Протокол профилактики и консервативного лечения персистирующих отеков после ринопластики | Евсюкова З.А., Глушко А.В.

Введение

Ринопластика входит в число популярнейших операций в пластической хирургии, одновременно являясь и одной из самых сложных операций как в техническом плане, так и в плане прогнозирования отдаленных результатов. Связано это, с одной стороны, с особенностями анатомии носа, поскольку хирургу приходится иметь дело с совершенно разными по своим физиологическим характеристикам тканями (кость, хрящ, слизистая оболочка, мышцы, подкожная жировая ткань и собственно дерма), с другой стороны — с технической составляющей хирургии (способ операции, техника и инструментарий) [1].

Согласно современным тенденциям хирургии носа следует применять сохраняющие техники с выбором правильных уровней диссекции тканей, минимальной агрессией в отношении резекции анатомических образований носа и максимальным сохранением природных анатомических структур [2, 3]. Однако физиологический ответ в виде отека мягких тканей на травму является частью обязательного и, к сожалению, не всегда предсказуемого эффекта, который в конечном счете может значительно повлиять на окончательный результат. Понимание процессов заживления мягких тканей и изучение возможности влияния на них различными нехирургическими методами в после-
операционном периоде являются крайне важными и позволяют достигать более приемлемых результатов.

В классическом понимании реабилитационный период после ринопластики длится в течение 1 года. Считается, что за этот период окончательно происходят все процессы заживления и формирования тканей и нос приобретает свой законченный вид. Именно в этот период происходит разрешение отека мягких тканей и структурирование носа, но у некоторых пациентов отек мягких тканей носа может сохраняться до нескольких лет после операции. Иногда в подобных случаях пациенты думают о возможностях повторных хирургических вмешательств с целью получения более изящного результата, но не стоит забывать о том, что повторные операции на носу являются технически более сложными, нередко требующими применения хрящевых аутотрансплантатов, и при этом еще более травматичными ввиду обильного количества рубцово-измененных мягких тканей, что не может гарантировать улучшение результата с точки зрения объема носа. Наиболее частый вид послеоперационного состояния, мешающий нормальному ходу реабилитации, — это стойкая отечность в области концевого отдела носа. Отек может сохраняться до 1,5 года, а в некоторых случаях (рыхлая, объемная кожа) — и более. И даже если данная ситуация не беспокоит пациента, она беспокоит хирурга, выполнившего ринопластику, поскольку длительный застой жидкости в мягких тканях носа приводит к фиброзу и необратимым продуктивным изменениям, которые зачастую являются показанием к проведению вторичной ринопластики открытым доступом.

С учетом всего вышесказанного мы активно изучаем вопросы уменьшения и купирования послеоперационного отека мягких тканей носа различными аппаратными методиками для улучшения конечного результата. В данной статье представлены клинические случаи послеоперационных отеков, которые были успешно купированы с помощью разработанных нами протоколов.

Протокол лечения послеоперационного отека мягких тканей носа

С целью реабилитации пациентов, склонных к отечности, разработан протокол лечения, включающий следующие методы, применяемые в послеоперационном периоде:

Глубокий прогрев короткоимпульсным неодимовым лазером (Aerolase Neo Light Pod 1064 nm), активная среда которого представляет собой алюмо-иттриевый гранат, легированный неодимом, с длиной волны 1064 нм, частотой импульсов 650 мкс снаружи и, при явлениях заложенности носа, со стороны слизистой оболочки носовой полости. Цель данного воздействия — дренирование глубоких сосудов дермы и гиподермы, слизистой оболочки перегородки и полости носа, уплотнение слизистой за счет коллаген-индуцирующего действия неодимового лазера при прогреве тканей. При этом короткая длительность импульса (650 мкс) является безопасной с точки зрения коагуляции сосудов, поскольку она меньше времени термической релаксации сосудов микроциркуляторного русла носа, что препятствует перегреву стенок сосудов и ожогам. Параметры, применяемые в данном протоколе: длительность импульса — 650 мкс, частота — 1,5 Гц, длина волны — 1064 нм, плотность энергии — 15–20 Дж/см², диаметр пятна лазерного излучения — 5 мм. Наличие обильно васкуляризированной слизистой оболочки носа с периодически кровоточащими капиллярами является показанием к дополнительному применению высокой плотности энергии (160–170 Дж/см²) при диаметре пятна лазерного излучения 2 мм с целью коагуляции сосудов и сокращения объема слизистой оболочки.

Инфильтрация отечной полости, находящейся между латеральными и/или перегородочным хрящами и слизистой оболочкой полости носа, раствором, в котором содержатся в соотношении 1:1:1 глюкокортикостероид (бетаметазона дипропионат), лекарственное средство бовгиалуронидаза азоксимер и 0,9% раствор хлорида натрия. Применение данного раствора позволяет купировать отек в короткие сроки со стойким результатом, а также, что крайне важно, не оказывает деструктивного воздействия на хрящевую ткань. Инъекции выполняются строго подкожно, инфильтративной техникой, с помощью иглы или тупоконечной канюли диаметром 30G. Для оптимальной диффузии раствора в тканях после инъекций производится вышеописанный неодимовый прогрев.

