ОПЫТ ПОДВЕШИВАНИЯ КУЛЬТИ ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ТАЗОВЫХ ОРГАНАХ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА ПРОЛАПСА | Опубликовать статью РИНЦ

ОПЫТ ПОДВЕШИВАНИЯ КУЛЬТИ ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ТАЗОВЫХ ОРГАНАХ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА ПРОЛАПСА

Научная статья

Веркина Е.Н.^1, *, Баклыгина Е.А.², Чикин В.Г.³, Любимова А.Ю.⁴

¹ ORCID 0000-0003-0064-0895;

^{1, 2, 3} ВО «РязГМУ им.акад. И.П.Павлова» Минздрава РФ, Рязань, Россия;

⁴ ГБУ РО «ГКБ №10», Рязань, Россия

* Корреспондирующий автор (L_resnichka[at]mail.ru)

Аннотация

Пролапс тазовых органов приобретает в настоящее время характер скрытой эпидемии. Все чаще жалобы, связанные с этой патологией, начинают испытывать женщины репродуктивного и трудоспособного возраста. Несмотря на длительную историю существования оперативного лечения пролапса, до настоящего времени не найдем универсальный и абсолютно безопасный метод коррекции, дающий минимум рецидивов. В связи с этим, на базе кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «РязГМУ им.акад. И.П.Павлова» Минздрава РФ был предложен метод профилактики рецидивов пролапса после радикальных операций на тазовых органах с использованием сетчатых имплантов.

Ключевые слова: пролапс тазовых органов, сетчатые импланты, профилактика рецидива, дисплазия соединительной ткани.

EXPERIENCE OF SUSPENSION OF VESICAL CERVIX STUMP AFTER RADICAL OPERATIONS ON PELVIC ORGANS FOR THE PREVENTION OF PROLAPSE RELIEF

Research article

Verkina E.N.^1, *, Baklygina E.A.², Chikin V.G.³, Lyubimova A.Yu.⁴

¹ ORCID 0000-0003-0064-0895;

^{1, 2, 3} FSBEI of HE “Ryazan State Medical University named after Acad. I.P. Pavlov” Ministry of Health of the Russian Federation, Ryazan, Russia;

⁴ SBU RO “City Clinical Hospital No.10”, Ryazan, Russia

* Corresponding author (L_resnichka[at]mail.ru)

Abstract

Pelvic prolapse is currently acquiring the latent epidemic nature. Increasingly, complaints related to this pathology are starting to be experienced by women of reproductive and working age. Despite the long history of the existence of surgical treatment for prolapse, until now, we have not found a universal and absolutely safe correction method that gives a minimum of relapse. In this regard, based on the Department of Obstetrics and Gynecology FSBEI of HE “Ryazan State Medical University named after Acad. I.P. Pavlov”, the Ministry of Health of the Russian Federation, proposed a method for the prevention of prolapse recurrence after radical surgery on the pelvic prolapse using mesh implants.

Keywords: pelvic prolapse, mesh implants, prevention of relapse, connective tissue dysplasia.

Введение

В последнее время большое значение в развитии гинекологических заболеваний и патологических состояний в акушерской практике стало отводиться дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Соединительная ткань составляет около 50% массы тела – входит во все органы организма, образует скелет, наружные покровы, сухожилия, хрящи, связки, стенки сосудов. Вследствие этого, ДСТ является действительно значимым заболеванием, влекущим за собой серьезные последствия для здоровья человека.

На данный момент считается, что ДСТ – это аномалия развития, приводящая к формированию многочисленных соматических заболеваний с разнообразной симптоматикой и отсутствием четких критериев диагностики. Т.И. Кадурина выделяет дифференцированную ДСТ, обусловленную конкретными генными дефектами и имеющую четко обозначенный симптомокомплекс, и недифференцированную (НДСТ), в случае отсутствия четких фенотипических признаков [7]. Часть авторов считает, что НДСТ следует относить к категории конституциональной, когда только на фоне неблагоприятных внешних условий происходит декомпенсация и ее клиническая манифестация [12].

