствующего диагноза отмечалась гипертоническая болезнь (ГБ) разной степени выраженности, что является фактором риска развития ХИГМ. Преобладали пациенты со II стадией ГБ, в меньшем количестве случаев отмечалась ГБ I и III стадий. У 1 (3,4%) пациента в анамнезе отмечен церебральный инсульт. Среди других соматических заболеваний отмечались заболевания желудочно-кишечного тракта (25 (83,3%) случаев), щитовидной железы (6 (20%) случаев), сахарный диабет (3 (10%) случая).

По результатам МРТ головного мозга были выявлены различные изменения, результаты представлены на рисунке 2.

При оценке динамики состояния на фоне лечения по диагностическим шкалам и опросникам были выявлены следующие изменения.

Результаты исследования когнитивных функций по МоСА-тесту показали наличие положительной динамики в виде увеличения количества баллов (рис. 3А). Общее количество баллов по этой шкале после окончания терапии (визит 2) статистически значимо увеличилось на 3 балла (p=0,000004).

Проведенный анализ данных второй части опросника качества жизни EQ-5D после окончания курса лечения также показал статистически значимую положительную динамику: количество баллов увеличилось более чем на 41 балл (p=0,000002) (рис. 3В).

По шкале Ривермид медиана значений до лечения составила 14 баллов. Однако изучение динамики показало, что на фоне лечения значение медианы баллов статистически значимо увеличилось (p=0,002), что свидетельствует о благоприятном влиянии препарата Актитропил на двигательные функции и регресс неврологического дефицита (рис. 3С).

Оценка выраженности астенических проявлений проводилась по шкале MFI-20, которая состоит из 20 пунктов, составляющих 5 субшкал: общая астения, пониженная активность, снижение мотивации, физическая астения, психическая астения. При этом оценивался как общий показатель астении, так и динамика по отдельным субшкалам. Медиана значений общего показателя MFI-20 (общий балл) к визиту 2 статистически значимо уменьшилась (p=0,000002) (рис. 3D).

Анализ динамики по отдельным субшкалам также продемонстрировал достоверное терапевтическое влияние курса лечения на различные симптомы астении (см. таблицу).

Оценка субъективной выраженности неврологических симптомов показала снижение с 4 (3; 5) (субмаксимальный) до 2 (1; 2) (минимальный) баллов (p=0,000002).

На фоне терапии Актитропилом НЯ, требующих уменьшения дозы или отмены препарата, а также серьезных НЯ не зарегистрировано.

Данные, полученные нами в результате проведенного исследования в рамках наблюдательной программы у пациентов с ХИГМ, указывают на улучшение когнитивного статуса с положительным влиянием на двигательную активность при отсутствии выраженных двигательных нарушений. Достаточно убедительно установлено улучшение мобильности испытуемых. Зарегистрировано значимое улучшение качества жизни и состояния здоровья пациентов. В представленной выборке достигнут антиастенический эффект.

Известно, что ядром клинической картины у пациентов с хронической цереброваскулярной патологий являются когнитивные нарушения в сочетании с неврологическими синдромами и эмоционально-аффективными проявлениями. Установлено, что ведущую роль в формировании когнитивных нарушений играет поражение белого вещества больших полушарий с последующим ухудшением взаимодействия и функционирования лобных долей и подкорковых структур.

Результаты, продемонстрированные в настоящей наблюдательной программе, воспроизводят данные практики применения фонтурацетама у категории пациентов с цереброваскулярной патологией и астеническими нарушениями, опубликованные в современной научной литературе. Так, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании А.И. Федина и соавт. [13] было показано, что фонтурацетам в суточной дозе 200 мг улучшает показатели когнитивных функций и оказывает выраженное положительное влияние на память и другие интеллектуальные параметры у пациентов с поражением головного мозга сосудистого генеза, уменьшает степень общей и физической астении, а также выраженность общемозговых, вестибулокохлеарных неврологических симптомов, координаторных и вегетативных расстройств. В исследовании Ф.И. Девликамовой [14] продемонстрировано положительное терапевтическое влияние Актитропила на симптомы астении, тревоги и депрессии у пациентов с астеническим синдромом различного генеза.

