Заболевания органов дыхания являются наиболее актуальной проблемой современного здравоохранения [1, 2]. Во всем мире наблюдается рост острых и хронических респираторных заболеваний (ХРЗ). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) уделяет данной проблеме немалое внимание. Под эгидой ВОЗ в 2006 г. был создан Всемирный альянс по борьбе с хроническими респираторными заболеваниями (GARD С Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases). Деятельность данной организации является частью глобальной работы по профилактике хронических заболеваний и борьбе с ними. По мнению ВОЗ, необходимо предпринять усилия по улучшению диагностики и медицинского обслуживания населения. Во многих странах недостатки диагностики большинства ХРЗ влекут недостаточность лечения данных заболеваний, а в некоторых случаях имеется дефицит основных лекарственных средств. К числу наиболее распространенных ХРЗ эксперты ВОЗ относят бронхиальную астму (БА), хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), аллергические проявления респираторных заболеваний, профессиональные заболевания легких и легочную гипертензию (ЛГ). Основными факторами риска развития данных заболеваний являются курение табака, загрязнение воздуха вне и внутри помещений, различные аллергены, профессиональные факторы риска [1].
В клинической практике врачи первичного звена и пульмонологи сталкиваются как с изолированными формами данных заболеваний, так и с их сочетанным течением.
БА и ХОБЛ: для каждого заболевания характерны различные фенотипы, но у 10Р20% больных присутствуют признаки как ХОБЛ, так и БА [3]. В 2014 г. впервые выделен фенотип перекреста БА и ХОБЛ (ACOS: asthma-COPD overlap syndromе С синдром перекрывания астмы и ХОБЛ). Выявление данного синдрома позволяет прежде всего пульмонологу назначать рациональную терапию, в частности ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).
БА и аллергические заболевания: до 80% пациентов с симптомами БА имеют признаки тех или иных аллергических заболеваний [4]. В то же время наличие атопии не всегда говорит о присутствии у больного БА.
Профессиональные заболевания: в классификации основных профессиональных заболеваний особой строкой прописаны БА и ХОБЛ, развивающиеся вследствие воздействия промышленных аллергенов и ирритантов, вызывающих хронический воспалительный процесс [5].
ЛГ и ее прямое следствие С хроническое легочное сердце являются наиболее частыми осложнениями
ХРЗ [6].
Немаловажное значение при диагностике ХРЗ имеют лабораторные методы исследования. Особый вес они приобретают при дифференциальной диагностике, т. к. большинство пульмонологических заболеваний имеют схожие респираторные проявления.
ОАК включает в себя определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), подсчет лейкоцитарной формулы. Последнее особенно важно в свете новых рекомендаций GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease С Глобальная инициатива по ХОБЛ) и GINA (Global Initiative for Asthma С Глобальная инициатива по бронхиальной астме) при учете эозинофильного воспаления у пациентов с БА и ХОБЛ. Референсные значения нормы составляют от 50 до 250 клеток в 1 мкл. Критическим уровнем является 450 клеток в 1 мкл, что указывает на патологический процесс, связанный с возможным влиянием эозинофилов на воспалительный процесс. При этом, как подчеркивают некоторые авторы, гиперэозинофилия может не коррелировать с тканевой эозинофилией и содержанием эозинофилов в бронхоальвеолярном лаваже [9]. Кроме того, уровень эозинофилов в периферической крови является важным показателем при решении вопроса о применении ИГКС у пациентов с ХОБЛ, а также при эскалации или деэскалации терапии.
Содержание статьи
Острофазовые белки
Острофазовые белки (ОБ) С это белки коагуляции, транспортные белки, которые также являются медиаторами иммунной системы. ОБ непосредственно участвуют в процессах элиминации повреждающих факторов, способствуют локализации очага повреждения и восстановлению нарушенной структуры клеток и органов, а также их функций. Фибриноген в большей степени имеет отношение к сосудистым реакциям при воспалении, в то же время другие маркеры, будучи многофункциональными, участвуют в реализации многочисленных иммунных процессов [10].