НДСТ встречается в общей популяции с частотой 26-80% [1], [10], [14]. Данная патология лежит в основе гемоглобинопатий, тромбоцитопатий, что может приводить к ювенильным маточным кровотечениям. В репродуктивном периоде она приводит к нарушениям менструальной и генеративной функций, нарушению вынашивания беременности и течению родов, является фактором риска спаечного процесса органов малого таза, варикозного расширения вен, недержания мочи [3], [5], [11]. Большинство исследователей считают, что одним из наиболее частых проявлений ДСТ является пролапс гениталий, приобретающий в настоящее время характер «скрытой» эпидемии [15].

По мировым данным частота проявления пролапса тазовых органов в популяции составляет 2,9-53% [10, С.36]. Сильный разброс можно объяснить редким обращением женщин с начальными проявлениями, вследствие малой их информированности и отсутствием  зависимости между тяжестью дисплазии соединительной ткани и наличием запущенных форм пролапса [14]. Заболевание может существовать долгое время, сопровождаясь только зиянием половой щели, хроническими воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища, сексуальными расстройствами и др. Очень часто на связь между двумя этими патологиями указывает ранее развитие пролапса (30-35 лет) после первых неосложненных родов [10].

Во всем мире отмечается рост заболеваемости пролапсом тазовых органов. J. M. Wu et al. (2009) прогнозируют увеличение количества операций по поводу нарушения функции тазового дна с 166 000 в 2010г. до 245 970 в 2050г [16].

Пролапс тазовых органов нередко встречается в молодом возрасте, имеет тенденцию к прогрессированию и формированию структурных нарушений. До 47% женщин, страдающих этой патологией, трудоспособного возраста [13].

По частоте и степени тяжести оно достигает кульминации в пожилом и старческом возрасте (до 50–60%). Однако в отношении этиологии и патогенезе пролапса нет единого мнения. Ведущей точкой зрения остается представление о полиэтиологичности данного заболевания. Независимо от первопричины,  сущность патологии заключается в несостоятельности мышц тазового дна, неспособных обеспечить необходимую поддержку внутренним органам [10].

В структуре акушерско-гинекологической патологии хирургическая коррекция пролапса гениталий занимает третье место среди показаний к оперативному лечению после доброкачественных опухолей и эндометриоза [2]. Хирургическое лечение позволяет реабилитировать и значительно улучшить качество жизни у данной категории женщин. Однако частые рецидивы пролапса гениталий после хирургического лечения (до начала использования сетчатых протезов частота рецидивов составляла 33–61% в течение трех лет после операции) требуют поиска новых подходов к выбору оперативной тактики [10]. До настоящего времени, несмотря на длительную историю изучения данной проблемы, нет единого мнения об универсальном методе оперативного лечения. Исследователями подчеркивается необходимость строго дифференцированного подхода к каждому конкретному случаю пролапса, в зависимости от степени его выраженности, топографических особенностей и клинических проявлений [10], [11].

Суммируя все вышеизложенное нельзя не отметить, что данная патология оказывает существенное влияние на качество жизни женщин, в том числе и молодых пациенток детородного и трудоспособного возрастов.

Основные результаты

Коллектив авторов Рязанского Государственного Медицинского Университета имени академика И.П. Павлова (доцент, к.м.н. Рязанцев Евгений Леонидович и к.м.н. Евсюкова Людмила Владимировна) предложили использовать проленовую или полипропиленовую сетку при надвлагалищной ампутации матки. Данный метод лечения является пионерским, представляет собой модификацию операции Джильяма-Долери и защищен свидетельством на право интеллектуальной собственности (Патент 2465851C1 Российская Федерация, МПК A61B17/42 [9].

Суть предложенной операции заключается в пришивании придатков к центру культи матки, и затем туда же подшивается полипропиленовая сетка. Далее края сетки выводятся над апоневрозом брюшной стенки через дополнительные отверстия по бокам от средней линии и накладывается 2-3 узловых капроновых шва, для укрепления сетки. Затем края сетки сшиваются между собой по средней линии 2 капроновыми швами. Способ обеспечивает надежную фиксацию культи и поддерживающую функцию, профилактику осложнений и рецидивов в последующем. Таким образом, коррекция выпадения культи шейки матки у пациенток, перенесших радикальные операции на женских половых органах, путем подвешивания культи шейки матки проленовой сеткой к апоневрозу передней брюшной стенки позволяет удерживать выпавшие органы в нужной позиции. Используемые современные аллопластические материалы, а именно проленовая или полипропиленовая сетки, в отличие от собственных функционально неполноценных тканей связочного аппарата и мышц, надежны, гипоаллергенны и долговечны [5].

