Персонализированная комплексная терапия больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с хроническим простатитом | Баранников И.И., Кузьменко А.В., Кузьменко В.В., Гяургиев Т.А.

Введение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных и социально значимых заболеваний у мужчин старше 45 лет [1–3].

Последние несколько десятилетий ознаменовались значительным прогрессом в лечении ДГПЖ. Этому способствовало появление высокоэффективных лекарственных препаратов с низким риском развития побочных эффектов. За последние 15 лет число пациентов, оперируемых по поводу ДГПЖ, уменьшилось в Европе на 60%, а в США на 30% [4–8]. Однако, несмотря на широкий арсенал терапевтических средств, консервативное лечение далеко не у всех пациентов проходит успешно, в связи с чем около 30% мужчин, доживающих до 80 лет, переносят оперативное вмешательство по поводу ДГПЖ [1, 2].

Одной из причин безуспешности консервативного лечения, безусловно, может служить наличие сопутствующей патологии, самой частой из которых является хронический простатит (ХП). Данное заболевание относится к числу часто рецидивирующих и, как правило, плохо поддается лечению. Согласно данным Национального института здоровья США более 25% мужчин с заболеваниями органов мочевыделительной системы имеют симптомы простатита, что составляет около 9% всей мужской популяции [9–11]. Данные морфологических исследований, проведенных у мужчин с ДГПЖ, в 96,7% случаев свидетельствуют о наличии признаков хронического воспаления различной степени выраженности в тканях простаты [12]. Согласно результатам некоторых исследований у 57,2% мужчин с ХП имелась ДГПЖ, а у 38,7% пациентов с ДГПЖ был выявлен ХП [13, 14].

Значимость ДГПЖ и ХП определяется не только их распространенностью, но и связанным с ними заметным снижением качества жизни пациентов. Кроме того, следует помнить о высокой частоте развития осложнений, таких как острая задержка мочи, поражение верхних мочевыводящих путей, эректильная дисфункция [15, 16].

В настоящее время «золотым стандартом» хирургического лечения ДГПЖ является трансуретральная резекция (ТУР) простаты [1–3]. Метод эффективен в 80% случаев и имеет наибольшую доказательную базу. Однако, несмотря на свои достоинства, данная операция сопровождается довольно высокой частотой осложнений, из которых наиболее опасными для здоровья пациента являются кровотечение (2,9%), тампонада мочевого пузыря (4,9%), инфекционно-воспалительные заболевания (4,1%), стриктура уретры (5–7%), склероз шейки мочевого пузыря (2–4%) [17–21].

Учитывая недостаточную эффективность известных способов лечения при ХП и ДГПЖ, все большее применение в медицине, и в частности в урологии, находят альтернативные терапевтические методы с доказанным патофизиологическим механизмом действия [22–25].

В последнее время в комплексе с медикаментозными средствами применяют различные физиотерапевтические процедуры: магнитотерапию, электрофорез, лазеротерапию и др. Один из вариантов такого лечения проводится с применением медицинского физиотерапевтического аппарата «Урологическая физиотерапевтическая система СМАРТ-ПРОСТ». Аппарат «СМАРТ-ПРОСТ» позволяет одновременно или в различных комбинациях осуществлять следующие виды физиотерапии: воздействие на предстательную железу и органы малого таза инфракрасным излучением длиной волны 940±10 нм; аппаратный массаж предстательной железы; магнитотерапию предстательной железы и органов малого таза; термотерапию предстательной железы и органов малого таза [22, 23].

Известно, что все процессы в живой природе, а значит, и в организме человека, подчинены определенным ритмам [24]. В различные фазы ритма активность физиологических процессов, протекающих в организме, находится на разных уровнях. Персонализированное лечение пациентов с учетом индивидуальных особенностей их биоритмов — хронотерапия — является предметом изучения во многих отраслях медицины, в т. ч. в урологии, и широко применяется в лечении ряда заболеваний [25]. Сущность хронотерапии заключается в графическом определении времени максимального значения (акрофазы) хронобиологической активности каждого пациента и проведении лечебных процедур именно в это время. Применяя терапевтические воздействия в периоды максимальной активации всех защитных и репаративных функций организма, мы имеем все основания ожидать более выраженного лечебного эффекта от проводимых процедур [23–25].

Цель исследования: оценить эффективность комплексного лечения больных с ДГПЖ в сочетании с ХП  с учетом индивидуальных хронобиологических особенностей пациентов.

Материал и методы

Обследовано 60 пациентов с ДГПЖ, направленных для хирургического лечения (ТУР) простаты, у которых был выявлен ХП категории II (бактериальный) согласно классификации Национального института здоровья США (1995).Средний возраст пациентов составил 60,5±5,5 года. Продолжительность ХП и ДГПЖ варьировала от 5 до 10 лет, составив в среднем 7,5±2,3 года.

