Артериит Такаясу после перенесенной коронавирусной инфекции у молодой женщины: клиническое наблюдение | Гордеев И.Г., Вечорко В.И., Отарова С.М., Раужева В.П., Юняев А.Р.

Введение

Артериит Такаясу (АТ, болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса, неспецифический аортоартериит) — деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит богатых эластическими волокнами артерий с возможным поражением коронарных и легочных ветвей. Характеризуется неспецифическим продуктивным воспалением стенки аорты и ее ветвей с облитерацией их устьев, а также крупных артерий мышечного типа¹. Различают несколько типов поражения аорты: I тип — поражение ветвей дуги аорты; IIа тип — поражение восходящей части, дуги аорты и ее ветвей; IIб тип — поражение восходящей части, дуги аорты, ее ветвей и нисходящей части; III тип — поражение грудного и брюшного отделов аорты; IV тип — поражение брюшной аорты и/или почечных артерий; V тип — сочетание поражений, характерных для IIб и IV типов. Клиническая картина болезни может включать слабость в верхних конечностях, отсутствие пульса на лучевых и, в ряде случаев, на общих сонных артериях, разность артериального давления (АД) на правых и левых конечностях. Последний феномен встречается редко, и при его обнаружении необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, например расслаивающей аневризмой аорты. В настоящее время необходимыми условиями для установления диагноза АТ служат следующие 5 критериев Американской коллегии ревматологов (The American College of Rheumatology): возраст <40 лет, симптомы ишемии конечностей, градиент АД между конечностями >10 мм рт. ст., систолический шум в проекции сонных, подключичных артерий или аорты, изменения ангиографической картины. На основании этих критериев правильный диагноз устанавливают с чувствительностью 91% и специфичностью 98%².

Впервые АТ описан в 1830 г. японским ученым R. Yamamoto, но подробно был изучен в 1908 г. врачом-офтальмологом Takayasu, именем которого и был назван. Активное изучение заболевания и описание клинических наблюдений именно японскими учеными и врачами связаны с регионом проживания большинства пациентов и их этнической принадлежностью. Однако в наши дни нельзя расценивать АТ как болезнь, поражающую лишь жителей азиатских стран. По всему миру описывают случаи заболевания у пациентов из различных регионов. Увеличение частоты АТ, вероятно, связано с совершенствованием методов его диагностики и настороженностью врачей первичного звена в отношении ревматологических заболеваний и васкулитов.

По данным зарубежной литературы, ежегодная заболеваемость АТ колеблется от 0,7 до 3,4 случая на 1 млн по всему миру. К группе риска относят лиц женского пола cтарше 40 лет. Клинический дебют заболевания в 30% случаев возникает в детском возрасте [1].

Современной статистики заболеваемости АТ в России в настоящее время нет. Существуют данные, что в России распространенность этого заболевания достигает 2,6 на 1 млн населения².

В отечественной литературе существует несколько исследований, посвященных АТ. Так, в ретроспективном когортном исследовании, проведенном в ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, выявили 183 пациента с верифицированным АТ, которые наблюдались в ГАУЗ СО «СОКБ № 1» (Екатеринбург) с 1979 по 2018 г. Среди пациентов были 139 женщин (возраст установления диагноза от 9 до 62 лет) и 44 мужчины (возраст установления диагноза от 12 до 59 лет). Время от появления первых симптомов до установления диагноза составило от полугода до 54 лет [2].

В другом исследовании проанализированы результаты комплексного ультразвукового ангиосканирования брахиоцефальных артерий (БЦА) у 1650 пациентов в возрасте от 5 до 35 лет (средний возраст 24,1 года) в период с марта 2014 г. по февраль 2017 г. У 10 пациентов диагностирован АТ, из них 9 были женского пола (средний возраст 20,5 года) [3].

Отсутствие современного комплексного анализа заболеваемости АТ по всей стране затрудняет оценку распространения заболевания в регионах.