В период с 2011 по 2018 год на базе ГБУ РО «Городская клиническая больница №10» г. Рязани было проведено 85 операций по авторской методике. Средний возраст женщин составил 50,9±7,1 лет. 64 женщины находились в стационаре с диагнозом неполное выпадение матки и влагалища (N81.2 МКБ-10), 10 женщин с интрамуральной леомиомой матки (D25.1 МКБ-10), 5 – полное выпадение матки и влагалища (N81.3 МКБ-10), 2 – эндометриоз матки (N80.0 МКБ-10), 2 – субсерозная лейомиома матки (D25.2 МКБ-10), по 1 женщине с диагнозами подслизистая лейомиома матки (D25.0 МКБ-10) и доброкачественное новообразование яичника (D27.х МКБ-10).

Основными жалобами, которые предъявляли пациентки, были ощущение инородного тела в области промежности 37 женщин (45,7%), дискомфорт при движениях и ходьбе  у 26 (32,1%). В анамнезе у всех женщин были роды: из них одни роды у 35 (43,2%), двое – у 38 (46,9%), три и более – у 8 (9,9%) женщин. У 3 (3,7%) пациенток были роды крупным плодом, травмой мягких тканей  осложнились роды у 25 (30,8%) женщин.

Длительность пролапса варьировала от 1 года до 20 лет. 23 (28,4 %) женщины находились в постменопаузе, из них в ранней (до 5 лет) 6  женщин, 17  в поздней (больше 5 лет). У всех женщин была сопутствующая экстрагенитальная патология. Наиболее часто встречающейся патологией были заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС, сердечная недостаточность и др.), варикозная болезнь вен нижних конечностей (21, 2%). Большинство женщин имело избыточную массу тела 49 женщин (57,6%), ожирение 1 степени было у 22 (25,9%), 2 степени у 2 (2,4%). Нормальная масса тела у 12 (14,1%) женщин.

Всем пациенткам проводили весь комплекс традиционного клинического предоперационного обследования. Все выявленные хронические заболевания находились в стадии компенсации и не требовали коррекции.

Большинство женщин было прооперировано под общей анестезией (эндотрахеальный наркоз) – 74 (87%) пациентов. 11 (13%) женщин вследствие, как правило, экстрагенитальной патологии, под комбинированной спиноэпидуральной анестезией или же отдельно эпидуральной или спинальной анестезией.

Объем хирургического вмешательства представлен в таблицах № 1 и № 2. Пластическим операциям подвергнуто 78 (92%) женщин, при этом 7 (8%) женщин не имело тех степеней выраженности опущения, которые бы требовали при данном виде операций пластических вмешательств на внутренних половых органах. Объем пластической операции зависел от вида пролапса и от конкретной клинической ситуации. Так, у 1 женщины  была проведена только передняя кольпоррафия в связи выраженной рубцовой деформацией передней стенки влагалища. У 4 женщин, в связи с ранее проведенными операциями, матка уже  была удалена. Подвешивание культи матки на полипропиленовую сетку было проведено всем женщинам. Вначале  выполнялся пластический этап операции, промежностным доступом по классическим методикам. Затем женщина переводилась в положение для полостной операции и разрезом по Пфанненштилю выполнялось чревосечение.

С целью профилактики инфекционных осложнений за 20 минут до начала операции всем женщинам внутривенно вводили антибиотик (цефтриаксон 2,0 мл.). Осложнений во время проведения операций и наркоза не было. Средняя кровопотеря составила 295±70 мл, максимальная 650 мл, минимальная 150 мл. В послеоперационном периоде устанавливали мочевой катетер, минимум на 1 сутки с целью профилактики послеоперационных осложнений со стороны мочевого пузыря и наблюдения за функцией мочевыделения. Обработку швов в промежности осуществляли 5% раствором перманганата калия в течение 3 дней.

