Современные аспекты протезирования просвета гортани и трахеи после реконструктивных операций | Кирасирова Е.А., Олтаржевская Н.Д., Хлыстова Т.С., Усова М.И., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф., Резаков Р.А., Кулабухов Е.В., Тютина С.И., Егорова Е.А.

Введение

Лечение хронического стеноза гортани и трахеи остается актуальной задачей в оториноларингологии. Основная его цель — восстановление структуры и функции полых органов шеи путем хирургической реконструкции и протезирования поврежденных гортанно-трахеальных структур. Конечным этапом лечения является деканюляция пациента. Методы лечения подразделяются на консервативные, хирургические, паллиативные и радикальные. Показанием к оперативному вмешательству служат как хроническое канюленосительство, так и признаки декомпенсации дыхания. О тсутствие регенеративной способности хрящей, частое возникновение перихондрита, ведущего к стенозу дыхательных путей, и то, что эти органы выполняют воздухопроводящую функцию, — все это значительно усложняет лечение пациентов [1–3].

При протяженном сочетанном гортанно-трахеальном рубцовом стенозе наиболее широко применяется классический этапный метод хирургического лечения наружным доступом, заключающийся в иссечении рубцовой ткани суженного участка и формировании нового стойкого просвета. Эпителизация раневой поверхности растянута  во времени и представляет собой сложный динамический процесс, заключающийся в росте молодых клеток и сопровождающийся образованием соединительной ткани. Из-за склонности к послеоперационным рецидивам рубцового стеноза лечение порой длительное и трудное. Для поддержания сформированного послеоперационного просвета используются протезы различной конфигурации. Наиболее распространено длительное протезирование силиконовыми  Т-образными трахеостомическими трубками [4, 5].

Существуют различные варианты протезирования гортанно-трахеального просвета в раннем послеоперационном периоде. В литературе описано использование силиконовых и латексных гидробаллонов, гемостатическиx тампонов из крупнопористой губки, пропитанных различными лекарственными препаратами [6, 7]. Указанные способы протезирования гортанно-трахеального просвета имеют недостатки: возможна аллергическая реакция на латекс; в процессе протезирования меняются размеры  тампона, что отрицательно сказывается на размерах сформированного просвета гортани и трахеи; тампон нуждается в частой смене — 1 раз в 2 дня; вероятно бактериальное загрязнение тампона.

Известен способ протезирования просвета гортани у детей после ларингопластики силиконовым стентом, установленным таким образом, что верхний его край располагается выше голосовых складок, а нижний — ниже уровня стеноза  на 0,5 см. Стент прошивается сквозным П-образным швом через стенки гортани рассасывающимся материалом [8]. Недостатками указанного способа протезирования сформированного просвета гортани являются смещение стента во время рассасывания шовного материала и сложное удаление стента. Также используют биологический саморассасывающийся стент, который позволяет фиксировать и поддерживать просвет дыхательных путей. Стент имеет форму, соответствующую форме просвета дыхательных путей, и не требует хирургического вмешательства для его удаления [9]. Однако с течением времени стент теряет свой объем и каркасную функцию, в связи с чем не может быть использован для длительного протезирования.

Цель исследования: оценить эффективность разработанного тампона для протезирования просвета гортани и трахеи в лечении пациентов с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи и двусторонним параличом гортани.

Материал и методы

За 2018–2021 гг. в отделении реконструктивной хирургии полых органов шеи ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ обследован и пролечен 51 пациент в возрасте от 23 до 72 лет с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи. Большинство (n=28) составили пациенты, которые были оперированы повторно. Ранее у 11 пациентов отмечалось рестенозирование сформированного гортанно-трахеального просвета в период от 3 до 6 мес. наблюдения. У 23 (45%) пациентов реконструктивную операцию на гортани и трахее выполняли впервые.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Каждый пациент основной группы подписывал информированное согласие на использование в их лечении гидрогелевого тампона. Пациенты контрольной группы подписывали только информированное согласие с общим планом лечения.

В основную группу вошло 30 пациентов. Восемнадцати пациентам была выполнена ларинготрахеопластика с формированием просвета гортани и трахеи, 9 из них имплантировали аллогенн  материалы для поддержания просвета гортани и трахеи. Во время операции в просвет подскладкового отдела гортани и шейного отдела трахеи устанавливали тампон на основе альгината натрия с диоксидином, в нижележащие отделы трахеи устанавливали трахеостомическую трубку с манжетой и санационным катетером диаметром 8 или 8,5 мм. Диаметр тампона соответствовал размеру трахеостомической трубки. Тампон фиксировали к трахеостомической трубке. Пациентам с двусторонним параличом гортани (n=12) также протезировали просвет гортани предложенным тампоном.

Нами предложен тампон из оксицеллюлозной губки, покрытой гидрогелем на основе альгината натрия, в который импрегнирован диоксидин. Тампон используется для протезирования сформированного гортанно-трахеального просвета интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. Он позволяет комплексно воздействовать на мягкие ткани: стимулирует процесс регенерации тканей послеоперационной раны, обладает гемостатическим свойством и поддерживает состоятельность просвета гортани и трахеи.