Этиология АТ неизвестна до сих пор. В литературе описывают связь развития АТ с инфицированием микобактериями туберкулеза [4]. В 1962 г. американские исследователи впервые сделали предположение об аутоиммунном генезе заболевания [5]. В современной литературе эта теория подтверждается тем, что у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Стилла или болезнь Крона, риск развития АТ довольно высок [6, 7]. Ряд исследований отводят определенную роль в развитии заболевания наследственности, а именно носительству генов HLA-A31, HLA-B52, HLA-B39, HLA-B5 и HLA-DR2 в азиатских популяциях, HLA-A2 и HLA-A9 у арабов, HLA-DR4 у американцев [8, 9].

В нашей статье мы хотели бы уделить особое внимание воспалительной этиологии развития АТ, а именно роли новой коронавирусной инфекции (COVID-19) как триггера манифестации АТ.

В своем исследовании V. Guliyevа [10] описывает 2 случая развития АТ спустя несколько месяцев после COVID-19.

В первом случае пациентка 13 лет спустя 6 мес. после подтвержденного контакта с инфицированным COVID-19 поступила в педиатрическое отделение с болью в груди и эпизодом синкопе. По данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости выявлены окклюзия подключичной артерии, нисходящей части аорты до уровня супраренального отдела, небольшая окклюзия чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Диагностирован АТ, и начата пульс-терапия метилпреднизолоном.

Во втором случае развитие АТ описано у пациентки 17 лет через 5 мес. после COVID-19. Пациентка поступила в стационар с жалобами на потерю 3 кг массы тела в течение 2 мес., непродуктивный кашель и лихорадку в течение 2 дней. Диагноз АТ установлен на основании данных физикального осмотра (разница АД на левой и правой руке, левой и правой ноге >10 мм рт. ст.), позитронно-эмиссионной томографии / КТ (накопление изотопа в общей сонной артерии, дуге аорты, восходящей и нисходящей частях аорты), а также магнитно-резонансной томографии (стеноз дуги аорты, восходящего отдела, левой подключичной артерии, уровня отхождения левой почечной артерии от брюшной аорты). Пациентке назначена пульс-терапия метилпреднизолоном с последующим пероральным приемом преднизолона, метотрексата и этанерцепта [10].

В США описан случай аортита при COVID-19. Пациентка 63 лет поступила с болью в животе, непродуктивным кашлем, общей слабостью, перемежающейся хромотой и сыпью. В отделяемом из носоглотки был обнаружен коронавирус SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). По результатам КТ органов брюшной полости и полости малого таза с внутривенным контрастированием обнаружены воспалительные изменения в инфраренальном отделе аорты с мелкоочаговым острым расслоением. Авторы предположили, что причиной аортита стало воспаление, а именно коронавирусная инфекция. Известно, что вирус проникает в эндотелиальные клетки через рецептор ангиотензинпревращающего фермента II и активирует Т-хелперы, запускающие клеточно-опосредованный и гуморальный иммунный ответ. Эти эффекты в конечном итоге приводят к развитию эндотелиита и лейкоцитокластического васкулита в дополнение к третьему типу реакции гиперчувствительности, приводящей к аортиту. Аортит можно было бы расценивать как АТ, однако возраст пациентки не соответствует критериям заболевания [11].

Описан случай аортита через 2 мес. после COVID-19 у мужчины 71 года. В марте 2020 г. у пациента появилась лихорадка, сухой кашель, диарея и одышка, которые исчезли через 2 нед., однако измененное восприятие вкуса сохранилось. Позже пациент стал отмечать сильную усталость, снижение аппетита, потерю 5 кг массы тела и острую боль в левой половине грудной клетки, иррадиирующую в лопатку. По данным КТ грудной клетки, брюшной полости и таза в мае того же года диагностирован диффузный воспалительный аортит от подключичных артерий до бифуркации брюшного отдела аорты без перехода на общие подвздошные артерии, расслоения или формирования псевдоаневризмы. Сопутствующей сыпи, перемежающейся хромоты или поражения суставов не было [12].

