Методы коррекции фрагментации ДНК сперматозоидов в сочетании с варикоцеле у мужчин с бесплодием в браке | Неймарк А.И., Неймарк Б.А., Давыдов А.В., Ноздрачев Н.А., Борисенко Д.В., Архипов Д.О., Борисова О.Г., Семенова Н.А.

В статье приведены методы коррекции фрагментации ДНК сперматозоидов в сочетании с варикоцеле у мужчин с бесплодием

    В настоящее время около 15–20% всех наступивших беременностей заканчиваются неудачно – это либо неразвивающаяся беременность, либо невынашивание [1, 2].
    К основным причинам привычного невынашивания беременности (ПНБ) на сегодняшний день со стороны женского здоровья относят: инфекции мочеполовой системы, нарушения гемостаза (предрасположенность к тромбофилиям, нарушения фолатного цикла и др.), антифосфолипидный синдром, совпадения в системе HLA (II класса), хромосомные анеуплоидии [3, 4]. В то же время остается невыясненной роль мужского фактора в ПНБ. До недавнего времени считалось, что у мужчин необходимо лечение только инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Рекомендовалось добиться эрадикации возбудителей инфекций, в т. ч. передающихся половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы и т. д.). Однако в настоящее время выяснены новые обстоятельства, ввиду которых причиной невынашивания стали считать и мужской фактор, который может быть связан с такими генетическими изменениями, как генные мутации, микроделеции, анеуплоидии, повреждения ДНК и нарушения компактизации хроматина. Потому в репродуктивной медицине уделяется все большее внимание нарушениям отцовского генома. Основной причиной нарушения отцовского генома считают оксидативный стресс, который служит ведущим патофизиологическим механизмом патоспермии при варикоцеле. Варикоцеле, в свою очередь, является одним из самых распространенных заболеваний среди мужчин молодого фертильного возраста и в среднем развивается в 15% случаев [5]. При этом статистически доказано, что 40% пациентов с варикоцеле имеют нарушения фертильности, а среди бесплодных мужчин заболевание определяется у 80% пациентов [6]. По разным данным, взаимосвязь варикоцеле с показателями спермограммы может быть различной. В одних случаях варикоцеле не влияет на оплодотворяющую способность эякулята, в других – прослеживаются значительное изменение спермограммы и нарушение фертильности. Несмотря на то что многие авторы считают влияние хирургического метода лечения варикоцеле на параметры спермограммы положительным, вопрос об истинном эффекте варикоцелэктомии на выраженность оксидативного стресса остается открытым. Некоторые исследования показали, что число зачатий после операции сопоставимо с таковым без лечения [7]. 
    Использование классического, рекомендованного в 2010 г. ВОЗ [8] анализа спермы не всегда позволяет выявить ультраструктурные изменения сперматозоидов, обусловливающие нарушения эмбрионального развития [9, 10]. Поэтому в последнее время большое внимание уделяется оценке дополнительных параметров эякулята, в частности фрагментации ДНК сперматозоидов. Фрагментация ДНК сперматозоидов – нарушение целостности ДНК, связанное с патологической упаковкой хроматина или дефицита протамина, оказывающее негативное влияние на репродуктивные исходы при естественном зачатии или в программах вспомогательных репродуктивных технологий. У бесплодных мужчин выявляется высокий процент сперматозоидов с нарушением целостности ДНК – более 30%, у здоровых фертильных мужчин – менее 15%. Таким образом, повышенный уровень фрагментации ДНК приводит к уменьшению мужского фертильного потенциала, низкой частоте наступления беременности, а также репродуктивным потерям, что продемонстрировано в исследовании канадских авторов в 2014 г. [11–13]. Группой иранских ученых исследовалось влияние фрагментации ДНК сперматозоидов на ПНБ. Сперма мужчин в парах с ПНБ имела более высокий уровень фрагментации ДНК, что указывает на возможную связь между идиопатическими репродуктивными потерями и фрагментацией ДНК сперматозоидов [14]. 
    Все вышеперечисленное несомненно определяет высокую актуальность проблемы фрагментации ДНК и обусловливает необходимость ее изучения. Коррекция свойств сперматозоидов, влияющих на генетический материал, необходима и крайне важна. Можно предположить, что рациональным будет применение препаратов, которые обладают антиоксидантным действием.
    Целью нашего исследования стало определение диагностической ценности дополнительных спермальных тестов у мужчин с нарушениями фертильности при варикоцеле, их взаимосвязи с показателями спермограммы, а также влияния оперативного метода лечения на уровень фрагментации ДНК сперматозоидов. 