Критерии включения: суммарный балл I-PSS более 20, объем остаточной мочи (V_ом) не более 100 мл, максимальная скорость мочеиспускания (Q_max) ≤14 мл/с, объем предстательной железы (V_пж) не более 80 см³, уровень простатического специфического антигена не более 2 нг/мл, отсутствие инфекций, передаваемых половым путем, бактериальный характер воспаления (микробное число >10⁴ КОЕ/мл).

Критерии невключения: камни мочевого пузыря и мочеточников, гематурия, подозрение на рак простаты или мочевого пузыря, аллергические реакции на используемые препараты, оперативные вмешательства на органах малого таза, инфекции мочевыводящих путей, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, врожденные аномалии развития мочеполовой системы, онкологические и тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, гипогонадизм.

Методом случайной выборки пациенты были распределены в 2 группы по 30 человек.

В группу сравнения (ГС) были включены больные, которым проводилась стандартная терапия препаратами из группы α-адреноблокаторов (тамсулозин 0,4 мг 1 р/сут) и фторхинолонов (левофлоксацин 500 мг 1 р/сут в течение 28 дней). При необходимости осуществляли коррекцию терапии в соответствии с чувствительностью микроорганизмов [1–3].

В основную группу (ОГ) вошли пациенты, получавшие стандартную терапию в сочетании с сеансами физиотерапии аппаратом «СМАРТ-ПРОСТ», которые проводились в акрофазу хроноритма. Регистрацию хроноритма осуществляли с использованием компьютерного комплекса «Динамика» ежедневно в 08:00, после чего определялось время, соответствующее максимальному пику хронобиологической активности организма пациентов (акрофаза хроноритма).

Оценку показателей проводили при обращении пациентов (визит 1), через 2 нед. (визит 2) и через 4 нед. (визит 3). Оценивали частоту микций, количество ночных мочеиспусканий (ноктурия), средний балл по шкалам I-PSS, QoL, NIH-CPSI, Q_max, V_пж и V_ом, выполняли бактериоскопическое и бактериологическое исследование секрета
простаты.

После окончания курса терапии всем больным проведена ТУР простаты, после чего выполнено бактериологическое исследование фрагментов резецированной ткани простаты.

Период последующего наблюдения с целью анализа отдаленных результатов хирургического лечения составил 6 мес., в течение которых оценивалось количество осложнений (острая задержка мочи, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия) у пациентов обеих групп.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы MSExel 11.0 из стандартного пакета MS Office 2013, а также программного обеспечения IBM SPSS Statistics 21.0. При проверке статистических гипотез применяли критерий t-test Cтьюдента и критерий χ². При оценке достоверности выявленных различий между средними значениями выборок определяли значение р, вероятность справедливости нулевой гипотезы была принята равной 5% (р<0,05).

Результаты исследования

Сравнительные данные результатов лечения за 4 нед. терапии представлены в таблице 1.

При бактериологическом исследовании секрета предстательной железы на визите 1 получены следующие результаты: из 30 (100%) пациентов в ГС наиболее часто выявлялась E. coli — у 16 (53,3%) человек, E. faecalis обнаружен у 10 (33,3%), S. epidermidis — у 3 (10%), S. aureus — у 1 (3,3%) человека. В ОГ результаты были сопоставимы: E. coli выявлена у 17 (56,7%) человек, E. faecalis — у 8 (26,7%), S. epidermidis — у 5 (16,7%).

На визите 2 в ГС бактерии были обнаружены в 11 (36,7%) посевах: E. coli — в 6 (20%), E. faecalis — в 3 (10%), S. epidermidis — в 1 (3,3%). В ОГ микроорганизмы были выделены в посевах 10 (33,3%) пациентов: E. coli — у 7 (23,3%) из них, E. faecalis — у 2 (6,7%), S. epidermidis — у 1 (3,3%).  Статистически значимых различий между группами не выявлено (p>0,05).

На визите 3 по результатам бактериологического исследования секрета простаты в обеих группах не было выявлено роста микроорганизмов.

По результатам проведенного после ТУР простаты бактериологического исследования резецированных фрагментов простаты в ГС у 5 (16,7%) пациентов был выявлен рост микроорганизмов: E. coli — в 4 (13,3%) случаях, E. faecalis — в 1 (3,3%) случае. В ОГ в 1 (3,3%) образце был обнаружен рост E. coli. Выявленные различия были статистически значимыми (p<0,05).

