Редкий клинический случай болезни Хагемана у пациентки кардиологического отделения | Ахмедов В.А., Шадевский В.М., Судакова А.Н., Гаус О.В., Гудалов С.О., Шустов А.В.

Представлен клинический случай редкого заболевания — болезни Хагемана — нарушение гемостаза, характеризующееся значительным снижением активности плазменного фактора XII свертывания крови,у пациентки 58 лет с кардиальной патологией.

    Болезнь Хагемана (или дефект Хагемана, или дефицит фактора XII свертывания крови) — крайне редкое нарушение гемостаза, характеризующееся значительным снижением активности плазменного фактора XII 
(ФXII, фактор Хагемана) свертывания крови [1]. Частота встречаемости болезни Хагемана в популяции не превышает 1 случая на 1  млн населения [2]. В большинстве случаев данный дефект наследуется по рецессивно-аутосомному типу, однако в некоторых семьях выявлено аутосомно-доминантное наследование [1, 2]. По-видимому, синтез фактора XII свертывания крови контролируется двумя аутосомными генами (бимодальный тип наследования). Ген, кодирующий синтез фактора XII свертывания крови, локализуется в 5-й хромосоме [1].
    ФXII — сиалогликопротеин (молекулярная масса 
около 82 кДа), плазменный профермент, место синтеза которого в организме точно не установлено [3]. ФXII подвержен контактной и ферментной активации, в т. ч. адреналином, калликреином в присутствии отрицательно заряженного высокомолекулярного кининогена, фактором XI, а следовательно, играет ключевую роль в функционировании не только свертывающей, но и калликреин-кининовой, а также фибринолитической систем гемостаза [4].
    Система гемостаза филогенетически предназначена для остановки кровотечения при травме и обеспечения жидкого состояния крови при сохранении биологической целостности сосудистой стенки [5]. С современных позиций различают первичный, или сосудисто-тромбоцитарный, и вторичный, или коагуляционный, гемостаз. Первичный гемостаз обусловлен спазмом сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов, вторичный представляет собой сложный ферментный процесс, в котором участвуют ряд протеолитических ферментов, а также неферментные белковые и фосфолипидные компоненты [1, 5]. Коагуляционный гемостаз может протекать по внешнему и внутреннему механизму, активатором последнего и служит ФXII [2, 4]. Завершающим этапом работы системы гемостаза является фибринолиз — расщепление фибрина под воздействием плазмина, в результате чего происходят разрушение фибринового сгустка и реканализация сосудов после остановки кровотечения [1, 5]. Между процессами свертывания крови и фибринолиза в организме постоянно поддерживается равновесие. Фибринолиз также может протекать по внешнему или внутреннему механизму [2, 4]. Внешний путь активации осуществляется при участии тканевых активаторов, таких как тканевый активатор плазминогена и урокиназа, синтезируемых непосредственно в эндотелии сосудов. Внутренний механизм активации осуществляется благодаря плазменным активаторам (Хагеман-зависимый путь) и активаторам форменных элементов крови (Хагеман-независимый путь). Хагеман-зависимый фибринолиз происходит под влиянием ФXII свертывания крови, который и вызывает превращение неактивного плазминогена в плазмин [1, 2, 5].
    Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали, что роль ФXII более значима именно для процессов фибринолиза, нежели для коагуляционного ответа, поэтому при наличии у человека дефекта Хагемана отсутствуют какие-либо геморрагические проявления и отмечается высокая предрасположенность к тромбозам [2, 4, 6].
    Впервые дефицит коагуляционного ФXII был выявлен в 1955 г. O.D. Ratnoff и J.E. Colopy, которые представили клиническое наблюдение 37-летнего пациента Джона Хагемана, по имени которого и были названы отсутствующий у него плазменный фактор свертывания и дефект системы гемостаза, обусловленный врожденной недостаточностью этого протеина [7]. Пациент умер от развившейся на фоне длительной иммобилизации тромбоэмболии легочной артерии после перелома тазовых костей.
    В настоящее время в мире имеется описание чуть более 100 случаев этого заболевания [8]. Представляем собственное клиническое наблюдение пациентки кардиологического отделения с выявленным дефектом Хагемана.
    Пациентка М., 58 лет,