Оптимальной суточной дозой фонтурацетама являются 200 мг/сут в 2 приема: 100 мг (1 таблетка) утром и 100 мг (1 таблетка) до 15:00, в этом случае достигается оптимальный баланс эффективности и хорошей переносимости. Средний курс лечения составляет 1 мес., что позволяет достичь регресса астении, улучшения качества жизни, положительной динамики когнитивных и неврологических симптомов. Однако следует отметить, что у пациентов с более выраженной клинической симптоматикой на II и III стадиях ХИГМ курс может быть продлен или повторно назначен через 1 мес. при необходимости. В исследовании Ф.И. Девликамовой [14] показано также и отсроченное действие фонтурацетама, уже после прекращения основного курса терапии. Особенность многофакторного спектра действия препарата и отсроченного эффекта может быть объяснена механизмом нейромодуляции посредством активации метаботропных и ионотропных трансмембранных рецепторов, в частности пресинаптических нейрональных н-холинорецепторов, что приобретает особую актуальность в аспекте реализации широкого спектра клинико-фармакологических эффектов Актитропила, позволяющих оптимизировать подходы к терапии различных заболеваний [15–18].

Исходя из полученных нами результатов, можно считать обоснованной клиническую целесообразность включения фонтурацетама в схемы комплексной терапии больных с ХИГМ. Это позволит повысить эффективность терапевтических мероприятий, значимо улучшить качество жизни пациентов с повышением их функциональности и адаптации. В соответствии с примененными тестами и шкалами установлено положительное влияние на двигательную активность даже при отсутствии выраженных ограничений. Нормализуются показатели качества жизни и состояния здоровья пациентов. В представленной выборке достигнут убедительный антиастенический эффект с уменьшением общего показателя астении и по отдельным субшкалам.

Выводы

1. Терапия препаратом Актитропил в суточной дозе 200 мг, разделенной на 2 приема, в течение 30 дней достоверно приводила к значимому регрессу выраженности клинических проявлений ХИГМ: когнитивных, двигательных и астенических.

2. Поскольку препарат Актитропил эффективен в отношении коррекции когнитивных нарушений у пациентов с ХИГМ, его можно рекомендовать к применению у данной категории пациентов.

3. Отмечен антиастенический эффект на фоне курса лечения препаратом, а также значимое положительное влияние на качество жизни.

4. Выявлено влияние на клинико-неврологические признаки ХИГМ, что подтверждается динамикой оценки по шкале Ривермид.

5. Актитропил обладает хорошей переносимостью и безопасностью, при его использовании НЯ, требующих уменьшения дозы или отмены препарата, не зарегистрировано.

¹ Актитропил, таблетки, инструкция по медицинскому применению препарата. (Электронный ресурс.) URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=253be7df-f869-44c1-a842- 4ff1f0a24be1 (дата обращения: 26.06.2023).

Сведения об авторе:

Андреев Владислав Викторович — к.м.н., доцент кафедры неврологии и мануальной медицины ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова Минздрава России; 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8; ORCID iD 0000-0003-2578-5783.

Контактная информация: Андреев Владислав Викторович, e-mail: nevro-fpo@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 26.07.2023.

Поступила после рецензирования 17.08.2023.

Принята в печать 06.09.2023.

About the author:

Vladislav V. Andreev — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Neurology and Manual Medicine, I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University; 6–8, Lev Tolstoy Str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2578-5783.

Contact information: Vladislav V. Andreev, e-mail: nevro-fpo@mail.ru.

Financial Disclosure: the author has no financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 26.07.2023.

Revised 17.08.2023.

Accepted 06.09.2023.