        Материал и методы

       В исследовании принимали участие 60 мужчин, проживающих в г. Барнауле, которые обратились с жалобой на невозможность зачатия в браке в течение 1–7 лет, (в среднем 3±1,5 года). Возраст испытуемых составлял 22–35 лет (средний возраст – 28,57 года). Женский фактор бесплодия в браке был исключен при гинекологическом обследовании половых партнерш. У пациентов, помимо основной жалобы, было диагностировано левостороннее варикоцеле II степени. Другие состояния, влияющие на показатели эякулята, были исключены:
    –  оперативные вмешательства в области простаты и мочевого пузыря в анамнезе;
    –  органические изменения тестикул (крипторхизм, гипоплазия);
    –  нарушение гормонального статуса;
    –  повышение уровня аспартат-аминотрансферазы (АсАт);
    –  мочевая инфекция; 
    –  неврологические и психические заболевания;
    –  прием антибактериальных, противовоспалительных средств;
    –  лейкоспермия;
    –  повышенный уровень общего ПСА более 4 нг/мл;
    –  пациенты с сопутствующими соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации.
    Все испытуемые подписали информированное согласие на участие в исследовании. 
Обследование всех пациентов включало: сбор анамнеза, клинический осмотр, оценку гормонального и инфекционного статуса, (ПЦР мазка из уретры), УЗИ органов мошонки, трансректальное УЗИ простаты, консультацию генетика, анализ крови на АсАт, спермограмму. 
    Сбор и анализ эякулята проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ, 2010 [8].
    Мужчины перед сдачей спермы для анализа воздерживались от половых контактов, бани, сауны, употребления алкоголя, приема лекарственных препаратов в течение 2–5 (в среднем 3-х) дней. Способом получения спермы для анализа была мастурбация. Дополнительно определялись фрагментация ДНК сперматозоидов методом хроматиновой дисперсии и уровень антиспермальных антител класса IgG методом прямого SpermMar-теста. 
    После проведенного обследования все пациенты подвергались варикоцелэктомии по методике Мармар. Пациенты 1-й группы в послеоперационном периоде спермопротективную терапию не получали. Пациентам 2-й группы с 1-го дня после операции назначен препарат Андродоз по 2 драже 2 р./сут в течение 6 мес. Оценка спермограммы и дополнительных спермальных тестов проводилась до операции и через 6 мес. после операции.
    Препарат Андродоз представляет собой сбалансированную комбинацию 9 активных веществ (аргинин, карнитин, коэнзим Q, карнозин, селен, глицирризиновая кислота, цинк, витамин Е, витамин А), способных повышать качество эякулята путем воздействия на различные звенья патогенеза нарушений фертильности. Компоненты препарата способствуют улучшению микроциркуляции, опосредованно стимулируют выделение тестостерона, оказывают детоксицирующее, антигипоксическое, репаративное, мощное антиоксидантное действие, нормализуют липидный и углеводный обмен, способны тормозить апоптоз, защищать клетки репродуктивной системы человека от повреждающего действия, что приводит к активизации сперматогенеза. 
    Результаты исследований обработаны общепринятыми методами. Проводился расчет числовых характеристик клинико-лабораторных показателей: среднего и его стандартной ошибки (для количественных нормально распределенных признаков); медианы и интерквартильных интервалов (для количественных показателей с отличным от нормального видом распределения); относительных частот (для качественных данных). Оценка значимости различий средних значений в независимых выборках определялась с использованием t-критерия Стьюдента (для количественных признаков при нормальном распределении данных и равенстве дисперсий), непараметрических критериев Манна – Уитни, двухвыборочного критерия Колмогорова – Смирнова (для количественных показателей при распределении, отличном от нормального, или различных дисперсиях), относительных частот по критерию хи-квадрат с поправкой Йетса (для качественных признаков). Разницу между средними значениями показателей считали значимой при р
    Центральные тенденции и рассеяния количественных признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, описывали средним значением (М) и средним квадратичным отклонением (s) в формате M±s. Центральные тенденции и дисперсии количественных признаков, не имеющих приближенно нормального распределения, описывали медианой и интерквартильным размахом (25-й и 75-й перцентили) (О.Ю. Реброва. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica).

