Местная терапия острого тонзиллофарингита | Карпищенко С.А., Колесникова О.М.

Введение

Боль в горле и острый тонзиллофарингит составляют более 2% и 5% причин всех амбулаторных обращений за первичной медицинской помощью у взрослых и детей соответственно [1]. Пик заболеваемости приходится на конец зимы — начало весны. До 80% случаев вызваны вирусными агентами, а остальные — бактериальные и, реже, грибковые инфекции. Острый тонзиллофарингит — это клинический диагноз. Дифференциальная диагностика между бактериальными и вирусными причинами может быть затруднена, однако это имеет решающее значение для предотвращения необоснованного использования антибиотиков.

Острый тонзиллофарингит: подходы к диагностике и лечению

Острый тонзиллофарингит чаще имеет вирусную этио­логию. Наиболее распространенными возбудителями являются риновирус, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус и коронавирус. Они обычно имеют низкую вирулентность и редко приводят к осложнениям. Другие возбудители, такие как вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, ВИЧ, вирусы гепатита А, краснухи, также могут вызывать тонзиллофарингит. Вирусный тонзиллофарингит обычно проходит самостоятельно с минимальными последствиями, бактериальные и грибковые инфекции чаще протекают более тяжело.

Бактериальный тонзиллит может быть вызван как аэробными, так и анаэробными возб¶ 3дителями. Бактериальные инфекции обычно вызываются β-гемолитическим стрептококком группы А, но также могут быть выделены Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzае. Бактериальное инфицирование может происходить первично или вторично, в результате присоединения патогенной микрофлоры на фоне вирусной инфекции или за счет усиления роста условно-патогенной микрофлоры, которая всегда присутствует в ЛОР-органах. У невакцинированных пациентов Corynebacterium diphtheriae, вызывающая дифтерию, также заслуживает рассмотрения в качестве этиологического фактора. У сексуально активных пациентов в качестве дополнительных причин возможны ВИЧ, сифилис, гонорея и хламидиоз. Туберкулез также связан с рецидивирующим тонзиллитом, и клиницисты должны оценивать такие риски. Streptococcus pyogenes — стрептококк группы А — возбудитель 30% и 15% случаев боли в горле у детей и взрослых соответственно. Инфекции, вызванные стрептококком группы А, могут иметь опасные для жизни осложнения. По данным разных авторов, осложнения встречаются в 0,015–1,4% случаев [2, 3]. Их можно разделить на негнойные (острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковыми инфекциями) и гнойные (паратонзиллярный абсцесс, септический тромбофлебит яремной вены) осложнения, требующие неотложной медицинской помощи.

Симптомы острого тонзиллита включают лихорадку, воспаление миндалин, боль в горле и болезненну ю лимф­аденопатию шеи. Пациенты могут также отмечать дисфагию, вторичную по отношению к отеку миндалин.

В обследование пациентов входит тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование ротоглотки. Врач должен уточнить у пациента наличие вакцинации от дифтерии, брюшного тифа, осeсобенно в случае недавнего посещения эпидемически неблагоприятных регионов, а также иметь в виду, что некоторые венерические заболевания тоже протекают с явлениями острого тонзиллофарингита и требуют специфической диагностики. Визуализация миндалин имеет первостепенное значение, и такие особенности, как отек, эритема и наличие налета на миндалинах, необходимо фиксировать в первичной документации. Увеличение миндалин, препятствующее осмотру задней части ротоглотки и способности справляться с выделениями и защищать дыхательные пути, должно насторожить врача, чтобы предпринять меры для дальнейшей визуализации и обеспечить проходимость дыхательных путей. При отсутствии прямой визуализации отклонение небного язычка должно вызвать подозрение о наличии у пациента развивающегося осложнения (паратонзиллита или паратонзиллярного абсцесса).

Оценка тяжести тонзиллита у большинства пациентов включает физикальное обследование, стратификацию риска на основании подсчета баллов и экспресс-тестирование на антигены или исследование мазка из зева [3]. Визуализация редко требуется при неосложненных инфекциях. Оценка должна начинаться с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра, информация может быть использована для расчета оценки Centor. В этой системе оценки используются всего 4 критерия: наличие лихорадки, увеличение миндалин и/или экссудата, шейная лимфаденопатия и отсутствие кашля. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл. Критерии Centor были обновлены, чтобы включить возрастную модификацию: при этом прибавляется дополнительный балл для возрастных групп от 3 до 15 лет и вычитается 1 балл для пациентов в возрасте 45 лет и старше (табл. 1). Оценка в баллах определяет тактику ведения пациента (табл. 2).

Пациентам, набравшим 0 баллов или 1 балл, дальнейшее тестирование или антибиотикотерапия не требуются. У пациентов, набравших от 2 до 3 баллов, возможно проведение экспресс-тестов на β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) и посев из зева. Относительно пациентов с 4 баллами и более следует рассмотреть возможность тестирования и эмпирической антибиотикотерапии.

