Отогенные тромбозы церебральных венозных синусов у детей

Введение

Тромбоз церебральных венозных синусов (церебральный венозный тромбоз, ЦВТ) является редким заболеванием, которое, в отличие от артериального тромбоза, чаще встречается у лиц молодого возраста и детей, составляет менее 1% всех случаев инсульта. Частота ЦВТ составляет 0,07–0,14 случая на 10 тыс. в общей популяции, частота посттромботического синдрома — 12,4%, а повторный тромбоз возникает в 8,1% случаев. Ежегодная заболеваемость ЦВТ у взрослых составляет 3–4 случая на 1 млн населения, а у детей и новорожденных — 7 случаев на 1 млн детского населения [1, 2]. При ЦВТ летальность составляет у взрослых пациентов от 8% до 25%, у детей — 5%. Отогенный ЦВТ развивается в результате распространения инфекции из полостей среднего уха при острых и обострении хронических гнойных средних отитов на сигмовидный, поперечный синус и внутреннюю яремную вену. Результатом поступления в сосудистое русло микроорганизмов или инфицированных эмболов является такое грозное осложнение, как отогенный сепсис. Развитие пиемии и занос гнойных эмболов через правое сердце в легочные артерии и легкие приводит к возникновению в них множественных абсцессов. Отогенный ЦВТ занимает 3-е место после наружного пахименингита и отогенного гнойного менингита среди отогенных внутричерепных осложнений [3]. В связи с этим остро стоит вопрос своевременной диагностики у детей, анализа причин и провоцирующих факторов, особенно у пациентов с генетически детерминированной тромбофилией [4, 5]. Учитывая сохранение угрозы развития отогенных ЦВТ у детей, мы провели собственный анализ распространенности данной патологии.

Цель исследования: изучить распространенность отогенных ЦВТ у детей по данным детского ЛОР-отделения ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» г. Тюмени.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ медицинской документации (медицинская карта стационарного больного) детей с острым гнойным средним отитом, обострением хронического гнойного среднего отита, мастоидитом и экстра- и интракраниальными осложнениями. Все дети находились на стационарном лечении в период с 2009 по 2019 г. Изучены возрастные и гендерные особенности детей с отогенными осложнениями, особенности клинического, лабораторного, микробиологического, рентгенологического обследования, изучена распространенность отогенных ЦВТ среди всех форм отогенных осложнений у детей. Полученные результаты были обработаны с помощью компьютерной программы Microsoft Office Excel 2007. Использованы методы описательной статистики.

Результаты исследования

Всего за исследуемый период в отделении детской оториноларингологии было пролечено 19 017 пациентов. Пациентов с гнойно-воспалительной патологией уха (острый и хронический гнойный средний отит) было 6123 (32,2%), из них отогенные осложнения верифицированы у 135 детей, что составляет 0,7% от всех пролеченных детей и 2,2% от детей с гнойно-воспалительной патологией уха.

При анализе гендерных различий у детей с отогенными осложнениями выявили, что осложнения у мальчиков наблюдались чаще, чем у девочек (70 (52%) против 65 (48%)).

Средний возраст детей с отогенными осложнениями составил 5,99±0,34 года, в основном это были дети в возрасте от 1 года до 7 лет (93 (68,9%)). Отогенные осложнения также наблюдали у 12 (8,8%) детей до 1 года, у 20 (14,8%) детей 8–12 лет, у 10 (7,4%) детей старше 12 лет.

Структура отогенных осложнений представлена на рисунке 1. Отогенный ЦВТ выявили у 17 (12,6%) из 135 пациентов.

Все дети с отогенными осложнениями разделены на 2 группы: 1-я — с экстракраниальными (90 (66,7%)), 2-я — с интракраниальными (45 (33,3%)). В 1-й группе (n=90) экстракраниальные осложнения были представлены острым гнойным средним отитом, осложненным мастоидитом с субпериостальным абсцессом у 70 (77,8%) детей, периферическим парезом лицевого нерва у 20 (22,2%) детей. Во 2-й группе (n=45) интракраниальные осложнения были представлены у 19 (42,2%) пациентов отогенным абсцессом головного мозга, у 17 (37,8%) — ЦВТ, у 9 (20,0%) — вторичным отогенным гнойным менингитом.

