Введение
Мочекаменная болезнь (МКБ) — это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевыводящих путях. В настоящий момент принято выделять формальный и каузальный механизмы камнеобразования. Формальный механизм подразумевает насыщение мочи камнеобразующими соединениями, кристаллизацию и агрегацию кристаллов. Каузальный генез представляет собой влияние экзо- и эндогенных факторов, к которым относятся: а) климатические и географические влияния; б) социально-бытовые условия;
в) профессиональные вредности; г) генетические заболевания (ферменто- и тубулопатии) человека [1].
Заболеваемость уролитиазом колеблется от 1% до 20%, причем в последние десятилетия отмечается значительный рост распространенности и заболеваемости. После первого эпизода МКБ часто возникают рецидивы симптомов. Важное значение в развитии МКБ имеют особенности диеты, особенно потребление кальция и жидкости с пищей. Увеличение потребления кальция неизменно связано с повышением риска развития нефролитиаза как у мужчин, так и у женщин. Все больше данных свидетельствует о том, что нефролитиаз связан с системными заболеваниями, такими как ожирение, диабет и сердечно-сосудистые заболевания. На диагностику и лечение МКБ требуется все больше средств системы здравоохранения [2].
Эпидемиология МКБ значительно отличается в зависимости от географического региона с точки зрения распространенности и заболеваемости, распределения по возрасту и полу, состава камней и их анатомической локализации. Такие различия объясняются факторами расы, питания и климата. Более того, меняющиеся социально экономические условия привели к изменениям в распространенности, заболеваемости и распределении по возрасту, полу и типу литиаза с точки зрения как локализации, так и химико-физического состава камней. Эпидемиологические исследования, проведенные в экономически развитых странах, демонстрируют колебания уровня распространенности от 4% до 20% [3]. В США за последние десятилетия несколько масштабных исследований продемонстрировали высокую распространенность нефролитиаза [4, 5]. Так, например, по данным Национального исследования здоровья и питания (The National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES), за период 2007–2018 гг. распространенность МКБ среди населения США составила 10,9% у мужчин и 9,5% у женщин [6]. В Германии, как и других западноевропейских странах, за период с 2005 по 2017 г. инцидентность МКБ оставалась стабильной на уровне около 120 тыс. случаев в год [7], однако ранее наблюдался рост распространенности МКБ [8]. Высокая распространенность МКБ (15%) отмечалась среди населения Фив в Греции [9]. В Исландии стандартизованный по возрасту показатель распространенности МКБ среди возрастной группы 30–79 лет составил 4,3% для мужчин и 3,0% для женщин, без значительного увеличения с течением времени, а заболеваемость достигла 562 на 100 тыс. в год среди мужчин и 197 на 100 тыс. среди женщин [10]. Данные из некоторых развивающихся стран показали уровень распространенности МКБ, аналогичный уровню в западных странах. В Иране общая популяционная распространенность оценивалась в 5,7% и была несколько выше среди мужчин (6,1%), чем среди женщин (5,3%) [11]. По данным отечественных авторов, пациенты с МКБ составляют около 30–40% больных урологических стационаров. При отсутствии адекватных профилактических мероприятий рецидив камнеобразования в течение 3 лет наблюдается у 30% пациентов [12]. По данным официальной статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации, за период с 1990 по 2014 г. число пациентов с впервые зарегистрированными заболеваниями мочеполовой системы выросло в 2,5 раза и составило 2897 тыс. (19,6 на 100 тыс.) в 1990 г. и 7164 тыс. (50,2 на 100 тыс.) в 2014 г. При этом количество больных МКБ увеличилось в 3,47 раза и составило 623 тыс. (52,9 на 100 тыс.) и 2165 тыс. (183,7 на 100 тыс.) в 1990 г. и 2014 г. соответственно. Доля МКБ в структуре урологической патологии достигает 35% [14].
Риск развития МКБ в течение жизни составляет около 10–15% в западных странах и 20–25% в странах Ближнего Востока [15]. При этом следует помнить, что МКБ — это в основном рецидивирующее заболевание с частотой повторных эпизодов до 50% через 5–10 лет и до 75% через 20 лет [16]. После первого рецидива значительно повышается риск последующего эпизода заболевания, а интервал между обострениями сокращается [17]. Факторами риска, связанными с рецидивом, являются: молодой возраст начала заболевания, положительный семейный анамнез, инфекционные камни [18], склонность к камнеобразованию, а также такие эндокринологические нарушения, как, например, гиперпаратиреоз. Повторяющийся характер МКБ подчеркивает важность ее профилактики. Риск нефролитиаза значительно выше у мужчин, чем у женщин, на протяжении большей части взрослой жизни, за исключением возраста старше 60 лет, когда заболеваемость у мужчин снижается, но возрастает у женщин [19].
За последнее десятилетие были достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении нефролитиаза благодаря активному внедрению и усовершенствованию эндоскопических технологий и методов [20–23]. В то время как ударно-волновая литотрипсия остается единственным неинвазивным методом лечения камней, эндоскопическое лечение, например уретероскопическое с применением лазера [24], лапароскопическое [25, 26] и чрескожное [27, 28], обеспечивает достаточно эффективный и действенный способ лечения МКБ независимо от состава камней, анатомии или тяжести заболевания.
