Современные направления хирургического лечения осложнений первичной уретропластики при гипоспадии | Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю., Дусмухамедов Р.Д.

Статья посвящена современным направлениям хирургического лечения осложнений первичной уретропластики при гипоспадии

Для цитирования. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю., Дусмухамедов Р.Д. Современные направления хирургического лечения осложнений первичной уретропластики при гипоспадии // РМЖ. 2016. No 8. С. 491–494. 

     Введение
     Гипоспадия представляет собой аномальное развитие полового члена, особенностью которого является расположение отверстия мочеиспускательного канала не на верхушке пениса, а на нижней поверхности полового члена, на мошонке или в промежности [1–3]. Гипоспадия – одна из наиболее часто встречающихся врожденных аномалий в мужской популяции, обнаруживается у каждого 100–120-го мальчика. Для терапии гипоспадии предложено более 300 различных оперативных пособий, хотя при ее хирургическом лечении частыми осложнениями являются свищи и стриктуры уретры [2]. По мнению большинства исследователей, в основе причин этих осложнений – 2 основных фактора: с одной стороны, вариабельность клинических форм этой аномалии, с другой стороны, многообразие методических подходов к хирургическому лечению порока [4, 5].
     Повторная уретропластика после первичного неудачного хирургического лечения гипоспадии является более сложной задачей, чем первичная уретропластика. При этом хирург не всегда располагает анамнестическими данными об исходной форме гипоспадии, типе выполненной пластической операции. Высокой является и частота осложнений при повторных операциях по сравнению с таковой при первичных – при повторных вмешательствах специалист имеет дело с остаточными тканями худшего качества [6]. 
     В целом анализ результатов хирургического лечения осложнений после оперативного вмешательства по поводу гипоспадии свидетельствует об отсутствии единого клинического подхода, который позволил бы классифицировать осложнения после предпринятого оперативного лечения, что в конечном итоге способствовало бы последующему определению тактики терапии этих осложнений.
     Цель работы – анализ литературных данных о современных подходах к терапии осложнений хирургического лечения гипоспадии. 

     Хирургическое лечение гипоспадии 
     В современной урологии можно выделить 2 принципиальных направления хирургического лечения гипоспадии: одномоментные и многоэтапные методы лечения. Одномоментные подходы использовались преимущественно в конце 1970-х – начале 1980-х гг., что было обусловлено опытом лечения этой патологии, разработкой новых технологий и появлением технических возможностей: микрохирургических методов и инструментов, шовного материала, способов коагуляции и т. п. Одно- либо многоэтапные пластики имеют ряд преимуществ и недостатков, при этом для всех больных не может быть предложен унифицированный подход к лечению гипоспадии [1, 2, 4].
     Одним из этапов уретропластики при гипоспадии является выпрямление полового члена. Этот этап до 1980–х гг. рассматривался преимущественно в качестве самостоятельного хирургического этапа. Впоследствии большое значение в искривлении кавернозных тел стало уделяться дефициту колеи по вентральной поверхности полового члена и в меньшей степени – эмбриональным тканям, так называемой «хорде». В рамках усиления тенденции к выполнению одномоментных операций при хирургическом лечении гипоспадии выпрямление кавернозных тел обеспечивалось радикальной мобилизацией кожи полового члена – декутанизацией при сохранении так называемой urethral plate («уретральной дорожки»), которая в дальнейшем использовалась в создании неоуретры. Этот подход – сохранение уретральной дорожки – основан на том, что она не содержит соединительнотканные волокна и не является причиной искривления полового члена. Использование ее при создании неоуретры создает условия для синхронного роста неоуретры с кавернозными телами, позволяя избегать образования циркулярных анастомозов при уретропластике [2, 4]. 
     Все эти факторы способствовали развитию вмешательств «укрывающего лоскута» (onlay flap), в основе которых – сохранение при выпрямлении кавернозных тел «уретральной дорожки», на которую при уретропластике накладывается выкроенный из местных тканей лоскут на питающей ножке, как правило, из крайней плоти. Важнейшим недостатком данного метода является то, что нередко после широкой мобилизации кожи полового члена не достигается полноценное выпрямление кавернозных тел, и это требует выполнения пластики белочной оболочки по дорзальной поверхности по Nesbit. Такое вмешательство приводит к укорочению полового члена, что у пациентов с гипоспадией является крайне нежелательным в связи с тем, что в большинстве случаев у этих больных половой член уже уменьшен по сравнению с возрастной нормой. 