При поступлении из анамнеза детей с отогенным ЦВТ было выяснено, что впервые острый средний отит (ОСО) в возрасте 1 года перенесли 5 (29,4%) пациентов, в возрасте 2 лет — 10 (58,8%), в возрасте 4 лет — 2 (11,8%).

Жалобы на боль в ухе однократно были у 14 (82,4%) пациентов, повторно — только у 3 (17,6%). Жалобы на головную боль, плохой аппетит, снижение слуха при рецидивах ОСО наблюдались у 12 (70,5%) пациентов. Эпизоды длительного субфебрилитета до 2 мес. зарегистрировали у 3 (17,6%) пациентов. Длительность заболевания варьировала от 3 до 10 сут.

Все дети получали лечение ОСО с болевым синдромом, который купировался после курсов системной антибактериальной и местной терапии, в дальнейшем эпизоды отита зачастую протекали бессимптомно и без боли. Родителями проводилось бесконтрольное лечение уха у 3 (17,6%) детей, под контролем врача-педиатра — у 6 (35,3%), под контролем врача-оториноларинголога — у 8 (47%). Во всех 17 (100%) случаях из анамнеза выяснено отсутствие лабораторной, рентгенологической диагностики на этапах лечения и контроля выздоровления пациентов с ОСО в амбулаторных условиях.

Жалобы при поступлении в приемное отделение детского стационара ОКБ № 2 на боль в ухе предъявляли 17 (100%) пациентов, жалобы на головную боль были у 14 (82,3%), гноетечение из уха отметили 4 (23,5%). Припухлость, пастозность, умеренная гиперемия кожи мягких тканей в заушной области по заднему краю сосцевидного отростка были зарегистрированы у 5 (29,4%) детей, гиперемия кожи, выраженная болезненность при пальпации верхушки сосцевидного отростка — у 3 (17,6%). Повышение температуры тела до 38,0 °C отметили у 6 (35,3%) детей, субфебрильную температуру (37,6 °C) — у 5 (29,4%), температура 36,0 °C была зафиксирована у 6 (35,3%).

Все дети осмотрены оториноларингологом, педиатром, неврологом, нейрохирургом, анестезиологом, офтальмологом, клиническим фармакологом. КТ и МРТ с контрастом были выполнены на этапе диагностики при подозрении на внутричерепное осложнение и тромбоз. Всем детям с острым мастоидитом и отогенными осложнениями выполнено хирургическое вмешательство по экстренным показаниям.

По результатам лабораторных методов исследования при отогенных ЦВТ у детей с острым гнойным отитом, мастоидитом отмечали колебание показателей гемограммы от незначительного лейкоцитоза (11–15×109/л) и лейкопении (от 4,5×109/л) до гиперлейкоцитоза (60×109/л). Также выявляли повышение СОЭ до 90 мм/ч, гипохромную анемию (гемоглобин 109 г/л, эритроциты 3,94×1012/л), повышение уровня тромбоцитов от 216×109/л до 1000×109/л. Уровень фибриногена варьировал от 2000 до 7500 мг/л.

При проведении отоскопии было выявлено гнойное отделяемое из уха у 4 (23,5%) пациентов, в остальных 13 (76,5%) случаях свободного гноя в наружном слуховом проходе не обнаружено. При отоскопии опознавательные знаки отсутствовали, барабанная перепонка на стороне воспаления была мутной, тусклой, отмечалась равномерная инфильтрация.

Компьютерная томография и МРТ с контрастом были выполнены всем детям с отогенным ЦВТ (рис. 2). Отмечали различные варианты дефектов прохождения контраста в сигмовидном синусе: от пристеночных от 0,5 см до нарушения прохождения контраста в проекции поперечного, сигмовидного синуса, луковицы яремной вены на протяжении до 4,2 см с сужением просвета тромботическими массами до 0,1–0,2 см.