При необходимости данную процедуру повторяют несколько раз, но не ранее, чем через 1 мес. В качестве домашнего профилактического ухода пациентам рекомендуется физиотерапевтическая микротоковая обработка носа и средней зоны лица.

Обоснование протокола послеоперационного отека мягких тканей носа

Применение короткоимпульсного неодимового лазера с длиной волны 1064 нм и низкой плотностью потока энергии основано на принципе действия низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ). В ряде исследований продемонстрирована высокая эффективность НИЛТ в стимуляции репарации, более быстрое купирование послеоперационного отека и боли [4, 5]. Также имеются экспериментальные данные о большей эффективности комбинации НИЛТ и введения в очаг воспаления глюкокортикостероидов по сравнению с применением данных методов в монорежимах [6]. Использование неодимового лазера при острых и рецидивирующих хронических носовых кровотечениях является эффективным, безопасным и безболезненным методом коагуляции сосудов [7, 8]. Сочетанное применение гиалуронидазы и кортикостероида объясняется их синергизмом в купировании отечного синдрома. Гиалуронидаза вызывает деполимеризацию гликозаминогликанов и изменение их свойств. При этом снижается вязкость, уменьшается способность связывать воду, увеличивается проницаемость тканевых барьеров, облегчается движение жидкости в межклеточном пространстве, что приводит к снижению отечности тканей и уплощению рубцов [9]. Применяется раствор лекарственного средства бовгиалуронидаза азоксимер и синтетического глюкокортикостероида, который состоит из двух солей бетаметазона: натрия фосфата (практически сразу абсорбируется из места введения, что обусловливает быстрое наступление эффекта) и бетаметазона дипропионата (медленно абсорбируется из депо, медленно подвергается метаболизму и выводится более 10 сут, что обеспечивает длительное действие) [10]. Комбинация этих веществ обеспечивает, с одной стороны, быстрое, с другой стороны, очень длительное действие препарата (до 1 мес.), а общая продолжительность эффекта может достигать 1,5 мес. С целью профилактики нежелательных явлений и осложнений от внутриочагового введения синтетического глюкокортикостероида концентрация последнего в растворе с лекарственным средством бовгиалуронидаза азоксимер снижается в 3 раза, но за счет ее свойств, описанных выше, диффузия препарата в зоне введения позволяет добиться противоотечного, противовоспалительного и антифибротического действия. Представляем собственные клинические наблюдения применения описанного протокола.

Клинические наблюдения

Клиническое наблюдение 1. Пациентка Л., 27 лет, обратилась спустя 3 нед. после ринопластики с жалобами на нарастающий отек концевого и боковых отделов носа, области переносицы, заложенность носа и наличие обильных выделений слизистого характера. Лечение выполнялось согласно протоколу, курсом 3 процедуры с интервалом 1 мес., также проводилось дополнительное воздействие неодимовым лазером на низкой энергии (20–30 Дж/см²) каждую неделю в течение 1-го месяца лечения с целью купирования воспаления со стороны слизистой носа (рис. 1).

Клиническое наблюдение 2. Пациентка Д., 26 лет, после перенесенной 3 нед. назад ринопластики предъявляла жалобы на отечность спинки, боковых и концевого отдела носа. Лечение было проведено по протоколу курсом 3 процедуры с интервалом 1 мес. (рис. 2).

Клиническое наблюдение 3. Пациентка А., 23 года. Состояние после перенесенной 1,5 года назад ринопластики. Пациентка обратилась с жалобами на стойкий плотный отек концевого отдела носа. Локальный статус: кожа в области крыльев и кончика носа имеет расширенные поры, гиперкератоз, плотная, ригидная, с повышенным тургором. Пальпация безболезненная. Лечение было выполнено согласно протоколу, курсом 5 процедур с интервалом 3 мес. (рис. 3).

Клиническое наблюдение 4. Пациентка Д., 28 лет, после первичной ринопластики, перенесенной 3 мес. назад, предъявляла жалобы на сохраняющийся отек всех отделов носа. Была проведена 1 процедура согласно протоколу (рис. 4).

У всех пациенток на фоне проведенного по протоколу лечения наблюдали разрешение отека, которое начиналось через 2–3 дня после процедуры и продолжалось в течение 1 мес.

Выводы

Исходя из результатов применения разработанных нами протоколов ведения пациентов с отеками после ринопластики, можно утверждать, что данные методы являются патогенетически обоснованными, относительно безопасными и малотравматичными, что крайне важно при работе с нежными мягкими тканями прооперированного носа.

Применение данных протоколов помогает не только купировать отеки, но и предотвратить фиброзные изменения, которые в некоторых случаях развиваются у пациентов ввиду их особенностей, что позволяет избежать повторных хирургических вмешательств и повысить удовлетворенность пациента результатом операции.

Данные протоколы могут быть внедрены в практику врачей-дерматологов и пластических хирургов, занимающихся хирургией носа.

Благодарность

Редакция благодарит ООО «Медтехника «Добрый свет» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.