     Результаты

      У пациентов обеих групп нарушений гормонального профиля (табл. 1), структурных изменений органов мошонки (помимо левостороннего варикоцеле), предстательной железы не выявлено.

    До операции у пациентов обеих групп объем, вязкость, количество сперматозоидов, доля живых сперматозоидов и сперматозоидов с нормальной морфологией были в пределах референсных значений (табл. 2). Доля подвижных сперматозоидов в обеих группах до операции была ниже референсных значений (по рекомендациям ВОЗ, 2010) [8]. Во 2-й группе после операции, с последующим назначением препарата Андродоз, отмечено статистически значимое повышение объема эякулята, концентрации сперматозоидов, подвижности, доли живых и морфологически нормальных сперматозоидов. У пациентов 1-й группы статистически значимых изменений в течение полугода после операции не произошло, хотя и отмечена тенденция к увеличению подвижности сперматозоидов.

    В обеих группах до операции уровень фрагментации ДНК сперматозоидов был за пределами нормальных значений. Во 2-й группе после проведенной операции с последующим назначением препарата Андродоз наблюдалось достоверное снижение уровня фрагментации ДНК сперматозоидов до референсных значений. В 1-й группе после операции, без назначения препарата Андродоз отмечено снижение уровня фрагментации ДНК сперматозоидов до промежуточных значений (табл. 3). 

    Обсуждение

Несомненно, варикоцеле негативно влияет на репродуктивные показатели спермограммы в сравнении со здоровыми фертильными мужчинами [15]. На основании полученных результатов мы убедились, что в большинстве случаев ориентироваться в полной мере на нормы ВОЗ, 2010, при исследовании способности у мужчин с варикоцеле к зачатию нерационально. Во многих исследованиях наблюдается любопытная ситуация. Сперма пациентов с варикоцеле имеет высокое повреждение ДНК не только у мужчин с аномальными значениями спермограммы, но и у мужчин с нормоспермией [16]. В нашем исследовании мы отметили, наряду с нарушением основных показателей спермограммы (по рекомендациям ВОЗ, 2010), повышенный уровень фрагментации ДНК. Поэтому использование дополнительных спермальных тестов, в частности определения уровня фрагментации ДНК, является оправданным. 
    Также можно выделить взаимосвязь подвижности сперматозоидов с уровнем фрагментации ДНК. В исследовании, где на сперматозоиды воздействовали перекисью водорода и альфа-облучением, уровень фрагментации ДНК был значительным. Но надо отметить, что подвижные сперматозоиды имели интактную ДНК [17]. В нашей работе прослеживается аналогичная ситуация. Чем ниже уровень фрагментации ДНК, тем выше доля подвижных сперматозоидов. Этот параметр может быть маркером повреждения ДНК. В нашем исследовании операция по поводу варикоцеле в комбинации с терапией препаратом Андродоз оказала более положительное влияния на основные показатели спермограммы и уровень фрагментации ДНК сперматозоидов.

      Выводы

       1. Необходимо оценивать уровень фрагментации ДНК сперматозоидов у больных с варикоцеле даже при нормозооспермии (по рекомендациям ВОЗ, 2010), что позволяет более полно оценивать способность к зачатию у данной категории пациентов. 
    2. Оперативное лечение по поводу варикоцеле может приводить к улучшению состояния ДНК сперматозоидов, что позволяет увеличить шанс зачатия либо улучшить прогноз при проведении вспомогательных репродуктивных технологий.
3. Применение препарата Андродоз позволяет более значимо улучшить параметры эякулята, в т. ч. уровень фрагментации ДНК сперматозоидов.

Поделитесь статьей в социальных сетях