В течение 6 мес. последующего наблюдения в ГС острая задержка мочи выявлена у 2 (6,7%) пациентов, лейкоцитурия — у 18 (60%), гематурия — у 5 (16,7%), бактериурия — у 14 (46,7%) пациентов. В ОГ острая задержка мочи была выявлена в 1 (3,3%) случае, лейкоцитурия — в 10 (33,3%), гематурия — в 2 (6,7%), бактериурия — в 7 (23,3%) случаях. Статистически значимые (p<0,05) различия между группами касались частоты выявления лейкоцитурии, гематурии и бактериурии.

Обсуждение

По данным различных источников, частота простатита при ДГПЖ варьирует от 50% до 100% [9–12]. Сочетание ДГПЖ с ХП вызывает много вопросов при выборе оптимальной тактики лечения. Преобладание ирритативной симптоматики, отсутствие стойкого удовлетворительного эффекта от приема α-адреноблокаторов, частые обострения ХП обусловливают необходимость поиска дополнительных методов в лечении таких пациентов.

К причинам коморбидности ДГПЖ и ХП можно отнести нарушения микроциркуляции и венозный стаз, застойные явления в простате и сдавление протоков ацинусов. Некоторые анатомические особенности, бесконтрольная и/или нерегулярная половая жизнь, сидячий, пассивный образ жизни и хроническая интоксикация также могут приводить к застойным процессам в малом тазу и стать причиной развития воспалительных изменений в ткани предстательной железы и причиной неэффективности проводимой терапии [26].

С учетом вышесказанного патогенетически обоснованным является применение методов физиотерапевтического воздействия на ткань предстательной железы, улучшающих микроциркуляцию и позволяющих уменьшить застойные явления в простате.

В данном исследовании с этой целью использовался аппарат «САМРТ-ПРОСТ», который обладает несколькими видами физиотерапевтического воздействия: инфракрасным излучением длиной волны 930–950 нм с частотой импульсов от 1 Гц до 99 Гц, средней интенсивностью излучения 1,05 Вт/см², низкочастотной вибрацией с частотой от 2 Гц до 170 Гц и максимальной амплитудой не более 2 мм и постоянным или низкочастотным переменным магнитным полем напряженностью 10±3 мТл с частотой от 1 Гц до 99 Гц, величиной магнитной индукции до 3 мТл. Указанные виды воздействия позволяют улучшить микроциркуляцию, уменьшить застойные явления в простате и сдавление протоков ацинусов, а также усилить локальный иммунитет [22, 23].

Кроме того, согласно ряду исследований индивидуальный подбор времени проведения физиотерапевтических процедур с учетом хронобиологических ритмов каждого пациента также позволяет повысить эффективность проводимой комплексной терапии [23–25].

Полученные нами результаты согласуются с данными, представленными в литературе. В группе пациентов, получавших стандартную терапию в сочетании с сеансами физиотерапии с использованием аппарата «СМАРТ-ПРОСТ» в акрофазу хроноритма, к концу 4-й недели терапии были выявлены статистически значимые различия (p<0,05) по всем исследуемым показателям, в т. ч. меньшая выраженность симптомов нижних мочевыводящих путей, более низкий средний балл по шкалам I-PSS, QOL, NIH-CPSI, более высокая максимальная скорость потока мочи, меньший размер простаты и меньший объем остаточной мочи.

Результаты бактериологического исследования секрета простаты значимо не различались в двух группах, однако данные посевов гистологического материала свидетельствуют о более эффективной элиминации инфекционных возбудителей в ОГ. На наш взгляд, это объясняется тем, что воспалительно измененный секрет простаты, так же как и микроорганизмы, вызывающие воспаление предстательной железы, могут находиться в составе биопленок на стенках протоков железы или в обтурированных ацинусах [27–30]. Комплексное физиотерапевтическое воздействие позволяет повысить эффективность проводимой антибактериальной терапии.

Заключение

Таким образом, согласно результатам проведенного исследования, персонализированная комплексная терапия больных с ДГПЖ в сочетании с ХП с использованием комбинированного физиотерапевтического воздействия аппаратом «СМАРТ-ПРОСТ» с учетом индивидуальных хронобиологических особенностей пациентов позволяет уменьшить выраженность симптомов нижних мочевыводящих путей и проявления воспалительного процесса в простате, способствует повышению эффективности антибактериальной терапии, о чем свидетельствуют результаты бактериологических исследований, а также улучшает результаты хирургического лечения пациентов данной категории, позволяя снизить частоту развития осложнений в течение 6 мес. после ТУР простаты. Тем не менее для более глубокого понимания механизмов, лежащих в основе данного способа комплексной терапии, целесообразно проведение детального морфологического исследования полученных гистологических образцов.