     Для улучшения условий выпрямления кавернозных тел S. Perovic, F. Vukadinovic (1994) предложили осуществление частичной мобилизации «уретральной дорожки», которая остается фиксированной в области головки и проксимально смещенного наружного отверстия уретры [7]. При отсутствии в таких случаях удовлетворительного выпрямления кавернозных тел авторы рекомендовали полную мобилизацию «уретральной дорожки» вместе с прилегающей проксимально уретрой, при необходимости – пересечение «дорожки». Образовавшийся дефект в таких случаях восполняется перемещенным трубчатым лоскутом на ножке. Осложнения отмечались исследователями в 5% случаев. В то же время С. Flack, R. Walker (1995) отметили 25% осложнений при использовании такого подхода к хирургическому лечению гипоспадии [8]. Изучение отдаленных результатов показало в ряде случаев развитие ротационного искривления и асимметрии полового члена, что явилось основанием для авторов рекомендовать использовать для создания неоуретры лоскут, выкроенный из двух листков крайней плоти [9]. 
     В 1994 г. W. Snodgrass et al. была предложена операция, которая в настоящее время является наиболее популярной у специалистов – сторонников одномоментных оперативных вмешательств – tabularized incised plate (TIP) [10–13]. Эта операция сочетает достоинства «тубуляризирующих» и «укрывающих» операций. После выпрямления кавернозных тел путем их мобилизации сохраняется «уретральная дорожка», по средней линии производится продольный послабляющий разрез, формируется уретра по принципу Duplay I. Закрытие дефекта производится расщепленными перемещенными листками крайней плоти. Частота осложнений при использовании такого метода лечения дистальных форм гипоспадии – до 7%, а при лечении проксимальных форм – до 11% [14]. 
     На сегодняшний день двухэтапная пластика является широко используемым методом лечения гипоспадии проксимального отдела полового члена, мошонки и пеноскротальной формы заболевания с искривлением полового члена [15]. На первом этапе проводится выпрямление пениса, удаляется деформированная ткань, а также проводится замещение уретральной площадки аутотрансплантатом из кожи препуциального мешка или слизистой оболочки щеки. На втором этапе уретральная площадка замыкается в трубку [16]. F. Ferro et al. (2002) на основании результатов анализа использования различных методов хирургического лечения гипоспадии пришли к выводу о необоснованности отказа от двухэтапного подхода. В связи с этим многие специалисты даже при наличии отработанных одноэтапных методов лечения рекомендуют выполнять двухэтапное вмешательство [17]. 
     Выполнение пластики при хирургическом лечении проксимальной гипоспадии характеризуется высоким риском осложнений, к которым относятся формирование уретро-кожного свища, незаращение послеоперационных ран, стеноз мягких тканей. 
     В 1973 г. впервые была описана методика создания так называемого «гидроизоляционного» слоя [18]. После введения в практику данного усовершенствования рядом исследователей были описаны различные способы его применения при хирургическом лечении гипоспадии, при этом частота формирования свища была низкой [19, 20]. В последнее время появились сообщения о выполнении одномоментных корригирующих операций с использованием свободного лоскута слизистой щеки, особенно при лечении тяжелых форм гипоспадии [21]. При этом, например, F. Ferro et al. (2002), Y. Hayashi et al. (2001) и M. Gershbaum et al. (2002) предлагают индивидуальный подход, на основании которого следует выбирать одно- или двухэтапную тактику хирургического лечения гипоспадии [17, 22, 23]. G. Barbagli et al. (2005) выполнили сравнительное исследование применения одно- и многоэтапной уретропластики, а также использования для этих целей пенильной кожи и слизистой щеки. Было отмечено, что эффективность применения одноэтапной техники была выше, чем многоэтапной (82,7 и 67,7 % соответственно). Относительно выбора пластического материала для выполнения многоэтапной процедуры авторы сообщают, что применение ткани слизистой оболочки щеки предпочтительнее по сравнению с использованием кожного лоскута (82,3 и 50,0% соответственно). В то же время при выборе одноэтапного метода лечения гипоспадии различия по эффективности практически отсутствовали, значения показателя составили 81 и 80% соответственно [6].

