Введение
Морбидное ожирение (МО) представляет собой серьезную медико-социальную проблему во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2016 г. более чем у 1,9 млрд взрослого населения мира имелась избыточная масса тела (индекс массы тела (ИМТ) >25 кг/м2), а 650 млн человек страдали МО (ИМТ>30 кг/м2) [1]. Ежегодно от ожирения умирает более 2,5 млн людей во всем мире [2]. Согласно оценкам Росстата в нашей стране 60% населения старше 18 лет страдают избыточной массой тела и около 20% — ожирением [3]. При этом, по данным Минздрава, в 2018 г. медицинскую помощь получало более 2 млн россиян с ожирением, что составило 1,4% населения страны [3]. Наиболее интенсивный набор лишнего веса характерен для людей трудоспособного возраста: 26,9% мужчин в возрасте от 25 до 64 лет и 30,8% женщин в возрасте 25–64 лет. Следует отметить, что в последнее время стремительно растет количество подростков с МО [4].
Социальная значимость МО обусловлена тем, что оно является фактором риска многих заболеваний: сердечно-сосудистых (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, атеросклероз, артериальная гипертензия) [5, 6]; печени (неалкогольная жировая болезнь, стеатогепатит, фиброз) [7]; почек (терминальная почечная недостаточность, хроническая болезнь почек, микроальбуминурия) [8, 9]; глаз (диабетическая ретинопатия, катаракта) [10]; репродуктивных органов (гипогонадотропный гипогонадизм у мужчин, синдром поликистоза яичников) [10, 11]; нервной системы (диабетическая полинейропатия, энцефалопатия) [12]; опорно-двигательного аппарата (диабетическая артропатия, диабетическая стопа) [13]. Также абдоминальное ожирение — фактор риска развития пищевода Барретта и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [14, 15]. При ожирении может развиваться синдром обструктивного апноэ сна, а также в результате бариатрической операции на желудке — демпинг-синдром и постпрандиальная гипогликемия [16, 17].
Наиболее эффективным методом лечения МО остается бариатрическая хирургия (БХ). В настоящее время у пациентов с МО выполняется несколько типов бариатрических операций: установление внутрижелудочного баллона — малоинвазивная процедура у пациентов с ИМТ>50 кг/м2, позволяющая снизить до оптимальной массу тела; регулируемое бандажирование желудка — состоит в отделении небольшого (15–50 мл) участка желудка для поступающей пищи; гастропластика — продольная резекция желудка (ПРЖ) с образованием узкой трубки по малой кривизне; гастропликация (ГП) — обратимое вмешательство, в результате которого при наложении нескольких рядов швов по большой кривизне из желудка формируется узкая трубка; гастрошунтирование (ГШ) или мини-гастрошунтирование — приводит к образованию «малого желудка» объемом 20–50 мл, соединяемого с помощью Y-образного анастомоза с проксимальным или дистальным отделом тощей кишки; билиопанкреатическое шунтирование — состоит в наложении двух анастомозов между желудочной трубкой и тощей кишкой и билиопанкреатическим лимбом, по которому пищеварительные соки отводятся в область тощеподвздошного анастомоза [18].
Несмотря на то, что БХ способствует стойкому снижению массы тела и улучшает прогноз сопутствующих МО заболеваний, в большинстве случаев у данных пациентов развивается дисбактериоз кишечника, сочетающийся с дефицитом микроэлементов и витаминов, мальабсорбцией питательных веществ (белки, жиры, углеводы) [19]. Недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, летальности — в 11 раз [20], а своевременная нутритивная поддержка снижает количество послеоперационных осложнений в 2–3 раза, летальность — в 7 раз [21]. В связи с этим большое значение имеют коррекция трофологического статуса (ТС) и разработка методов дополнительного питания (раннее энтеральное зондовое, парентеральное питание, парентеральная инфузионная терапия) [22]. Дискуссионными остаются вопросы о выборе, преимуществах того или иного метода нутритивной поддержки и оценки ТС [23].