С-реактивный белок (СРБ) С стимулятор иммунных реакций, в т. ч. фагоцитоза, принимает участие в Т- и В-иммунных ответах, активирует классическую систему комплемента. Синтез СРБ происходит преимущественно в гепатоцитах, инициируется антигенами, иммунными комплексами, бактериями, грибами, при травме. Как правило, СРБ в сыворотке здорового человека отсутствует, за исключением некоторых физиологических процессов [10]. Тест на СРБ имеет прямую корреляцию с СОЭ. Оба показателя резко возрастают в начале заболевания, но СРБ реагирует раньше, чем изменяется СОЭ. В лабораторной диагностике этот тест применяется для наблюдения за течением заболевания и контроля эффективности проводимой терапии. Кроме того, концентрация СРБ в крови ассоциирована с активностью заболевания и стадией процесса.
Уровень фибриногена имеет тенденцию к увеличению при различных воспалительных реакциях, это чувствительный маркер воспаления и некроза тканей, основной белок плазмы, напрямую влияющий на скорость оседания эритроцитов. С ростом концентрации фибриногена СОЭ также увеличивается. Рост концентрации фибриногена в плазме, в т. ч. при нормальных значениях, коррелирует с увеличением риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.
Прокальцитонин (ПКТ) является более специфичным маркером бактериальной инфекции, чем СРБ. Является предшественником гормона кальцитонина и вырабатывается несколькими типами клеток в различных органах под влиянием провоспалительных агентов, в первую очередь бактерий. Уровень ПКТ выше 2 нг/мл с высокой вероятностью свидетельствует об инфекционной природе воспаления [11]. Контроль динамики уровня ПКТ может служить дополнительным высокоинформативным методом оценки эффективности проводимой терапии при инфекционном процессе.
Натрийуретические пептиды
У 60% пациентов старше 65 лет наблюдается сочетанное течение ХРЗ, чаще всего с сердечно-сосудистыми заболеваниями. На этом этапе чрезвычайно важна дифференциальная диагностика одышки, как наиболее частого симптома при коморбидных заболеваниях. Определенную помощь в этом вопросе оказывает определение натрийуретических пептидов С BNP и NT-proBNP.
Для исключения хронической сердечной недостаточности принято использовать порог менее 125 пг/мл для возраста до 75 лет; порог менее 450 пг/мл для возраста старше 75 лет; для исключения острой сердечной недостаточности С менее 300 пг/мл [12].
Иммуноглобулин Е
IgE был выделен в 1960-х гг. из сывороток больных атопией и множественной миеломой. При контакте IgE, адсорбированного на клетках, с аллергеном образуются комплексы « IgE-специфический антиген», что сопровождается проникновением ионов кальция внутрь клетки-мишени, активацией в ней различных биохимических процессов и повышением концентрации гистамина и других биологически активных веществ (БАВ) из тучных клеток, базофилов и эозинофилов, на мембране которых как раз и фиксированы IgE. Поступление вышеперечисленных БАВ в межклеточное пространство сопровождается местной воспалительной реакцией, которую в клинике мы видим в виде ринита, бронхита, БА, анафилактического шока [13].
Как указывает ряд авторов, при анализе уровня IgE необходимо учитывать некоторые особенности и диагностические ограничения.
При определении специфического IgE не следует преувеличивать его диагностическую роль и диагноз аллергии выставлять лишь на основании этого показателя.
Обнаружение аллерген-специфического IgE не является 100% патогномоничным.
В то же время отсутствие специфического IgE или его низкая концентрация в сыворотке периферической крови не исключает возможности участия IgE-зависимого механизма.
Антитела других классов иммуноглобулинов, имеющие высокую специфичность для данного аллергена, особенно класса IgG, могут в некоторых случаях стать причиной ложноотрицательных результатов.
Высокие концентрации общего IgE, к примеру у отдельных больных атопическим дерматитом, могут давать ложноположительные результаты.
Сходные результаты для различных аллергенов не означают их одинакового клинического значения, т. к. способность к связыванию с IgE у разных аллергенов может различаться [13].
Для определения сенсибилизации к респираторным аллергенам и оценки вероятности аллергического характера патологии при неясной симптоматике у пациентов с заболеваниями верхних дыхательных путей применяется тест Phadiatop ImmunoCAP. Он направлен на выявление IgE к смеси наиболее распространенных ингаляционных аллергенов (пыльцы деревьев, трав, аллергенов шерсти домашних животных, клещей домашней пыли, плесени). Это исследование предназначено для первичного скрининга с учетом возможной одновременной сенсибилизации к разным аллергенам или перекрестной сенсибилизации с охватом аллергенов, которые обычно являются основой развития атопии.