     Осложнения хирургического лечения гипоспадии
     Осложнения хирургического лечения гипоспадии развиваются как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде. Специалисты отмечают высокую частоту развития послеоперационных осложнений при применении одноэтапной коррекции – до 59% случаев, в то время как при реализации двухэтапной схемы частота осложнений значительно ниже – около 6%.
     Лечение гипоспадии, выполненное в раннем детском возрасте, может существенно влиять на мочеиспускание и сексуальную функцию у взрослых [5, 20]. Однако большинство исследований результатов хирургического лечения гипоспадии было посвящено рассмотрению краткосрочных эффектов, и лишь отдельные авторы оценивали долгосрочные косметические и функциональные последствия вмешательства [5, 24]. А. Tourchi, Р. Hoebeke (2013) полагают, что необходимо уделять большее внимание изучению косметических и психосексуальных аспектов результатов применения различных хирургических техник в период пубертата, учитывая влияние хирургического лечения на качество жизни взрослого человека [13].
     В.И. Русаковым (1988) были определены виды осложнений лечения гипоспадии, к которым относятся:
– сужения или деформации уретры;
– сужения уретры и искривление полового члена;
– сужения и свищи уретры; 
– множественные рубцы или остатки кожной трубки;
– дефекты уретры;
– инфильтрат мошонки [25]. 
     Такая же структура осложнений была предложена А.С. Переверзевым и др. (2000) на основании 30-летнего опыта лечения 1197 больных с гипоспадией детского возраста. При этом общая частота осложнений составила 15,5%, наиболее частыми были свищи уретры (78%), а также расхождение краев раны (10,4%) [4]. 
     П.П. Продеус (2003) разделяет осложнения лечения гипоспадии на острые, требующие лечения в ближайшем периоде после хирургического лечения, и хронические. К острым осложнениям автор относит: гематомы, нагноение послеоперационной раны, уретрит, орхит, отек полового члена, некроз лоскута. В качестве хронических осложнений автор рассматривает: кожно-уретральные свищи, стриктуры (в т. ч. меатостеноз), расхождение краев раны, рост волос в уретре, дивертикулы уретры, сохранение искривления полового члена, косметические дефекты [26]. 
     Лишь несколько лет назад хирургами стало уделяться больше внимания косметическому результату лечения и его восприятию самим пациентом, а также влиянию лечения гипоспадии на психологическое состояние [27]. Многие авторы стали обращать внимание на наличие проблем в повседневной жизни, в частности сексуальных проблем, после хирургического лечения гипоспадии, что отражает неудовлетворенность пациентов результатами, которые ранее было принято считать стандартными. В частности, оказалась недооцененной важность косметического результата, было установлено, что нередко удовлетворительный внешний вид имеет большее значение для пациента в отличие от хирурга [27, 28]. 
     Безусловно, большинство осложнений первичного лечения гипоспадии – стеноз отверстия уретры, уретральные свищи, несостоятельность неоуретры – требуют дополнительных корригирующих операций. Таким образом, потребность во вторичном хирургическом вмешательстве после операций по поводу гипоспадии может выступать в качестве показателя эффективности лечения и качества оказания медицинской помощи. Показано, что общая частота повторных вмешательств при гипоспадии составляет 15,7%, а при дистальной гипоспадии – 8% [4, 20].
     Известно, что неудачи уретропластики и образование свищей неоуретры являются во многом результатами развития ишемического некроза тканей, и этому может способствовать электрокоагуляция при выполнении вмешательств. Некоторые специалисты при выполнении операции применяют временное наложение жгута или турникета на основание полового члена с обработкой раневой поверхности марлевым тампоном, смоченным в ледяном солевом растворе с добавлением адреномиметиков [29]. 
     Касаясь техники выполнения вмешательств, W.T. Snodgrass, М.Т. Nguyen (2002) утверждают, что разрез мочеиспускательной пластинки не должен продолжаться до кончика полового члена, т. к. это может привести к стенозу отверстия мочеиспускательного канала [11]. Тем не менее результаты гистологических исследований свидетельствуют о том, что под пластинкой находится здоровая, васкуляризованная соединительная субэпителиальная ткань, и не было найдено доказательств того, что субэпителиальная ткань на вершине головки отличается от таковой под пластинкой [30]. 