поступила в отделение нарушения ритма клинического кардиологического диспансера (ККД) г. Омска с жалобами на одышку смешанного характера при подъеме до 3-го этажа, повышение артериального давления (АД) до 180/100 мм рт. ст., постоянные перебои в работе сердца, усиливающиеся при эмоциональных и физических нагрузках, отеки стоп и голеней к вечеру.
    Из анамнеза заболевания известно, что считает себя больной в течение 5 лет с 2011 г., когда появились перебои в работе сердца, одышка при переносимой ранее физической нагрузке. При записи электрокардиограммы (ЭКГ) нарушения ритма не выявлялись, наблюдалась у терапевта по месту жительства с диагнозом соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы.
    С конца 2012 г. отметила ухудшение состояния, участились перебои в работе сердца, значительно снизилась толерантность к физическим нагрузкам, появилось ощущение постоянного дискомфорта за грудиной. Для уточнения диагноза и подбора терапии пациентка направлена в отделение нарушения ритма ККД.
    При проведении дообследования в условиях стационара были получены следующие результаты: в общем анализе крови отмечалось увеличение скорости оседания эритроцитов (29 мм/ч); в биохимическом анализе сыворотки крови — повышение уровней общего билирубина (22,7 мкмоль/л), преимущественно за счет непрямой фракции (17,7 мкмоль/л), аланиновой аминотрансферазы (87 Е/л), общего холестерина (5,8 ммоль/л) и триглицеридов (4,52 ммоль/л). ЭКГ: ритм синусовый, с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 52 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена, признаки дилатации левого предсердия, синдром ранней реполяризации желудочков. Холтер-мониторирование ЭКГ: основной ритм синусовый с ЧСС 52–74–128 в минуту, прирост ЧСС на нагрузку достаточный, снижение ЧСС в ночные часы достаточное, вариабельность сердечного ритма сохранена, зарегистрированы 17 предсердных экстрасистол, 1 парная, 1 неустойчивый пароксизм наджелудочковой тахикардии, 7 эпизодов диагностически значимой депрессии сегмента ST по каналам 2 и 3 (общей продолжительностью 42 мин 11 с), без отметки в дневнике о болевых ощущениях. Эхокардиография: корень аорты — 3,2 см, восходящий отдел аорты — 3,0 см, дуга аорты — 2,4 см; левое предсердие — 3,6×4,6 см; конечный диастолический размер левого желудочка — 4,8 см; конечный систолический размер левого желудочка — 3,1 см; конечный диастолический объем — 109 мл; конечный систолический объем — 38 мл; толщина межжелудочковой перегородки — 0,9 см; толщина задней стенки левого желудочка — 0,9 см; правый желудочек — 2,5 см; правое предсердие — 3,2×3,8 см; фракция выброса — 65%; аортальный клапан — уплотнены фиброзное кольцо и створки, раскрытие створок — 2,0 см; митральный клапан — м-образный, движение створок разнонаправленное, створки уплотнены; регургитация через митральный клапан — 1 степени, регургитация через трикуспидальный клапан — 1 степени. Чреспищеводная электростимуляция сердца: ишемические изменения. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: признаки жирового гепатоза, диффузных изменений поджелудочной железы.
    Был установлен диагноз: ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, функциональный класс III. Артериальная гипертензия, стадия III, риск 4. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Синдром ранней реполяризации желудочков. Хроническая сердечная недостаточность II А, функциональный класс II. Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатогепатит, активность 1.
    На фоне проведенного лечения (диета № 10; соталол 0,08 г по 1½ таблетки утром и вечером под контролем АД, ЧСС, ЭКГ; лизиноприл 0,005 г по ½ таблетки вечером; урсодезоксихолевая кислота 0,25 г по 2 капсулы на ночь) самочувствие пациентки улучшилось — уменьшились частота и интенсивность боли за грудиной, уровень АД снизился до 135/80 мм рт. ст. Для уточнения данных о состоянии желудочков сердца, в т. ч. их сократительной способности, было рекомендовано проведение коронарной вентрикулографии (КВГ).
    Перед подготовкой к плановому диагностическому эндоваскулярному вмешательству у больной было выявлено удлинение АЧТВ до 100 с неясной этиологии. После консультации гематолога, который заподозрил наличие коагулопатии — гипокоагуляции во внутреннем механизме свертывания (дефицит факторов свертывания XI, XII?), возможно, вторичного характера на фоне патологии печени, пациентка была направлена на обследование в ФБГУ «Гематологический научный центр» (ГНЦ) Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва).
    При сборе анамнеза в ГНЦ установлено, что ранее повышенной кровоточивости у пациентки не наблюдалось. Наследственный анамнез по заболеваниям системы гемостаза не отягощен. В коагулограмме было выявлено: время свертывания — 10 мин 13 с, АЧТВ — более 250 с (норма — до 38 с), протромбиновый индекс — 80% (норма — 90–105%), фактор VIII — 70% (норма — 50–200%), фактор IX — 70% (норма — 50–200%), фибриноген — 3,4 г/л (норма — 2,0–4,0 г/л), фактор ХIIа зависимый фибринолиз — 80 мин (норма — 5–12 мин), фактор XII — 0% (норма — 70–120%), фактор Виллебранда — 52% (норма — 50–150%). Заключение: при коагулогическом обследовании выявлены отсутствие ФXII, удлинение АЧТВ и замедление фибринолиза. Был установлен диагноз болезни Хагемана (дефицит ФXII). Кроме того, при генетическом исследовании было обнаружено, что пациентка является носителем мутации гена ингибитора активации плазминогена PAI-I (4G/5G), что также приводит к значительному подавлению фибринолиза.
    В настоящее время пациентка М. находится под постоянным диспансерным наблюдением врача-гематолога по месту жительства. С учетом имеющейся патологии системы гемостаза пациентке противопоказано назначение ингибиторов фибринолиза (транексамовая кислота), а при наличии показаний к проведению оперативного вмешательства необходимо предварительное проведение трансфузионной подготовки (за 30 мин до операции в/в переливание 1000 мл одногруппной свежезамороженной плазмы на фоне приема Н1-гистаминоблокаторов).
    В заключение хотелось бы отметить, что представленное клиническое наблюдение демонстрирует выявление редкого наследственного дефекта системы гемостаза — дефицита фактора XII свертывания крови у пациентки 58 лет. Особенностью данного случая является то, что заболевание длительное время протекало бессимптомно, усугубляя течение кардиоваскулярной патологии, по поводу которой пациентка неоднократно проходила обследование и лечение. Случайное выявление удлинения АЧТВ перед плановым эндоваскулярным вмешательством послужило поводом для проведения дальнейшего диагностического поиска, результатом которого и стало обнаружение болезни Хагемана. Особый интерес представляет тот факт, что у пациентки М. было обнаружено полное отсутствие фактора XII свертывания крови, тогда как в опубликованных ранее наблюдениях описан только дефицит данного фактора [7–9].

Поделитесь статьей в социальных сетях