Всем 17 (100%) детям с отогенным ЦВТ в экстренном порядке под общей анестезией и контролем микроскопа LEICA-F40 с использованием отологической дрели выполнена расширенная антромастоидотомия, миринготомия или шунтирование. В ходе оперативного лечения в 4 (23,5%) случаях выполнено вскрытие и дренирование сигмовидного и поперечного синуса. Удаление септического тромба бело-желтого цвета протяженностью 2 см было выполнено с помощью антральной ложки, из синуса получено обильное гнойное отделяемого до 5 мл. Удаление патологических некротических масс проводилось до получения частичного кровотока в поперечном синусе с последующей пластикой стенки тахокомбом. У 1 (5,9%) пациента был удален септический тромб, нисходящий из сигмовидного синуса до луковицы яремной вены, с получением обильного гноя до 10 мл. У 3 (17,6%) детей оториноларингологом совместно с нейрохирургами выполнено дренирование абсцесса мозга и сигмовидного синуса. В 2 (11,8%) случаях было выполнено вскрытие только сигмовидного синуса с удалением тромба, в остальных 7 (41,2%) случаях проведена только антромастоидотомия с последующим консервативным лечением тромбоза сигмовидного синуса.

У всех детей в ходе оперативного вмешательства был взят материал из первичного очага (барабанная полость, сосцевидный отросток, сигмовидный синус) для микробиологического исследования. При анализе 35 (100%) результатов микробиологического исследования материала из первичного очага у 17 детей с отогенным ЦВТ было получено 19 положительных результатов, что составило 54,3%. Среди представителей выделенной микрофлоры лидирующие позиции занимал Streptococcus haemolyticus серогруппы А и анаэробная микрофлора (Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.) — по 26,3% положительных результатов (n=5). В 15,8% (n=3) высевался Enterococcus spp., относящийся к условно-патогенной микрофлоре толстого кишечника. С такой же частотой встречался Staphylococcus spp. — 15,8% (n=3). Третью позицию в структуре выделенной микрофлоры заняла Escherichia coli (10,5%, n=2), являющаяся представителем порядка Enterobacterales, нормальной микрофлорой кишечника. Acinetobacter baumannii, один из представителей неферментирующих грамотрицательных бактерий и один из основных этиологических факторов нозокомиальных инфекций, обнаружен в 5,3% (n=1) положительных результатов.

Все пациенты получали длительную антибактериальную терапию (до 14 дней) с использованием препаратов, хорошо проникающих через гематоэнцефалический барьер. Назначались цефалоспорины III–IV поколений (в сочетании с метронидазолом при абсцедирующем процессе), меропенем. Антикоагулянтная терапия проводилась нефракционированным гепарином с последующим переходом на непрямой пероральный антикоагулянт варфарин под контролем международного нормализованного отношения.

Все дети были выписаны на 21-е сутки с выздоровлением, без неврологического дефицита. При проведении контрольной КТ височных костей, сосудов головного мозга с контрастированием через 3–6 мес. выявили полную реканализацию церебральных сосудов у всех пациентов.

Обсуждение

В нашем исследовании в общей группе детей с отогенными осложнениями структура осложнений и сочетания экстра- и интракраниальных осложнений согласуется с данными литературы [16]. ЦВТ представляет серьезную угрозу жизни детей. Тромбоз дурального синуса включает три синдрома: тромбоз кавернозного синуса, тромбоз латерального синуса, тромбоз верхнего сагиттального синуса [6]. Отогенный тромбоз латерального синуса (сигмовидного, поперечного, яремной вены) — редкое, но серьезное внутричерепное осложнение острого или хронического среднего отита, мастоидита [4, 7]. Он может быть результатом прямого распространения инфекции через эмиссарные вены из сосцевидного отростка височной кости, опасен развитием таких жизнеугрожающих состояний, как отек головного мозга, эмболия легочной артерии, сепсис с риском летального исхода в 5–33% случаев [8]. Факторы, способствующие развитию этого грозного заболевания, связаны прежде всего с анатомо-физиологическими особенностями строения уха, распространенностью и особенностями клинического течения заболевания у детей младшей возрастной группы. Почти 95% детей переносят хотя бы один эпизод ОСО за первые 7 лет жизни [8]. Наибольшая частота (41,1–90%) ОСО зафиксирована в возрасте до 6 мес., в 68% случаев у детей в возрасте до 2 лет наблюдается характерная клиническая картина со стороны уха, из них у 80% симптомы отмечаются в течение 1 сут. Эти факторы способствуют течению ОСО в виде стертых или латентных форм в раннем возрасте, развитию хронического воспалительного процесса, отогенных осложнений [9]. Классическая клиническая картина у детей нередко отсутствует, так как замаскирована частым приемом антибиотиков, не всегда имеет классические симптомы, такие как оталгия и гектическая температура. Неврологические симптомы, такие как головная боль, могут доминировать при отогенном тромбозе и иметь решающее значение для диагностики этого редкого состояния [3, 9].