     A.J. Holland, G.H. Smith (2000) предположили, что применение TIP-пластики у мальчиков с узкой уретральной пластинкой (<8 мм) приводит к росту риска осложнений. Авторы отметили, что риск формирования свища увеличивается при неглубокой головке с шириной <8 мм, при этом не было предоставлено доказательств того, что такой разрез действительно увеличивает итоговую истинную ширину неоуретры [31]. 
     В исследовании А. Elbakry (2011) был перечислен ряд факторов, способствующих плохому заживлению неоуретры и приводящих к формированию свищей: механические факторы, ошибки в технике операции, приводящие к развитию ишемии тканей. Авторы полагают, что любой из этих факторов может выступать в качестве причины формирования фистул. Предрасполагающим фактором может быть и техника ушивания послеоперационных ран, при этом исследователи отмечают, что при выполнении подобного рода операций предпочтительно внутрикожное ушивание [32].

     Лечение осложнений хирургического лечения гипоспадии
     Повторная уретропластика после неудачного первичного оперативного лечения гипоспадии является достаточно сложной задачей. Важнейшей проблемой для хирурга является достаточно часто отсутствие сведений о предыдущем лечении, об исходной форме гипоспадии, а также о варианте выполненного вмешательства. В связи с этим нередко частота осложнений при повторных операциях бывает значительно выше, чем при первичных вмешательствах [6]. 
     Известно, что повторные вмешательства по поводу гипоспадии повышают риск рецидивирующего образования свищей и стриктур во многом вследствие того, что кожа на вентральной поверхности ствола полового члена даже при первичной гипоспадии хуже васкуляризована вследствие отсутствия вентральной мясистой оболочки (dartos). Поэтому предпосылкой к образованию свищей могут быть ее отсутствие и, как следствие, невозможность «вставки» между швом на уретре и кожным швом. Повторные операции могут усугублять это состояние вследствие наложения эффекта рубцевания тканей. А.К. Файзулин и др. (2008) рекомендуют при повторных хирургических вмешательствах по поводу гипоспадии использовать хорошо васкуляризованный лоскут на ножке из непосредственно прилежащей ткани, аналогично тому, как это осуществляется при выполнении TIP-уретропластики [33].
     Касаясь техники повторных вмешательств при гипоспадии, следует отметить, что техника TIP при повторной уретропластике используется с одинаковой частотой как при первичной, так и при осложненной гипоспадии. Использование данного вида вмешательств при повторных операциях по поводу гипоспадии рассмотрено в работах W. Snodgrass et al., в которых авторы сделали вывод, что эффективность данного метода достигает 80%, тогда как при его использовании в рамках первичной уретропластики значение этого показателя составляет до 95% [10, 11]. Такие показатели приводят и другие исследователи [34–36]. В качестве наиболее частых осложнений регистрируются уретро-кожные свищи, а частота осложнений в различных лечебных учреждениях примерно одинакова и составляет от 15 до 28%. 
     R. Ehrlich, G. Alter (1996) предложили применение полнослойного расщепленного кожного трансплантата и лоскута на ножке из влагалищной оболочки при повторной пластике гипоспадии. При использовании двухэтапной процедуры 10 пациентам с неудачной пластикой гипоспадии в анамнезе лечение выполнялось с использованием различных сочетаний полнослойного расщепленного кожного трансплантата и лоскута на ножке из влагалищной оболочки. У 3-х пациентов лоскут из влагалищной оболочки использовался в качестве ложа для расщепленного кожного трансплантата, у других лоскуты из влагалищной оболочки были применены в качестве промежуточного слоя на втором этапе пластики. При анализе результатов было установлено, что у 8 больных не отмечалось стриктур и свищей. 2 пациента дожидались второго этапа пластики после успешного наложения полнослойного кожного перфорированного (расщепленного) трансплантата. Авторы сделали вывод, что сочетание уретропластики полнослойным расщепленным кожным трансплантатом и лоскутом из влагалищной оболочки является эффективным в сложных случаях после многократных неудачных попыток формирования неоуретры [37]. 
     Для снижения риска осложнений лечения проксимальной гипоспадии было предложено множество модификаций хирургической техники. Концепция использования лоскута фасции оболочки мошонки впервые была описана более 40 лет назад [18]. Важность «водонепроницаемого» слоя была обоснована в исследовании, в котором была показана частота формирования свища на уровне 63% при операции без применения такого метода, тогда как его использование снижало частоту этого осложнения до 4,5% [38]. В другом исследовании было описано применение двойного лоскута оболочки мошонки для предотвращения формирования фистулы после уретропластики по методике TIP (замыкание предварительно рассеченной пластинки) [39]. 