Эозинофильный катионный белок
Эозинофильный катионный белок (eosinophilic cationic protein С ECP) представляет собой один из компонентов специфических секреторных гранул эозинофилов человека. Основные свойства ЕСР обусловлены высоким содержанием аргинина. ECP связан с механизмами антигельминтной, антибактериальной, противоопухолевой, а также определенной противовирусной активности эозинофилов. Выраженное эозинофильное воспаление, которое наблюдается при аллергической реакции, может приводить к повреждению собственных тканей, одним их механизмов которого является токсическое действие ECP. Уровень ECP в большинстве случаев коррелирует с тяжестью клинических симптомов БА, отражая выраженность эозинофильного компонента воспаления, и может служить маркером определения тяжести БА с определенными ограничениями. У пациентов с атопией наблюдаются более высокие концентрации ECP, даже когда число эозинофилов в периферической крови имеет нормальные значения. В условиях широкого применения иммунобиологических препаратов для таргетной терапии важно, что уровень ECP превышает норму как при IgE-опосредованной, так и при не-IgE-опосредованной атопии.
Определение a1-антитрипсина
В Федеральных клинических рекомендациях по ведению пациентов с ХОБЛ подчеркивается, что пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких рекомендуется определять уровень α1-антитрипсина в крови [8].
Связь дефицита α1-антитрипсина с повышенным риском развития эмфиземы легких была впервые показана в работах Laurell и Eriksson, которые в 1963 г. описали отсутствие α1-фракции у больных с панацинарной эмфиземой [14]. В дальнейшем была описана связь врожденного дефицита данного белка с заболеваниями печени. При воспалительном процессе в легочной ткани α1-антитрипсин подавляет функцию эластазы, выделяющейся из нейтрофилов, предотвращая деградацию белка соединительной ткани (эластина) в стенках альвеол и развитие эмфиземы легких. Он модулирует локальный иммунный ответ, обладает антиоксидантным и антимикробным действием, ингибирует протеолитические ферменты апоптоза. Концентрация α1-антитрипсина значительно повышается при остром воспалении различной этиологии, инфекционных, ревматических заболеваниях, злокачественных процессах, при заместительной терапии эстрогенами, приеме пероральных контрацептивов, повышении уровня эстрогенов при беременности, воспалительных процессах в гепатоцитах. Дефицит α1-антитрипсина коррелирует с высоким риском развития патологии легких [8].
Исследование мокроты
Цитология мокроты. Клеточный состав индуцированной мокроты может характеризовать тип воспаления, который определяют по содержанию в мокроте эффекторных воспалительных клеток С эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов. В настоящее время принято различать 4 клеточных фенотипа: 1) эозинофильный, если количество эозинофилов более 2%; 2) нейтрофильный при числе нейтрофилов 61% и выше; 3) смешанный; 4) неэозинофильный (менее 2% клеток) и ненейтрофильный (менее 61% клеток) [8, 15].
Определение данных фенотипов имеет чрезвычайно важное значение в выборе терапии, в частности при назначении ИГКС или антибактериальных препаратов.
Бактериологический анализ мокроты имеет диагностическое значение только при инфекционном обострении заболеваний, а также при определении чувствительности к антибиотикам [8].
Заключение
Основу диагностики и дифференциальной диагностики основных респираторных заболеваний конечно же составляют клинические методы исследования. Тщательный сбор анамнеза, учет различных нюансов эпидемиологии, особенностей индивидуума обеспечивают до 90% точности диагноза. В этой связи нельзя не вспомнить блестящие клинические описания болезней классиков русской терапевтической школы, когда диагноз напрямую был связан с опытом и наблюдательностью врача. Применение современных методов диагностики существенно облегчает постановку диагноза, но и может увести от правильной трактовки клинической ситуации. В этой связи становится актуальным тщательный анализ всех полученных клинических, лабораторных, инструментальных методов диагностики. Только сопоставив и тщательно взвесив все данные, думающий врач может прийти к единственно правильному решению.
Большинство лабораторных показателей не имеют 100% патогномоничного значения. Риск врачебной ошибки при этом повышается. Задача клинициста и врача лабораторной диагностики С свести этот риск к минимуму. Поэтому правильная интерпретация лабораторных показателей с учетом всех возможных нюансов играет важную роль в клинической медицине.
Информация с rmj.ru