Тестирование на БГСА может проводиться только с помощью посева из горла или в сочетании с экспресс-тестированием на антиген. При экспресс-тестировании на антигены важно отметить, что, хотя этот тест специфичен (от 88% до 100%), он не чувствителен (от 61% до 95%) и возможны ложноотрицательные результаты [4]. Если пациент относится к определенной социальной группе, клиницисты должны также рассмотреть возможность анализа мазков из зева на гонорею, хламидиоз и тестирования на ВИЧ. В редких случаях сифилис может вызвать тонзиллит, и для установления диагноза пациент может быть направлен на исследование соответствующих антител. При подозрении на инфекционный мононуклеоз можно рекомендовать исследование на выявление антител IgM к капсидному антигену вируса Эпштейна — Барр.

При осложненных инфекциях, в том числе у пациентов с нестабильными жизненными показателями, интоксикацией, неспособностью глотать, непереносимостью пер­орального приема пищи или тризмом, может потребоваться более тщательное обследование для исключения опасных причин, например КТ шеи с внутривенным контрастированием. Проводятся лабораторные исследования — общий анализ крови и анализ мочи.

У большинства пациентов тонзиллофарингит излечивается самостоятельно. Поскольку заболевание чаще бывает вирусной этиологии, основу лечения острого тонзиллита составляет поддерживающая терапия, включающая обезболивание и гидратацию. Госпитализация требуется редко. Лекарственные средства, такие как НПВП и противомикробные препараты для местного применения, могут облегчить симптомы. Часто общее самочувствие при остром тонзиллофарингите не сильно меняется, и требуется только местная терапия для облегчения симптомов и для предотвращения роста условно-патогенной бактериальной флоры, который неизбежен при воспалении слизистой оболочки глотки вирусногЦ e происхождения [5].

Терапия местными средствами — один из ключевых этапов лечения острого тонзиллофарингита. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России 2021 г. по лечению острого тонзиллофарингита рекомендуется местная терапия в виде полосканий, таблеток для рассасывания и спреев (уровень убедительности рекомендаций местной
терапии — A, уровень достоверности доказательств — Ib),
поскольку позволяет:

быстро уменьшить выраженность болевого синдрома;

уменьшить воспаление;

профилактировать вторичное инфицирование поврежденной слизистой оболочки.

Комбинированная местная терапия должна включать полоскание горла, чтобы механически смывать патогены, сформированные налеты со скоплением патогенов и частички пищи, которые могут стать источником инфицирования уже воспаленной слизистой оболочки глотки. Местная терапия в виде таблеток для рассасывания  обеспечивает противовоспалительный эффект, однако при их применении происходит проглатывание частиц инфицированных биопленок, пищи, налетов. Применение препаратов для полоскания в монотерапии или в комбинации с таблетками для рассасывания или спреем приводит к очищению слизистой оболочки глотки с последующим противовоспалительным действием уже на очищенную слизистую оболочку.

Местное лечение острого тонзиллофарингита имеет целью максимально быстро облегчить симптомы заболевания. Топические лекарственные препараты назначаются с 2,5 года — 3 лет. Детям препараты в виде спрея назначают с осторожностью из-за высокого риска развития ларингоспазма. Американское общество семейных врачей не рекомендует применение препаратов безрецептурного отпуска у детей до 4 лет [6]. Не рекомендуется также при боли в горле рутинно использовать местные средства в виде «втирания», «смазывания» миндалин, а также механически удалять налеты. При назначении местных препаратов, обладающих антисептическим действием, следует придерживаться разрешенной кратнос ти приема и возрастных ограничений в связи с определенной токсичностью некоторых из них и учитывать возможность развития аллергических реакций [3].

Полоскание глотки местными препаратами с противомикробной активностью вызывает гибель бактерий, которые являются причиной воспаления, першения, боли в горле, и предотвращает рост условно-патогенной микрофлоры полости рта. Нитрофурал остается популярным при лечении боли в горле в виде полосканий, так как оказывает выраженное противомикробное действие и обладает благоприятным профилем безопасности. Однако приготовление раствора из прессованных таблеток нитрофурала требует горячей воды и физических усилий, чтобы растолочь таблетку в порошок и растворить ее. Компания «Авексима» выпустила на рынок удобный в использовании ФУРАЦИЛИН АВЕКСИМА в виде запатентованных таблеток шипучих, которые значительно упрощают приготовление раствора для полоскания: шипучая таблетка быстро растворяется в воде комнатной температуры. Препарат ФУРАЦИЛИН АВЕКСИМА обладает необходимыми свойствами:

имеет широкий спектр действия против основных возбудителей тонзиллита и тонзиллофарингита;

вызывает гибель бактерий: при полоскании раствор вымывает бактерии и налет со всей поверхности полости рта и горла;

действует местно, не оказывает системных эффектов.

Особо следует отметить, что резистентность к действующему веществу (нитрофурал) развивается медленно и не достигает значительной степени, что позволяет многократно использовать препарат.