     У 29 пациентов дорсолатеральный лоскут был развернут латерально для покрытия неоуретры (группа 1), у оставшихся 45 пациентов неоуретра была покрыта дорсальными двойными лоскутами дартоса (группа 2). В группе 1 фистула образовалась у 4-х пациентов, частичное несращение головки полового члена было обнаружено у 1 пациента. В группе 2 фистулы не образовались ни у одного пациента [40].
     В другой работе сравнивалась частота осложнений при использовании одного слоя, двух слоев гидроизоляционных лоскутов, а также при TIP-уретропластике без применения гидроизоляционного лоскута [40]. В результатах подтверждено снижение риска формирования фистулы при применении дополнительного слоя в неоуретре. В 10-летнем обзоре оперативного лечения гипоспадии с применением гидроизолирующего слоя поверх неоуретры получена суммарная частота формирования фистулы в 5,9% [41].
     С.Е. Horton, C.J. Devine еще в 1970 г. проанализировали результаты применения тубуляризованной уретропластики свободным кожным трансплантатом у пациентов с многократными неудачными вмешательствами по поводу гипоспадии. Безволосый кожный трансплантат был взят из области гениталий либо из экстрагенитальной зоны [42]. Однако сегодня в качестве аргументов против использования свободного кожного лоскута рассматриваются отсутствие собственного кровоснабжения и неудовлетворительная васкуляризация от реципиентного ложа, а также низкая толерантность к воздействию мочи. К основным недостаткам применения свободных кожных лоскутов относятся их сморщивание, плохое приживление, внутрипросветный рост волос, гиперкератоз эпителия; образование свищей уретры, а также неудовлетворительные эстетические результаты (искривление, ротация пениса). 
     В качестве материала для пластики при гипоспадии с дефицитом кожи, требующей повторной операции, в настоящее время рассматривается буккальная слизистая [15]. Показано, что эффективность заместительной уретропластики вентральным трансплантатом составляет 84,5%, дорзальным – 96,2%. Недостатком пластики вентральным трансплантатом является образование дивертикулов. 
     Использование слизистой щеки в качестве «сухой» накладки рассматривается в качестве первого этапа двухэтапной пластики с последующей тубуляризацией (второй этап лечения) и является, по мнению ряда авторов, перспективным методом выполнения повторных вмешательств при гипоспадии. Например, Т. Hensle et al. (2002) сообщили об использовании слизистой щеки в виде трансплантата-трубки у 12 пациентов или в виде трансплантата-накладки у 35 больных, которым требовалось выполнение протяженной уретропластики. При этом общая частота осложнений была на уровне 32%, при использовании свободного трансплантата-трубки значение данного показателя составило 50%, а при применении трансплантата-накладки – 20% [43]. 
     В работе J.J. Meeks et al. (2014) исследователи представили результаты успешной реконструктивной уретропластики у 15 пациентов с рецидивными протяженными стриктурами уретры после перенесенных в детстве вмешательств по поводу гипоспадии. В 12 случаях был использован трансплантат слизистой щеки, у 2-х больных применялся полнослойный кожный трансплантат с передней брюшной стенки [44].

     Заключение
     Анализ литературных данных о результатах хирургического лечения осложненной гипоспадии свидетельствует об отсутствии до настоящего времени единого клинического подхода к выбору метода хирургического вмешательства по поводу осложненных форм гипоспадии. Наиболее распространенными осложнениями являются стриктуры уретры, персистирующая гипоспадия, уретро-кожные свищи, дивертикулы, камни уретры, обструкция уретры из-за применения при пластике кожи с волосяными фолликулами, а также искривление полового члена.
     В настоящее время большинство исследователей сходятся в понимании необходимости должной оценки результатов лечения гипоспадии с функциональной и косметической точки зрения.
     Общепризнанно, что результаты лечения сильно зависят от практического опыта хирурга и возраста пациента. Значимыми факторами риска, которые могут привести к необходимости повторных операций, являются мошоночно-стволовая и проксимальная стволовая формы гипоспадии, недостаточное покрытие неоуретры васкуляризованной тканью, а также возраст пациента старше 4-х лет. 

Поделитесь статьей в социальных сетях