Введение
Термин «идиопатический макулярный разрыв» (ИМР) ввел в обиход в 1907 г. G. Coats. ИМР представляет собой одно из наиболее распространенных поражений центральной зоны сетчатки в виде округлого дефекта в ее макулярной зоне. Причиной его образования являются изменения стекловидного тела, приводящие к развитию тракций с преимущественным вертикальным компонентом [1].
Единственным действенным способом лечения ИМР является хирургическое лечение. Началом успешного в большинстве (60%) случаев лечения ИМР с повышением остроты зрения, по-видимому, следует считать 1991 г., когда для закрытия ИМР было предложено применять витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и газовой тампонадой [2]. Применение витрэктомии и следующей за ней газовой тампонады (которая дополнительно способна закрыть ИМР путем создания силы поверхностного натяжения, предотвратить транс-ретинальный отток субретинальной жидкости и выворот границ отверстия путем сближения его краев) стало «золотым стандартом» в лечении данной патологии [3]. В настоящее время успех в закрытии ИМР с помощью витрэктомии зависит от дооперационных прогностических факторов и достигает 85–95%. Для повышения эффективности функциональных результатов и безопасности самой хирургической процедуры, а также с целью сокращения осложнений многими авторами вносятся дополнения в операцию. Так, например, имеются сообщения по применению микроинвазивной техники с уменьшенным калибром витреоретинальных инструментов до 25–27 Ga (0,455–0,361 мм), что уменьшает травматизацию тканей глаза и способствует снижению сроков послеоперационной реабилитации пациентов. Разными авторами предложены такие методики, как витрэктомия с пилингом внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [4] и без него [5], со сближением краев ИМР пинцетом [6] или посредством вакуумной аспирации [7], дугообразная ретинотомия [8].
Поиск более щадящих методов лечения ИМР привел к появлению методик фармакологического и пневматического витреолизиса [9–11] с использованием аутоплазмы [12] или аутокрови [13], а также трансформирующего фактора роста β [14] в качестве биологических клеев. Интерес представляет малотравматичная методика закрытия ИМР с помощью плазмы, обогащенной тромбоцитами (Platelet Rich Plasma) [15, 16].
Несмотря на все успехи в лечении ИМР, существует проблема большого числа рецидивов после хирургического лечения ИМР большого диаметра. В связи с этим разработка новых методов закрытия ИМР больших размеров продолжает оставаться актуальной задачей в хирургии патологии сетчатки.
Нами предложен собственный метод [17], заключающийся в витрэктомии с последующим удалением задней гиалоидной мембраны и окрашиванием макулярной области (МО) сетчатки красителем, после этого проводится пилинг ВПМ, формируется лоскут из капсулы хрусталика для закрытия ИМР и выполняется тампонада витреальной полости с помощью газовоздушной смеси.
Приводим клинический пример комбинированного хирургического лечения больного с ИМР при осложненной катаракте.
Клиническое наблюдение
Пациентка Ф., 72 года, находилась на стационарном лечении в Уфимском НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. При поступлении жалобы на снижение остроты зрения правого глаза в последние 2 года, наличие темного пятна в центре. Диагноз OD: ИМР IV стадии, неполная осложненная катаракта. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь III степени, стадия II, риск 3. Острота зрения правого глаза при поступлении 0,03 эксцентрично, не корригируется. При проведении оптической когерентной томографии (ОКТ) МО обнаружен сквозной дефект нейроэпителия сетчатки, диаметр которого составил 575 мкм. Сетчатка по краям разрыва отечная, утолщена. Слои сетчатки за пределами разрыва контурируются четко, патологические включения и деформации не выявлены. Толщина сетчатки вне разрыва в пределах нормы. Заключение согласно данным ОКТ МО: первичное сквозное макулярное отверстие большого диаметра (рис. 1А).
Проведена операция на правый глаз — факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в сочетании с витрэктомией, мембранопилингом, макулопластикой (с помощью трансплантации лоскута передней капсулы хрусталика), тампонада витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС), удаление ПФОС, тампонада витреальной полости газовоздушной смесью.