Альгинат натрия — полисахарид анионного типа, продукт переработки бурых морских водорослей — обладает гемостатичЦ 5ским, репаративным (в том числе за счет большого содержания микроэлементов), радиопротективным и влагоудерживающим свойствами, он содержит более 90% частиц нанометрового диапазона [10, 11]. Помимо лечебного воздействия альгинат натрия выполняет функции носителя тонкодисперсной формы лекарственной субстанции и защитного коллоида для предотвращения агрегации частиц лекарственных препаратов. Обволакивая слизистую оболочку, гель смазывает ее и удерживаетс ее на поверхности. Лекарственный препарат высвобождается из геля постепенно, скорость высвобождения обусловлена скоростью набухания геля. Таким образом, лекарственный препарат оказывает пролонгированное лечебное действие [12–14]. В процессе биодеградации плотность и размеры гидрогеля изменяются: с одной стороны, гидрогель набухает во влажной среде, с другой — происходит разрыв химических связей в структуре полимера, выход лекарственного препарата и частичный выход биополимера из общей структуры.

8fациентам с гортанно-трахеальным рубцовым стенозом первым этапом проводили ларинготрахеопластику, иссекали рубцовую ткань из зоны стеноза, при несостоятельности хрящевой ткани боковые стенки гортанно-трахеального комплекса укрепляли различными имплантационными опорными материалами. Пациентам с двусторонним параличом гортани первым этапом выполняли трахеостомию, вторым этапом — миоаритеноидхордэктомию. В сформированный просвет интраоперационно устанавливали стерил ьный (после γ-стерилизации) гидрогелевый тампон (рис. 1А). Тампон располагали так, чтобы его край был на 5 мм ниже уровня голосовых складок в случае проведения операции на уровне подскладкового отдела гортани и шейного отдела трахеи, в случае же проведения операции по поводу двустороннего паралича гортани тампон устанавливали в просвет гортани так, чтобы верхний край тампона выступал на 5 мм выше уровня голосовых складок (рис. 1B). Затем устанавливали трахеостомическую трубку, к фланцу которой с помощью капроновых нитей фиксировали тампон, что исключает возможность его смещения. Контроль правильного положения тампона проводили с помощью гибкой и жесткой эндоскопической техники.

Контрольную группу составил 21 пациент, из которых 11 пациентам выполнена ларинготрахеопластика с формированием просвета гортани и трахеи, в том числе с имплантацией аллогенных материалов (n=8). Интраоперационно в просвет гортани и трахеи по стандартной методике устанавливал эластический тампон или тампон Merocel, пропитанный раствором антисептика. Пациентам с двусторонним параличом гортани (n=10) протезирование просвета гортани выполняли тампоном Merocel.

Эластический тампон и тампон Merocel устанавливали сроком на 3–7 сут, после чего их удаляли либо проводили замену. Смену тампона производили 1 раз в 2 дня. Показаниями к смене тампона являлись: смещение тампона в просвете гортани и трахеи, уменьшение объема тампона, профилактика бактериальной контаминации. У пациентов контрольной группы могло быть от 1 до 3 замен тампона в зависимости от срока протезирования и состояния тампона в просвете гортани и трахеи. Наиболее часто (2–3 раза) производили замену эластического тампона пациентам с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи (n=11), это было связано с более длительным сроком протезирования гортанно-трахеального просвета. Пациентам с двусторонним параличом гортани требовалась только одна замена тампона, так как срок протезирования не превышал 5 дней. После удаления трахеостомической трубки пациентам  с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи устанавливали Т-образную трахеостмическую трубку для дальнейшего протезирования просвета гортани и трахеи, а пациентам с двусторонним параличом гортани и трахеи — термопластическую трахеостомическую трубку малого диаметра.

Для оценки эффективности применения предложенного тампона проводили эндоскопический осмотр гортани и трахеи и цитологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки гортани и трахеи. Забор биоматериала проводили из раневой поверхности на уровне шейного отдела трахеи, куда ранее был установлен гидрогелевый или эластический/Merocel тампон. Забор мазков из трахеи для цитолог ического и микробиологического исследования выполняли до хирургического лечения у пациентов, которые оперированы повторно, и у хронических канюленосителей на 3–7-е сутки и на 7–9-е сутки после хирургического лечения. Для контроля раневого процесса после операции с первых суток послеоперационного наблюдения выполняли э edдоскопический осмотр: прямую ларингоскопию для оценки уровня стояния тампона; гибкую эндоскопию через трахеостомическую трубку и через трахеостому после удаления трахеостомической трубки. Эндоскопический осмотр через трахеостому производили пациентам контрольной группы во время смены тампона и пациентам обеих групп после удаления тампона. При эндоскопическом осмотре оценивали: состояние раневой поверхности гортани и трахеи, состояние слизистой оболочки гортани и трахеи, наличие воспалительных явлений, характер отделяемого, просвет гортани и трахеи.

Срок наблюдения за пациентами варьировал от 6 мес. до 3 лет. В ходе послеоперационного наблюдения оценивали: размеры сформированного просвета гортани и трахеи, частоту гнойных осложнений, частоту рестенозирования сформированного просвета гортани и трахеи. Кроме того, оценивали частоту аллергических реакций на тампоны.