 

Таблица 1 – Объем пластических операций в зависимости от нозологии

Таблица 2 – Объем полостных операций в зависимости от нозологии

У 3 женщин в послеоперационном периоде зафиксированы следующие осложнения: гематома послеоперационного шва промежности, культит у 1  женщины, послеоперационный парез кишечника у – 1 женщины, гематома послеоперационного шва после чревосечения (потребовалось релапаротомия) – у 1  женщины. 1 женщина в связи с подозрением на острый инфаркт миокарда была переведена на 4 сутки послеоперационного периода в кардиологический диспансер.

Период обсервации женщин после операции составил от 1 года до 7 лет. На данный момент ни одна женщина не требует повторного оперативного вмешательства по поводу пролапса гениталий. Наблюдение за ними в настоящее время продолжено.

Заключение

Авторская модификация оперативного вмешательства является эффективным вариантом помощи женщинам с пролапсом тазовых органов, минимизирующим риск рецидива и необходимости повторных оперативных вмешательств.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.

Список литературы / References

1. Арсентьев В.Г. Дисплазия соединительной ткани – конституционная основа полиорганных нарушений у детей и подростков / В.Г. Арсентьев, Ю.В. Середа, В.В. Тихонов и др. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2011. – №90 (2). – С. 54-57
2. Афанасова Е.П. Реконструктивно – пластические операции на тазовом дне при пролапсе гениталий: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М., 2011. — 19 с.
3. Гаспаров А.С. Роль дисплазии соединительной ткани в акушерско-гинекологической практике / А.С. Гаспаров, Е.Д. Дубинская, И.А Бабичева и др. // Казанский медицинский журнал. –    –  Т. 95, №6. –  С.8
4. Доброхотова Ю.Э. Прегравидарная подготовка и ведение беременности у пациенток с дисплазией соединительной ткани / А.С. Гаспаров, Е.Д. Дубинская, И.А. Бабичева и др. // Гинекология. – – № 19. – С. 44–49.
5. Дубинская Е.Д. Состояние репродуктивной системы больных с тазовыми перитонеальными спайками и бесплодием / Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С., Назаров С.К. и др. // Врач. – 2010. – №7. – С. 43-46.
6. Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани: руководство для врачей / Т.И. Кадурина, В.Н. Горбунова. – СПб.: ЭЛБИ, 2009. – 714 с.
7. Мартынова А.И. Выявление и тактика ведения пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани: практическое руководство для врачей / Под ред. А.И. Мартынова. — Омск, 2011. — 52 с.
8. Масленников А.В. Особенности течения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани: автореф. дис. … канд. мед. Наук / Масленников А.В. — Уфа, 2014. — 23 с.
9. Пат. 2465851C1 Российская Федерация, МПК A61B17/42. Способ подвешивания выпавшей культи шейки матки или влагалища после радикальных операций на тазовых органах / Евсюкова Л.В., Рязанцев Е.Л.; заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВО «Рязанский Государственный Медицинский Университет им.ак. И.П.Павлова» Минздава РФ. – № 2465851; заявл. 08.11; опубл. 10.11.12
10. Радзинский В.Е. Перинеология: кол. Монография / под общ. ред. В.Е. Радзинского. — М.: РУДН, 2010. — 372 с.
11. Смольнова Т.Ю. Диагностика и тактика ведения больных с дисплазией соединительной ткани в акушерстве и гинекологии / Т.Ю. Смольнова, Л.В. Адамян // РЖМ. – 2010. – №6. –  С. 41-46.
12. Смирнова М.Ю. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани и их значение в акушерско-гинекологической практике (обзор литературы). / М.Ю. Смирнова, Ю.И. Строев, Д.А. Ниаури и др. // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11, Медицина. – 2006. – №4. – С. 95-104