Дооперационная подготовка включала инстилляцию мидриатика (10% р-р неосинефрина-ПОС по 1 капле двукратно), обработку операционного поля антисептиком (10% р-р бетадина дважды), местную (эпибульбарно, 0,4% р-р инокаина) и субтеноновую (2% р-р лидокаина 1,0 мл) анестезию.
Этапы операции: установка векорасширителя, выполнение тоннельного роговичного разреза в верхне-височном секторе длиной 2,2 мм, двух роговичных доступов (парацентезы) длиной 1,1 мм, окрашивание передней капсулы хрусталика с помощью метиленового синего, введение в переднюю камеру вискоэластика, выполнение кругового непрерывного капсулорексиса диаметром 5–6 мм. Далее лоскут из капсулы хрусталика переносили в чашку Петри и промывали 0,9% физиологическим раствором. Из удаленной капсулы хрусталика с помощью ножниц Ванасса вырезали круг диаметром 3 мм. Далее проводили стандартную ультразвуковую факоэмульсификацию хрусталика с бимануальной аспирацией кортикальных масс и имплантировали заднекамерную ИОЛ. Роговичные разрезы гидратированы 0,9% физиологическим раствором до полной герметизации. Далее с помощью троакара с мандреном, отступив 4 мм от лимбальной зоны (проекция плоской части цилиарного тела), выполняли склеро-конъюнктивальные проколы: нижненаружный (7 или 5 ч), верхненаружный (10 ч) и верхневнутренний (2 ч) секторы. В созданные доступы устанавливали порты 25 Gauge. В порт на 7 ч введена канюля для ирригации водно-солевого раствора. Наконечник витреотома введен в порт на 10 ч, наконечник эндоосветителя — в порт на 2 ч. Далее была сделана витрэктомия: при помощи витреотома иссечено стекловидное тело, отделена зад-няя гиалоидная мембрана от поверхности сетчатки. ВПМ окрашена красителем Membrane Blue (DORC, Нидерланды). Используя скрепер для мембранопилинга, выполнено удаление ВПМ в центральной области сетчатки в пределах двух диаметров диска зрительного нерва (ДЗН), не выходя за пределы сосудистых аркад. Затем, используя эндовитреальный пинцет, в витреальную полость введен сформированный лоскут передней капсулы хрусталика (рис. 1В), который уложен на поверхность МО, перекрыв край разрыва. Для прочной фиксации лоскута к центральной зоне сетчатки использовали ПФОС (путем его введения с центра на поверхность лоскута) таким образом, чтобы лоскут был расправлен и перекрывал МО, далее проводили заполнение им витреальной полости. Следующим этапом проводили центровку лоскута над зоной ИМР (рис. 1С). Операцию завершали полным удалением ПФОС с тампонадой витреальной полости стерильной газовоздушной смесью. В переднюю камеру вводили раствор цефуроксима 0,1 мл, субконъюнктивально — раствор антибиотика и кортикостероида (0,5% левофлоксацин 0,5 мл + 0,4% дексаметазон 0,5 мл). На глаз накладывалась стерильная марлевая асептическая повязка. На период нахождения газовоздушной смеси в витреальной полости пациент занимал вынужденное положение лицом вниз. В послеоперационном периоде во время нахождения пациента в стационаре проводилось антибактериальное, противовоспалительное, ангиопротективное, анальгезирующее, десенсибилизирующее лечение. При выписке было рекомендовано продолжить курс вышеуказанной терапии.