Для оценки ТС пациента в клинической практике применяют комплекс антропометрических и клинико-лабораторных параметров: 1) клинические (патологические изменения кожи — шелушение, депигментация, ксероз, экхимозы, медленное заживление ран; волос — ослабление корней, истончение, спиральное закручивание, выпадение; ротовой полости — хейлоз, гунтеровский глоссит, изъязвления и трещины языка, разрыхление десен, ослабление фиксации зубов; глаз — бляшки Бито, сухость конъюнктивы и роговицы, нарушение сумеречного зрения, нарушения рефракции; ногтей — койлонихия, бороздчатость, расслоение, ломкость; конечностей — отеки, гипотрофия мышц, мышечная боль, судороги); 2) антропометрические (масса тела, рост, ИМТ, окружности мышц плеча (ОМП), шеи, бедра, площадь мышц плеча, толщина кожно-жировых складок, общая мышечная масса тела); 3) креатинино-ростовой индекс, показатель белкового питания, нутриционный индекс и индекс гипотрофии); 4) клинико-биохимические и иммунологические (общий белок, альбумин, транстиретин, трансферрин, лимфоциты, кожная реактивность, цитокиновые и иммуноглобулиновые изменения); 5) исследование состава тела (радионуклидный метод, биохимические методы, биоимпедансометрия); 6) метод балансных исследований; 7) инструментальные методы (по данным прямой или периферической электроэнтерографии, биоимпедансометрия) [24]. Однако среди антропометрических параметров наиболее часто используются ИМТ и ОМП [25]. Следует также отметить, что в отечественной литературе отсутствуют работы, посвященные оценке динамики ТС после БХ у пациентов с МО.
Цель исследования: изучить динамику антропометрических показателей коррекции ТС спустя 6–18 мес. после БХ у пациентов с МО.
Материал и методы
В исследование после получения информированного согласия было включено 46 пациентов (33 женщины и 13 мужчин) в возрасте 38–63 лет (в среднем 44,5±24,4 года) с ожирением (ИМТ 44,2±8,6 кг/м2), обратившихся за медицинской помощью в СПб ГБУЗ «ГБ № 40» Курортного района Санкт-Петербурга (г. Сестрорецк) в 2015–2019 гг. Всем пациентам в хирургическом отделении абдоминальной хирургии лапароскопическим доступом выполнены бариатрические операции: ПРЖ (n=35) или ГП (n=8).
Оценку антропометрических показателей проводили у пациентов с МО накануне операций (первая группа, n=43) и спустя 3–7 мес. после БХ (вторая группа, n=43), через 7–12 мес. после БХ (третья группа, n=24) и через 12–18 мес. после БХ (четвертая группа, n=8). При определении степени тяжести трофологической недостаточности (ТН) у пациентов использовали клиническую классификацию В.М. Луфта и А.Л. Костюченко [25]. Согласно данной классификации оценку ТН проводят по расчетам ИМТ и ОМП:
где ТКСТ — толщина кожно-жировой складки над трицепсом.
Дополнительно у пациентов до и через 3–18 мес. после БХ проводили измерения (в сантиметрах) таких антропометрических показателей, как: рост в положении стоя и сидя; окружности головы и шеи (на уровне перстневидного хряща); ширина плеч, окружность груди (у женщин над грудью) при вдохе, выдохе и во время паузы; окружность талии; окружность живота (на уровне пупка), бедра (по ягодичной складке); ширина таза; обхват ягодиц; длина верхних и нижних конечностей; окружность запястья; длина голени; размер ступни; масса тела (в килограммах).