В описанных клинических наблюдениях поражение аорты дебютировало во время COVID-19 или вскоре после выздоровления. Именно поэтому развитие АТ можно интерпретировать как осложнение течения и периода реконвалесценции COVID-19, который, по-видимому, послужил пусковым механизмом аутоиммунного воспаления в стенке аорты. Однако в последних двух исследованиях возраст пациентов не соответствовал критериям Американской коллегии ревматологов для установления диагноза АТ, а аортит во время COVID-19, по сути, стал одним из проявлений инфекции, а не отдаленным осложнением или исходом. Таким образом, коронавирусная инфекция может вызывать иммунное воспаление сосудистой стенки и протекать с явлениями аортита, а также быть триггером для поражения аорты спустя 2–6 мес.

Представляем собственное клиническое наблюдение развития АТ после COVID-19 (пациентка подписала форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации).

Клиническое наблюдение

Пациентка, 28 лет, 08.11.2022 поступила в ГБУЗ «ГКБ № 15 ДЗМ» с жалобами на слабость в верхних конечностях.

Считает себя больной с мая 2021 г., когда отметила фебрильную лихорадку, боль в суставах и горле, гиперпигментацию кожи. В связи с усилением болей и распространением кожной сыпи была госпитализирована в ГБУЗ НСО «ГКБ № 34» г. Новосибирска. По результатам общего анализа крови было обнаружено увеличение острофазных показателей воспаления (СОЭ 73 мм/ч, С-реактивный белок 143,3 мг/л, лейкоциты 19,25×10⁹/л). Для исключения ревматологической патологии проведено биохимическое исследование крови. Ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к кардиолипину не обнаружены. Был установлен диагноз: болезнь Стилла, полициклический вариант, высокая активность. Назначено лечение метилпреднизолоном 16 мг/сут с последующим снижением дозы до 4 мг/сут. На фоне лечения суставной и интоксикационный синдромы регрессировали.

Пациентка перенесла COVID-19 в мае 2022 г., протекавший в легкой форме. На момент обследования в ноябре 2022 г. в крови определялись IgG к SARS-CoV-2 выше референсных значений, тогда как IgM к SARS-CoV-2 и сам вирус (при исследовании методом ПЦР) обнаружены не были, что свидетельствует о перенесенной инфекции.

В июле 2022 г. впервые отметила слабость в верхних конечностях и головные боли в области висков. В сентябре 2022 г. случился самопроизвольный выкидыш при беременности на сроке 7–8 нед.

В ноябре 2022 г. отметила наличие крови в мокроте при кашле и была госпитализирована в ГБУЗ «ГКБ им. В.П. Демихова ДЗМ», где находилась с 03.11.2022 по 08.11.2022. Проведена КТ органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием. Обнаружен стеноз обеих подключичных артерий, выраженный стеноз правой общей сонной артерии (ОСА), критический стеноз левой ОСА, перибронхиальный субсолидный очаг в 6-м сегменте правого легкого размерами 7×8 мм, требующий динамического наблюдения. Для дальнейшего лечения была переведена в ревматологическое отделение ГБУЗ «ГКБ № 15 ДЗМ».

Из анамнеза известно, что не переносит цефтриаксон. Отмечает хронические заболевания: болезнь Стилла и железодефицитную анемию, по поводу которой принимает препараты железа. При осмотре обратило на себя внимание состояние сердечно-сосудистой системы. Отмечена асимметрия АД: на левой руке АД 98/64 мм рт. ст., на правой — 126/102 мм рт. ст. Пульсация лучевых артерий не определялась, а артерий тыла стопы — резко ослаблена. При аускультации тоны сердца ясные, звучные, в проекции обеих подключичных артерий выслушивался грубый систолический шум. Состояние остальных органов и систем в пределах нормы. В соответствии с диагностическими критериями Американской коллегии ревматологов был диагностирован АТ. Диагноз основан на следующих критериях: возраст пациентки <40 лет, клинические симптомы (нарастание мышечной слабости верхних конечностей), нарушение пульсации на обеих лучевых артериях, разница систолического АД на руках >10 мм рт. ст., систолический шум над обеими подключичными артериями.

Показатели коагулограммы и биохимического анализа крови — в пределах референсных значений. Антитела к двуспиральной ДНК и кардиолипину не обнаружены.