Список литературы на английском языке / References in English

1. Arsentiev V.G. Displaziya soyedinitel’noy tkani – konstitutsionnaya osnova poliorgannykh narusheniy u detey i podrostkov [Connective tissue dysplasia – constitutional basis of multiple organ disorders in children and adolescents] / V.G. Arsentyev, Yu.V. Sereda, V.V. Tikhonov et al. // Zhurnal im. G.N. Speranskogo [Pediatrics. Journal named after G.N. Speransky]. – 2011. – No. 90 (2). – P. 54-57 [in Russian]
2. Afanasova E.P. Rekonstruktivno – plasticheskiye operatsii na tazovom dne pri prolapse genitaliy [Reconstructive – plastic surgery on pelvic floor with genital prolapse]: Abstract of MD thesis. – M., 2011. – 19 p. [In Russian]
3. Gasparov A.S. Rol’ displazii soyedinitel’noy tkani v akushersko-ginekologicheskoy praktike [Role of connective tissue dysplasia in obstetric and gynecological practice / A.S. Gasparov, E.D. Dubinskaya, I.A. Babicheva et al. // Kazanskiy meditsinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. – 2014. – V. 95. – No. 6. – P.8 [in Russian]
4. Dobrokhotova Yu.E., Borovkova E.I. Pregravidarnaya podgotovka i vedeniye beremennosti u patsiyentok s displaziyey soyedinitel’noy tkani [Preconception preparation and pregnancy management in patients with connective tissue dysplasia] / A.S. Gasparov, E.D. Dubinskaya, I.A. Babicheva et al. // Ginekologiya [Gynecology]. – 2017. – No. 19. – P. 44–49. [in Russian]
5. Dubinskaya E.D., Gasparov A.S., Nazarov S.K. and others. Sostoyaniye reproduktivnoy sistemy bol’nykh s tazovymi peritoneal’nymi spaykami i besplodiyem [State of reproductive system of patients with pelvic peritoneal adhesions and infertility] // Vrach [Doctor]. – 2010. – No. 7. – P. 43-46. [in Russian]
6. Kadurina T.I. Displaziya soyedinitel’noy tkani: rukovodstvo dlya vrachey [Connective tissue dysplasia: guide for doctors] / T.I. Kadurina, V.N. Gorbunova. – SPb.: ELBI, 2009. – 714 p. [in Russian]
7. Martynova A.I. Vyyavleniye i taktika vedeniya patsiyentov s nedifferentsirovannoy displaziyey soyedinitel’noy tkani: prakticheskoye rukovodstvo dlya vrachey [Identification and management tactics of patients with undifferentiated connective tissue dysplasia: practical guide for doctors] / Ed. by A.I. Martynov. – Omsk, 2011. – 52 p. [in Russian]
8. Maslennikov A.V. [Features of course of pregnancy and childbirth in women with undifferentiated connective tissue dysplasia]: Abstract of MD thesis. – Ufa, 2014. – 23 p. [in Russian]
9. 2465851C1 Russian Federation, IPC A61B17/42. Rossiyskaya Federatsiya, MPK A61B17/42. Sposob podveshivaniya vypavshey kul’ti sheyki matki ili vlagalishcha posle radikal’nykh operatsiy na tazovykh organakh [Method of suspension of precipitated stump of cervix or vagina after radical surgery on pelvic organs] / Evsyukova L.V., Ryazantsev E.L.; Applicant and patent holder of FSBEI of HE “Ryazan State Medical University named after Acad. I.P. Pavlov”, Ministry of Health of the Russian Federation. – No. 2465851; Dec. 08/17/11; Publ. 11/10/12 [in Russian]
10. Radzinsky V.E. Perineologiya: kol. Monografiya [Perineology: coll. Monograph] / Ed. by V.E. Radzinsky. – M.: RUDN, 2010. – 372 p. [in Russian]
11. Smolnova T.Yu. Diagnostika i taktika vedeniya bol’nykh s displaziyey soyedinitel’noy tkani v akusherstve i ginekologii [Diagnosis and management of patients with connective tissue dysplasia in obstetrics and gynecology] / T.Yu. Smolnova, L.V. Adamyan // RZhM. – 2010. – No. 6. – P. 41-46. [in Russian]
12. Smirnova M.Yu. Nedifferentsirovannyye displazii soyedinitel’noy tkani i ikh znacheniye v akushersko-ginekologicheskoy praktike (obzor literatury). [Undifferentiated connective tissue dysplasia and their significance in obstetric-gynecological practice (literature review)] / M.Yu. Smirnova, Yu.I. Stroyev, D.A. Niauri et al. // Vestnik Sankt-Peterburgskogo universiteta. Seriya 11, Meditsina [Bulletin of St. Petersburg University. Series 11, Medicine]. – 006. – No. 4. – P. 95-104 [in Russian]