Безрецептурные средства от боли в горле, которые содержат антибиотики местного действия, широко доступны во всем мире для местного применения. Однако выяснилось, что применение данных препаратов приводит к возникновению перекрестной устойчивости и повышению минимально подавляющей бактериальные патогены концентрации и, соответственно, к антибактериальной резистентности [7].

У пациентов с высоким риском бактериального фарингита, установленного на основании критериев Centor и тестирования на антигены или исследования посевов из горла, в лечении часто используются антибиотики. Streptococcus pyogenes является наиболее частой причиной бактериального тонзиллита, и если назначение антибиотиков считается целесообразным, то предпочтительны препараты пенициллиновой группы. Пациентам с аллергией на пенициллины назначаются цефалоспорины или макролиды. Однако при рассмотрении вопроса об использовании антибиотиков врач должен взвесить все риски. Важно отметить, что большинство возбудителей тонзиллита относятся к здоровой флоре и не требуют полной ликвидации. Риски использования антибиотиков включают повышенную устойчив ость к антибиотикам, желудочно-кишечные расстройства, диарею, инфекцию Clostridium difficile и затраты на лечение. Кроме того, хотя антибиотики могут уменьшить гнойные осложнения и продолжительность симптомов, их эффект невелик [8]. Польза от антибиотиков, скорее всего, будет заметна при наличии осложнений, особенно ревматической болезни сердца, ревматической лихорадки, IgA-нефропатии [7]. Среди пациентов, которым не назначали антибиотики, у 40% симптомы исчезали к 3-му дню болезни, а у 80% — через неделю. В среднем антибиотики сокращали продолжительность симптомов на 16 ч [9]. Своевременная местная терапия острого тонзиллофарингита показала свою эффективность в одном из наших наблюдений. 

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 37 лет, обратилась с острой болью в горле, слабостью, интоксикацией, субфебрильной температурой до 37,3 °С, в первый день болезни. При осмотре отмечались гиперемия зева, отек и инфильтрация небных дужек, на правой небной миндалине начал формироваться белый тонкий налет (рис. 1). У пациентки отсутствовал кашель, определялась болезненность передних шейных лимфатических узлов. Оценка по шкале клинических критериев Centor составила 3 балла. Был взят мазок из зева на выявление БГСА. Учитывая выраженную интоксикацию, признаки воспаления небных миндалин и реакцию шейных лимфатических узлов, рассматривали вопрос о назначении системной антибактериальной терапии, однако пациентка категорически отказалась от приема антибиотиков ссылаясь на быстрое и сильное развитие у нее явлений дисбактериоза. Пациентке были разъяснены все риски и назначена только местная терапия в виде полосканий ФУРАЦИЛИН АВЕКСИМА 4 р/сут.

Повторный осмотр проведен спустя 4 сут от начала применения препарата. На фарингоскопической картине воспалительная реакция слизистой оболочки глотки стихла, налет на правой небной миндалине не определяется (рис. 2). Лимфатические узлы шеи безболезненные, не увеличены. Температуры, интоксикации нет. В мазках из зева БГСА не обнаружен, выявлен Streptococcus viridans, умеренный рост.

Фарингоскопическое исследование показало, что на фоне болезни стали формироваться бактериальные налеты, скорее всего, с усилением роста условно-патогенной флоры. Своевременное назначение местного антимикробного препарата позволило быстро облегчить симптомы заболевания и исключить прием системного антибактериального препарата для купирования бактериального тонзиллофарингита.

Часто для лечения острого тонзиллофарингита прим e5няется антибактериальная терапия, несмотря на то что в большинстве случаев он имеет вирусное происхождение и поддается самоизлечению за 7 дней [10]. Если лечение проводится по показаниям, то назначение антибактериальной терапии при острой боли в горле не должно превышать 10–20% всех случаев. Однако в действительности, по данным фармакоэпидемиологических исследований, антибиотики назначаются в 70% случаев острого тонзиллофарингита [11]. Многие клиницисты при остром тонзиллофарингите рекомендуют назначать местную противовоспалительную терапию и только при отсутствии эффекта через 3 дня рассматривать вопрос о назначении системной антибактериальной терапии [12].

Заключение

Терапия местными средствами — один из ключевых этапов лечения острого тонзиллофарингита. Необоснованное назначение антибактериальной терапии приводит к росту бактериальной резистентности, к борьбе с побочными явлениями и к сокращению антибактериальных препаратов из гр уппы резерва. Для лечения острого тонзиллофарингита следует применять местные противомикробные средства, устойчивость к которым развивается медленно. Однако и при назначении системной антибактериальной терапии пациенту показана местная терапия для более быстрого купирования воспал e8тельного процесса, так как клинический эффект от антибактериальной терапии может наступать только через сутки, в то время как больному необходимо облегчить боль в горле как можно быстрее, и этого можно добиться с помощью средств для топического применения. Рекомендуется отдавать предпочтение лекарственным препаратам для местного применения с благоприятным профилем безопасности.

Благодарность

Редакция благодарит компанию «Авексима» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.