Для расчетов описательной статистики и оценки статистической значимости различий между двумя группами данных использовали программу GraphPad Prism 6. Результаты представляли как среднее арифметическое ± стандартное отклонение для выборки объема n (M±m). Для сравнения двух групп по выраженности количественных признаков применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA one-way) и F-критерий (Фишера) [26]. Предварительно каждую выборку проверяли на нормальность (распределение Гаусса) по критерию Колмогорова — Смирнова / Лиллифора и на однородность дисперсий по F-критерию. Вариабельность признаков оценивали по величине стандартного среднеквадратичного отклонения (σ, «сигма»). Статистически значимыми считали различия при уровне значимости p<0,05.
Содержание статьи
Результаты исследования
Значения антропометрических показателей у пациентов с МО до и через 6–18 мес. после БХ представлены в таблице 1.
Нами также изучено изменение антропометрических показателей у пациентов с МО в зависимости от типа БХ — ПРЖ или ГП. Значения антропометрических показателей у пациентов с МО до и через 6–18 мес. после лапароскопической ПРЖ приведены в таблице 2. Выявлена положительная динамика в виде статистически значимого уменьшения массы тела, окружности груди у женщин, окружности талии и живота, а также обхвата ягодиц.
Значения антропометрических показателей у пациентов с МО до и через 6–12 мес. после лапароскопической ГП представлены в таблице 3. В отличие от пациентов, которым проведена ПРЖ, после ГП также выявлена положительная динамика, но статистически значимая разница отмечена только по двум показателям: масса тела и окружность груди у женщин.
Обсуждение
Полученные нами данные, отражающие уменьшение антропометрических показателей у пациентов с МО спустя 6–12 и 12–18 мес. после БХ, перекликаются с результатами польских исследователей M. Jastrzębska-Mierzyńska et al. [27], которые оценивали динамику ТС у 50 пациентов с МО в возрасте 43,2±10,9 года спустя 1, 3 и 6 мес. после хирургического лечения с помощью лапароскопической ПРЖ и ГШ с наложением Y-образного анастомоза с проксимальным или дистальным отделом тощей кишки (RYGB). ТС определялся по антропометрическим показателям: масса тела, ИМТ, рост, окружности талии и бедер. Через 6 мес. после БХ у женщин было отмечено снижение массы тела, ИМТ, окружностей талии и бедер, а также уменьшение процента жира в организме, мышечной массы и увеличение процента безжировой массы тела [27].
В нашем исследовании через 18 мес. после БХ выявлено снижение средней массы тела на 50 кг и ИМТ на 17 кг/м2, что согласуется с результатами исследования из Катара [28], авторы которого изучили изменение 29 антропометрических, трофических и кардиометаболических параметров у 79 подростков (36 мужчин и 43 женщины, средний возраст 16,0±1,1 года, ИМТ 35–40 кг/м2) до и через 2 года после лапароскопической рукавной гастрэктомии. Авторы наблюдали снижение средней массы тела на 51,8±28,1 кг и ИМТ на 17±6,2 кг/м2. Несмотря на то, что в приведенном исследовании [28] дооперационный ИМТ был меньше, чем у наших пациентов, а снижение массы тела одинаковое, такая ситуация может объясняться тем, что среди взрослых большее снижение массы тела обычно достигается у пациентов с более высоким предоперационным ИМТ [29].
Считается, что основной причиной снижения массы тела у пациентов с МО после БХ является уменьшение массы жировой ткани в связи с постоперационным сокращением потребления пищи или изменением пищевых предпочтений [27]. К другим факторам, которые могут влиять на снижение массы тела у пациентов после БХ, относятся, например, анемия вследствие непереносимости мясных и молочных продуктов, снижение уровня витамина D, катаболизм костной ткани и снижение минеральной плотности костей, мальабсорбция Са2+, дисбаланс гормонов кишечника [30]. У пациентов с МО, сочетающимся с хроническим панкреатитом, часто наблюдается саркопения или остеосаркопения вследствие синтеза миостатина, ингибирующего дифференцировку мышечной ткани и проявляющего антиостеогенный эффект, которые могут сохраняться и быть причиной снижения мышечной массы после БХ [31]. В исследовании С.Г. Попова и соавт. [32], проведенном на 32 пациентах с тяжелым хроническим панкреатитом, которые перенесли операции Бегера и Фрея (субтотальное удаление головки поджелудочной железы), изучено изменение ТС с помощью антропометрических (рост стоя, масса тела, ИМТ, окружность плеча и ТКСТ), биохимических и иммунологических показателей. Авторы установили, что у пациентов наиболее чувствительными показателями являются объем массы жировой ткани и ТКСТ. Степень отклонения показателей ТС коррелирует со степенью отклонения показателей качества жизни пациентов [32].