В ряде случаев клиника ЦВТ напоминает менингит или субарахноидальное кровоизлияние [1]. Дисфункция черепных нервов может быть представлена парезом отводящего нерва, шумом в ухе, парезом лицевого нерва, парезом бульбарной группы нервов (при тромбозе яремной вены) [4, 10]. КТ и МРТ с контрастным усилением играют важную роль в диагностике и лечении этих внутричерепных осложнений [6, 10].

По данным зарубежной литературы, одни авторы считают, что из-за редкости этого состояния объем хирургического вмешательства и необходимость рутинной антикоагулянтной терапии неясны и требуют дополнительных данных для изучения [11, 12]. Другие авторы утверждают, что ранняя антибактериальная терапия [10] в сочетании с простой мастоидэктомией и применением антикоагулянтов является стандартным методом лечения [13–16]. При исследовании инфицированного тромба обычно высевается возбудитель инфекции, аналогичный возбудителю из первичного очага воспаления. Несвоевременное обращение к врачу, недостаточная настороженность и квалификация врачей амбулаторного звена, позднее хирургическое вмешательство при остром и хроническом гнойном среднем отите — наиболее частая причина ошибок при диагностике внутричерепных осложнений и неблагоприятных исходов у детей.

Выводы

В нашем исследовании частота отогенного ЦВТ составила 12,6% от всех форм отогенных осложнений.

Несвоевременное обращение к врачу по поводу отита, бесконтрольное самостоятельное лечение, недостаточная настороженность врача амбулаторного звена — наиболее частые причины развития отогенного ЦВТ и других интракраниальных осложнений.

Междисциплинарный подход к своевременной диагностике и лечению отогенных ЦВТ и других интракраниальных осложнений с привлечением оториноларинголога, педиатра, офтальмолога, невролога, нейрохирурга, анестезиолога, клинического фармаколога позволяет снизить риск развития тяжелых септических осложнений, неблагоприятных исходов и добиться полного выздоровления.

Сведения об авторах:

Кузнецова Надежда Ефимовна — к.м.н., доцент кафедры ортопедической и хирургической стоматологии с курсом ЛОР-болезней ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России; 625023, Россия, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54; заведующая детским оториноларингологическим отделением ГБУЗ ТО «ОКБ № 2»; 625039, Россия, г. Тюмень, ул. Мельникайте, д. 75; ORCID iD 0000-0002-8587-6508.

Вешкурцева Изабелла Михайловна — к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России; 625023, Россия, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54; клинический фармаколог ГБУЗ ТО «ОКБ № 2»; 625039, Россия, г. Тюмень, ул. Мельникайте, д. 75; ORCID iD 0000-0003-0215-7709.

Кузнецова Татьяна Борисовна — клинический ординатор кафедры анестезиологии и реанимации ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России; 194100, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2; ORCID iD 0000-0002-3165-1979.

Контактная информация: Кузнецова Надежда Ефимовна, e-mail: KNE61@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 08.07.2022.

Поступила после рецензирования 02.08.2022.

Принята в печать 25.08.2022.

About the authors:

Nadezhda E. Kuznetsova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Orthopedic and Surgical Dentistry with the Faculty of ENT Diseases, Tyumen State Medical University; 54, Odesskaya str., Tyumen, 625023, Russian Federation; Head of the Pediatric Department of Otorhinolaryngology, Regional Clinical Hospital No. 2; 75, Melnikayte str., Tyumen, 625039, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8587-6508.

Izabella M. Veshkurtseva — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy with the Faculty of Endocrinology and Clinical Pharmacology, Tyumen State Medical University; 54, Odesskaya str., Tyumen, 625023, Russian Federation; clinical pharmacologist, Regional Clinical Hospital No. 2; 75, Melnikayte str., Tyumen, 625039, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0215-7709.

Tatiana B. Kuznetsova — clinical resident of the Department of Anesthesiology and Resuscitation, St. Petersburg State Pediatric Medical University; 2, Litovskaya str., St. Petersburg, 194100, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3165-1979.

Contact information: Nadezhda E. Kuznetsova, e-mail: KNE61@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 08.07.2022.

Revised 02.08.2022.

Accepted 25.08.2022.