Учитывая снижение уровня гемоглобина в крови, определили содержание сывороточного железа, которое оказалось в пределах нормы (11,8 мкмоль/л), что позволило исключить железодефицитную анемию.

По результатам КТ органов грудной клетки от 08.11.2022: по сравнению с томограммой от 03.11.2022 сохраняется перибронхиальный субсолидный очаг в 6-м сегменте правого легкого, который, по-видимому, стал источником кровохарканья. Отмечено увеличение до 10 мм единичных медиастинальных лимфатических узлов, расширение поперечных размеров сердца, обызвествление аорты. Консультация фтизиатра 09.11.2022: данных за туберкулез не получено.

Заключение по результатам рентгенографии обоих коленных суставов в двух проекциях 10.11.2022: двусторонний гонартроз 1-й степени, шиповидный экзостоз левой бедренной кости.

Эндоскопическое исследование трахеи и бронхов от 14.11.2022: диффузный двусторонний бронхит 1-й степени интенсивности воспаления.

Расшифровка электрокардиограммы от 15.11.2022: частота сердечных сокращений (ЧСС) 73 в 1 мин, ритм синусовый, интервал PQ 0,13 с, длительность QRS 0,09 с. Заключение: вертикальное положение электрической оси сердца.

УЗИ органов брюшной полости, почек и аорты от 18.11.2022: структурной патологии не выявлено.

Консультация офтальмолога: сосуды глазного дна неравномерного калибра с периваскулярными муфтами, что является признаком ретиноваскулита.

Данные КТ-ангиографии аорты и ее ветвей с контрастированием от 18.11.2022: правая подключичная артерия не дифференцируется, представлена коллатералями, стеноз правой ОСА до 4,5 мм. Плечеголовной ствол, внутренняя сонная артерия (ВСА), наружная сонная артерия (НСА), позвоночная артерия без признаков стенозирования. Левая подключичная артерия не дифференцируется после отхождения позвоночной артерии. Левая ОСА с утолщенными стенками и диаметром до 3,2 мм и единичными участками диаметром до 1,5 мм. Левая ВСА диаметром до 3,2 мм, левая НСА без признаков стенозирования (см. рисунок). Описанная картина соответствует IIа типу поражения при АТ. По Бирмингемскому индексу активности васкулита (версия 3 (BVAS)) состояние пациентки оценено в 9 баллов, что соответствует высокой активности заболевания.

Пациентке назначено лечение: метилпреднизолон 500 мг/сут внутривенно капельно утром в течение 3 дней, преднизолон 30 мг/сут внутрь утром, метотрексат 15 мг подкожно 1 р/нед., амлодипин 2,5 мг/сут внутрь вечером под контролем АД и ЧСС, ривароксабан 2,5 мг/сут внутрь вечером под контролем СКФ, фамотидин 20 мг/сут вечером.

Пациентка проконсультирована сердечно-сосудистым хирургом: учитывая высокую активность заболевания, решено отложить хирургическое вмешательство, так как не было необходимости в срочном стентировании правой ОСА.

В таблице представлена динамика показателей общего анализа крови и лабораторных маркеров воспаления.

Пациентка выписана под наблюдение врача-ревматолога по месту жительства. Рекомендована консультация через 3 мес. с целью оценки активности заболевания, проведения повторной КТ-ангиографии ветвей аорты и БЦА для определения дальнейшей тактики лечения.

Обсуждение

В приведенном клиническом наблюдении прослеживается связь между перенесенной инфекцией COVID-19 и развитием симптомов АТ у молодой пациентки, что наталкивает на мысль о триггерных свойствах SARS-CoV-2 в отношении этого заболевания.

Известно о влиянии SARS-CoV-2 на сосудистую стенку с развитием поражения сосудов разного калибра, что должно настораживать врачей при ведении пациентов в постковидном периоде. Врачам первичного звена и стационаров необходимо помнить о возможной манифестации АТ после COVID-19.