Результаты исследования

Аллергических реакций на компоненты тампонов у пациентов обеих групп не отмечено. У пациентов основной группы смещения тампона не наблюдалось. У 13 пациентов контрольной группы была выполнена смена тампона из-за его смещения в гортанно-трахеальном просвете, из них 8 пациентов с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи и 5 пациентов с двусторонним параличом гортани.

Результаты эндоскопического исследования. По данным эндоскопического исследования у пациентов основной группы воспалительные явления после реконструктивных операций отмечались в течение 4–5 сут. после удаления тампона, к 6-му дню воспалительные явления были минимальными, начиналась эпителизация раневой поверхности. При удалении тампона раневая поверхность не травмировалась. В ходе динамического наблюдения рестенозирования сформированного просвета гортани и т рахеи не отмечалось (рис. 2).

У пациентов контрольной группы воспалительные явления послеоперационной области отмечались в течение 7–12 сут после удаления тампона, эпителизация раневой поверхности отмечалась с 8-х суток после операции.

Результаты цитологического исследования. Цитологию выполняли пациентам с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи в ходе стационарного лечения и амбулаторного наблюдения. В основной группе цитограмма отражала наличие воспаления в течение 5 сут после удаления тампона из просвета гортани и трахеи. С 5–7-х суток после операции появлялись макрофаги, на 8–9-е сутки — клетки фибробластического ряда (рис. 3).

Воспалительная цитограмма у пациентов контрольной группы наблюдалась в течение 5–10 сут после удаления тампона из просвета гортани и трахеи. С 10-х суток отмечалась воспалительно-регенераторная цитограмма, в которой количество нейтрофилов снижалось и появлялись клетки фибробластического ряда.

Отдаленные результаты. В основной группе у 1 пациента с хроническим рубцовым стенозом гортани отмечен острый трахеит бактериальной этиологии через 3 нед. после операции. Данное осложнение разрешилось на фоне ингаляционной терапии, диаметр гортанно-трахеального просвета остался достаточно широким.

В контрольной группе у 5 пациентов отмечены следующие осложнения: у 1 пациента — острый трахеит бактериальной этиологии через 2 нед. после операции; у 2 пациентов — гнойное расплавление имплантируемых аллохрящей через 1 мес. после операции и рестеноз гортанно-трахеального просвета через 2 мес. после операции; у 1 пациента с двусторонним параличом гортани — рубцовый стеноз гортани через 3 мес. после операции; у пациента с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи через 2 мес. после операции отмечался обильный рост грануляционной ткани в просвете шейного отдела трахеи и в области трахеостомы. В отдаленном периоде у вышеуказанных пациентов по данным эндоскопического осмотра отмечен рестеноз просвета гортани и трахеи, вследствие чего им потребовались повторные оперативные вмешательства. В раннем послеоперационном периоде у 10 пациентов до 14 сут отмечались реактивные явления в зоне операции.

Обсуждение

Предложенный гидрогелевый тампон целесообразно использовать для интра- и послеоперационного ведения пациентов с обширными раневыми поверхностями гортани и трахеи. Применение вышеуказанного тампона ограничено у пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи с нарашением опорных структур, так как во время биодеградации гидрогеля тампон уменьшается в объеме и длительно не может поддерживать восстановленные структуры, возникает необходимость его замены. В нашем исследовании во время протезирования гортанно-трахеального просвета у пациентов основной группы ни одному из больных не проводилась смена гидрогелевого тампона вне зависимости от срока протезирования. Однако в связи с незначительным уменьшением объема гидрогелевого тампона пациентам с нарушенным хрящевым каркасом срок протезирования гортанно-трахеального просвета был сокращен до 3–4 сут, после чего им устанавливали Т-образную трубку.

В контрольной группе тампоны (Merocel или эластический) после удаления из гортанно-трахеального просвета уменьшались в объеме, теряя свою опорную функцию и пропитывались раневым секретом, что способствовало росту патогенной микрофлоры.

Заключение

Среди преимуществ разработанного нами эластического тампона на основе альгината натрия можно отметить следующие: сформированный просвет гортани и трахеи не рестенозируется, аллогенные материалы поддерживаются изнутри, так как материал имеет плотную структуру; не возникают травмы слизистой оболочки гортани и трахеи при извлечении тампона; пациент не ощущает дискомфорта и затруднен ия при глотании, что обеспечивается эластической консистенцией; происходит постоянное высвобождение лекарственных препаратов во время биодеградации альгината натрия. Благодаря свойствам альгината натрия происходит постоянное воздействие лекарственного препарата на раневую поверхность. Помимо этого, тампон не инфицируется, несмотря  edа длительность протезирования им просвета гортани и трахеи. Рестенозирования просвета гортани и трахеи не наблюдалось ни у одного из пациентов. В процессе исследования не было ни одного случая экструзии имплантируемых аллогенных материалов. Полученные предварительные данные свидетельствуют о перспективности использования гидрогелевого тампона на основе альгината натрия для протезирования просвета гортани и трахеи.