Через 1 мес. при первом контрольном осмотре (после полного рассасывания газовоздушной смеси) максимально корригированная острота зрения оперированного правого глаза повысилась до 0,2. Внутриглазное давление составило 19,0 мм рт. ст. Объективно: глаз спокойный, конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачная, сферичная, передняя камера средней глубины, влага чистая, зрачок правильной округлой формы, реакция на свет живая, рельеф радужки сохранен, заднекапсульная ИОЛ в капсульном мешке, занимает правильное положение по центру, авитрия. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, артерии сужены, склерозированы, вены полнокровны, напряжены, в макуле дистрофические очаги. ОКТ МО: контур ровный, фовеолярное углубление сохранено. Четко визуализируются слои сетчатки и лоскут передней капсулы хрусталика на поверхности МО, который перекрывает фовеолярную зону. В МО имеются дистрофические очаги, вторичные эпиретинальные мембраны отсутствуют (рис. 2). На рисунках 3 и 4 представлена диагностика ИМР с помощью фундус-камеры и ОКТ до и после оперативного лечения.
Заключение
Результаты приведенного клинического наблюдения свидетельствуют о том, что разработанный способ одномоментного комбинированного хирургического лечения ИМР и осложненной катаракты обеспечивает достижение высокого и стабильного морфофункционального результата и может быть методом выбора при лечении пациентов с данной сочетанной патологией.
Сведения об авторах:
Бикбов Мухаррам Мухтарамович — д.м.н., профессор, член-корр. АН РБ, директор Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 90 / ул. Авроры, д. 14; ORCID iD 0000-0002-9476-8883.
Оренбуркина Ольга Ивановна — к.м.н., заведующая лабораторией хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 90 / ул. Авроры, д. 14; ORCID iD 0000-0001-6815-8208.
Зиннатуллин Айнур Айдарович — врач-офтальмолог Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Мин-здрава России; 450008, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 90 / ул. Авроры, д. 14.
Ярмухаметова Алия Линаровна — к.м.н., врач-офтальмолог Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 90 / ул. Авроры, д. 14.
Бабушкин Александр Эдуардович — д.м.н., заведующий отделом научных исследований Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России; 450008, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 90 / ул. Авроры, д. 14; ORCID iD 0000-0001-6700-0812.
Каланов Марат Римович — к.м.н., врач-офтальмолог Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Мин-здрава России; 450008, г. Уфа, ул. Пушкина, д. 90 / ул. Авроры, д. 14.
Контактная информация: Оренбуркина Ольга Ивановна, e-mail: linza7@yandex.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 15.08.2022. Поступила после рецензирования 07.09.2022.
Принята в печать 30.09.2022.
About the authors:
Mukharram M. Bikbov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Corresponding Member of the Academy of Sciences of the Republic Bashkortostan, Director of the Ufa Research Institute of Eye Diseases of the Bashkir State Medical University; 90, Pushkin str. / 14, Avrora str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9476-8883.
Olga I. Orenburkina — C. Sc. (Med.), Head of the Laboratory of Lens Surgery and Intraocular Correction, Ufa Research Institute of Eye Diseases of the Bashkir State Medical University; 90, Pushkin str. / 14, Avrora str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6815-8208.
Aynur A. Zinnatullin — ophthalmologist, Ufa Research Institute of Eye Diseases of the Bashkir State Medical University; 90, Pushkin str. / 14, Avrora str., Ufa, 450008, Russian Federation.
Aliya L. Yarmukhametova — C. Sc. (Med.), ophthalmologist, Ufa Research Institute of Eye Diseases of the Bashkir State Medical University; 90, Pushkin str. / 14, Avrora str., Ufa, 450008, Russian Federation.
Alexandr E. Babushkin — Dr. Sc. (Med.), Head of the Division of Scientific Researches, Ufa Research Institute of Eye Diseases of the Bashkir State Medical University; 90, Pushkin str. / 14, Avrora str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6700-0812.
Marat R. Kalanov — C. Sc. (Med.), ophthalmologist, Ufa Research Institute of Eye Diseases of the Bashkir State Medical University; 90, Pushkin str. / 14, Avrora str., Ufa, 450008, Russian Federation.
Contact information: Olga I. Orenburkina, e-mail: linza7@yandex.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 15.08.2022.
Revised 07.09.2022.
Accepted 30.09.2022.
Информация с rmj.ru
Загрузка...