Васкулит в нашем клиническом наблюдении был выявлен случайно — при проведении КТ с контрастированием для поиска причины развития кровохарканья. Неспецифические симптомы в виде слабости в верхних конечностях и головных болей в области висков стали беспокоить пациентку за 4 мес. до госпитализации; наиболее вероятно, что именно за это время и произошло прогрессирование АТ до высокой активности заболевания со значительным массивным поражением подключичных артерий.

В литературе имеются данные о том, что у пациентов с болезнью Стилла впоследствии диагностируют АТ [13, 14], что может быть обусловлено аутоиммунным генезом обоих заболеваний. В описанном клиническом наблюдении васкулит развился через 2 мес. после COVID-19 на фоне болезни Стилла в стадии ремиссии. Эти данные позволяют судить о том, что перенесенный COVID-19 может стать пусковым механизмом аутоиммунных заболеваний. Стоит иметь в виду вероятность развития АТ в постковидном периоде у пациентов, относящихся к группе риска, — молодых женщин. Ранняя диагностика заболевания необходима для предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений и корректного ведения беременности, так как возможны осложнения ее течения, в том числе невынашивание, как в случае нашей пациентки.

Заключение

Артериит Такаясу — редкое и медленно прогрессирующее заболевание, относящееся к группе системных васкулитов, протекает с поражением артерий крупного калибра. Разнообразие клинических проявлений связано с поражением различных сосудов. Так, у пациентов высок риск возникновения неврологических расстройств при поражении сонных артерий; рефрактерной артериальной гипертензии при поражении почечных артерий; легочной гипертензии вследствие вовлечения ствола легочной артерии и т. д. Значительная часть пациентов с АТ со временем инвалидизируются и теряют трудоспособность, а также репродуктивную функцию, что имеет демографическую и социальную значимость. Ранняя диагностика АТ наиболее вероятна при качественном физикальном осмотре с измерением АД на обеих руках, подсчетом пульса, оценкой аускультативной картины с выявлением шумов над крупными артериями. Также важную роль в диагностике играет определение групп риска: молодой возраст, женский пол, азиатское происхождение, наличие в анамнезе ревматологических заболеваний (например, болезни Стилла), а также перенесенного COVID-19. Обратив внимание на эти факторы, любой врач может заподозрить АТ.

¹Клинические рекомендации. Неспецифический аортоартериит. Возрастная категория: дети. 2016.

²Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Российский согласительный документ. М., 2013.

Сведения об авторах:

Гордеев Иван Геннадьевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии им. академика П.Е. Лукомского лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-4007-9679.

Вечорко Валерий Иванович — д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии им. академика П.Е. Лукомского лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин-здрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; главный врач ГБУЗ «ГКБ № 15 ДЗМ»; 111539, Россия, г. Москва, ул. Вешняковская, д. 23; ORCID iD 0000-0002-0749-7051.

Отарова Светлана Мажитовна — к.м.н., доцент, кафедра госпитальной терапии им. академика П.Е. Лукомского лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин-здрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0009-0009-0891-1646.

Раужева Валентина Павловна — студентка 6-го курса РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-8514-1934.

Юняев Ахмед Рустамович — студент 5-го курса РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-6777-3652.

Контактная информация: Отарова Светлана Мажитовна, e-mail: me@otarova.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила: 08.02.2023.

Поступила после рецензирования: 07.03.2023.

Принята в печать: 31.03.2023.

About the authors:

Ivan G. Gordeev — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Academician P.E. Lukomsky Department of Hospital Therapy of the Faculty of Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4007-9679.

Valery I. Vechorko — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Academician P.E. Lukomsky Department of Hospital Therapy of the Faculty of Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; Chief Physician, City Clinical Hospital No. 15; 23, Veshnyakovskaya str., Moscow, 111539, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0749-7051.

Svetlana M. Otarova — C. Sc. (Med.), associate professor of the Academician P.E. Lukomsky Department of Hospital Therapy of the Faculty of Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0009-0009-0891-1646.

Valentina P. Rauzheva — 6-grade student, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8514-1934.

Akhmed R. Yunyaev — 5-grade student, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6777-3652.

Contact information: Svetlana M. Otarova, e-mail: me@otarova.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 08.02.2023.

Revised 07.03.2023.

Accepted 31.03.2023.