С развитием технологий гибкая уретероскопия (ГУС), обеспечивающая возможности многоточечной флексии, стала распространенным вариантом хирургического лечения камней в почках. В Канаде с 1994 по 2010 г. ГУС наиболее
часто использовалась как метод хирургического лечения, превосходя по частоте применения дистанционную ударно-волновую литотрипсию более чем на 30% [29]. Одним из методов, применяемых для лечения камней размером 1,1–1,5 см, является трансуретральная контактная фиброкаликолитотрипсия, эффективность которой достигает 82% [30].
Особые группы риска потери трудоспособности и нормативно-правовое регулирование профосмотров
Популяционные риски потери трудоспособности среди населения разных регионов мира достаточно высокие. Также существует возможность значительного увеличения рисков как заболеваемости, так и потери трудоспособности в определенных профессиональных группах, например в группе работников железнодорожного транспорта. По данным исследования Ю.Б. Смолякова [31], выявляемость уролитиаза во время проведения ультразвукового скрининга среди работников железной дороги составила 4,9%. С учетом особенностей и тяжести труда на железнодорожном транспорте обнаружение камней в почках у работников, непосредственно связанных с движением поездов (машинисты, помощники машинистов и пр.), является основанием для отстранения их от работы [32]. Нормативно-правовое регулирование оказания профилактической медицинской помощи работникам железнодорожного транспорта осуществляется рядом приказов [33–35], согласно которым железнодорожники, имеющие конкременты любой локализации и любого размера, признаются профессионально непригодными. Поэтому в данной группе больных существует необходимость проведения литотрипсии при конкрементах даже незначительной величины. Одним из доступных и эффективных методов на сегодняшний день является фиброкаликолитотрипсия. Таким образом, внедрение эффективных методов лечения и профилактики рецидивов заболевания в данной профессиональной группе является важной задачей урологической службы. Представляем собственный опыт применения фиброкаликолитотрипсии в лечении пациентов с МКБ —
работников железной дороги.
Собственный опыт применения фиброкаликолитотрипсии в лечении пациентов с МКБ — работников железной дороги
Процедура фиброкаликолитотрипсии выполнялась с помощью одноразового инструмента Boston Scientific LithoVueTM. Для дробления камней применяли лазерный комплекс «Лазурит». Для литоэкстракции применяли корзинки Boston Scientific. Уретероскопия проводилась уретероскопом Karl Storz с предстентированием на 7–10 дней стентом Boston Scientific. В послеоперационном периоде проводилась катетеризация мочеточниковым катетером на первые сутки. Перед включением в исследование каждый пациент подписывал информированное согласие на интервенцию. Статистическая обработка данных проведена в программе SPSS 20. Качественные данные представлены в виде абсолютных чисел и их процентов. Количественные данные с учетом малой выборки и асимметричности распределения представлены в виде медианы и 25-го и 75-го процентилей. Статистическая значимость различий качественных признаков (переменных) вычислена с помощью критерия Хи-квадрат, количественных признаков (переменных) с помощью критерия Манна — Уитни. Критический уровень значимости установлен на уровне 5%.
В общей сложности нами было пролечено с помощью фиброкаликолитотрипсии 26 пациентов обоих полов (6 женщин, 20 мужчин) в возрасте от 30 до 62 лет (медиана возраста — 42 года, 25-й и 75-й процентили — 35 и 49 лет). Медиана, 25-й и 75-й процентили продолжительности госпитализации составили 5, 4 и 6 дней соответственно.
В таблицах 1 и 2 представлены результаты распределения пациентов по анатомической локализации поражения, количеству конкрементов, а также госпитальным и периоперационным особенностям. У пациентов женского пола чаще встречалось поражение левой стороны — 66,7%, а у мужчин правой — 60%. Нами не было найдено статистически значимых различий в поражении чашечек в зависимости от пола. Наиболее часто встречалось поражение верхней чашечки (34,6%). Единичные конкременты встречались в 60–66,7% случаев, занимая большую долю по сравнению с множественными. Медиана, 25-й и 75-й процентили размеров конкрементов у всех пациентов составили 4, 4 и 6 мм соответственно, у женщин — 6, 5 и 7 мм соответственно, у мужчин — 4, 3,5 и 5 мм соответственно. Длительность операции составила от 30 до 70 мин, в среднем 50 мин. Количество койко-дней в среднем было одинаковым в обеих группах вне зависимости от пола и составило 5 дней.
Интраоперационные осложнения (кровотечение) зарегистрировали у 2 (7,7%) пациентов-мужчин. Осложнения раннего послеоперационного периода были представлены обострением пиелонефрита у 3 (11,5%) пациентов (1 женщина и 2 мужчины). Существенных различий в зависимости от пола пациента не зарегистрировали.
Заключение
Нами представлен собственный опыт применения фиброкаликолитотрипсии в лечении пациентов — работников железной дороги с диагнозом МКБ, была показана безопасность метода. Безусловно, данное исследование имеет существенные ограничения ввиду малого размера выборки и короткого срока наблюдения, однако результаты нашей работы могут быть полезны клиницистам при выборе метода лечения МКБ в группах риска с аналогичными характеристиками пациентов.
.
Информация с rmj.ru
Загрузка...