Однако в литературе [33] также отмечается, что коррекция массы тела у 16,7% пациентов при бандажировании желудка может быть неэффективной (потеря менее 20% лишней массы тела). Процент повторного увеличения массы тела у пациентов спустя 2 года и 6 лет после ГП составляет соответственно 5,7 и 75,6%, а после RYGB — 7 и 50% соответственно [34]. Неспособность удерживать массу в течение продолжительного времени у пациентов после БХ может привести к рецидиву сопутствующих заболеваний, ассоциированных с МО [35]. Одним из таких факторов является саркопения. МО и саркопения могут обладать взаимоусугубляющим действием: при саркопении наблюдается уменьшение физической активности и возрастание жировой массы, в то время как при ожирении отмечается увеличение секреции провоспалительных цитокинов, дерегуляция секреции лептина и адипонектина, нечувствительность мышц к инсулину, что в итоге усугубляет саркопению [31]. В этой связи существует мнение [36], что при дисбалансе в соотношении подкожно-жировой клетчатки и структурных липидов антропометрические показатели не могут служить маркерами ТН, а на вариабельность антропометрических параметров большое влияние также оказывает конституция.
Однако может наблюдаться противоположная ситуация, например, когда МО у пациентов осложняется хронической сердечной недостаточностью. В исследовании М.Р. Схиртладзе и соавт. [37] изучено с помощью антропометрических показателей изменение ТС у 123 пациентов с хронической сердечной недостаточностью. У 48% пациентов с хронической сердечной недостаточностью отмечено снижение ТС. В группе пациентов с пороками клапанного аппарата была выявлена наибольшая степень ТН: отмечалось снижение ИМТ, объема талии, окружностей мышц плеча, бедер, толщины кожно-жировой складки на уровне пупка. Применение нутритивной поддержки у данной категории пациентов с сердечной кахексией статистически значимо (р<0,01) увеличивает ИМТ, толщину кожно-жировой складки на уровне пупка, а следовательно, улучшает ТС [37].
Выводы
Через 6–12 и 12–18 мес. у пациентов с МО после БХ выявлено статистически значимое уменьшение по сравнению с дооперационным состоянием следующих антропометрических показателей: ИМТ, массы тела, окружности груди при вдохе и выдохе и окружности запястья. Кроме того, через 12–18 мес. после БХ у пациентов с МО отмечается достоверное уменьшение по отношению к дооперационному состоянию окружностей талии и живота на уровне пупка и ягодиц.
После проведения ПРЖ у пациентов с МО через 6–12 и 12–18 мес. отмечено достоверное уменьшение, по отношению к дооперационному состоянию, ИМТ, массы тела и окружности ягодиц. Также через 12–18 мес. после ПРЖ отмечается статистически значимое снижение окружностей груди при вдохе, выдохе и во время паузы, талии и живота на уровне пупка.
После проведения ГП у пациентов с МО через 6–12 мес. отмечается достоверное снижение по сравнению с дооперационным состоянием только массы тела и окружности груди при вдохе, выдохе.
Определение данных антропометрических показателей в клинической практике способствует улучшению прогнозирования, оценки эффективности коррекционной терапии ТС после БХ у пациентов с МО.
Информация с rmj.ru
Загрузка...