Возможности гиполипидемической терапии с применением бемпедоевой кислоты у коморбидных пациентов с сахарным диабетом 2 типа и очень высоким сердечно-сосудистым риском: данные реальной клинической практики | Остроумова О.Д., Кочетков А.И., Чистик О.А., Гаврилова Н.Е., Дедовец Е.К.

Введение

Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов¹. Различают СД 1 типа, являющийся аутоиммунным заболеванием, при котором иммунная система атакует и разрушает β-клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, в результате чего инсулин почти не производится, и СД 2 типа (СД2). СД2 связан с инсулинорезистентностью: клетки организма перестают адекватно реагировать на инсулин, несмотря на то, что поджелудочная железа продолжает его вырабатывать; СД2 встречается существенно чаще — на долю СД2 приходится 80% всех случаев СД [1]. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов-мишеней, в частности органа зрения, почек, нервной системы, сердца и кровеносных сосудов1.

Сахарный диабет представляет собой одну из наиболее значимых медико-социальных проблем глобального масштаба, характеризующуюся не только высокой распространенностью, но и тяжестью хронических осложнений, приводящих к инвалидизации и снижению качества жизни. Согласно данным, опубликованным Международной диабетической федерацией (International Diabetes Federation), число людей с СД ежегодно неуклонно растет и к 2045 г. может превысить 700 млн². В Российской Федерации проблема стоит особенно остро: по данным Федерального регистра больных СД на 2024 г. зарегистрировано более 5 млн пациентов (с уже установленным диагнозом СД)³. При этом необходимо отметить, что имеется значительное количество недиа­гностированных случаев, что, в свою очередь, позволяет говорить о наличии латентной неинфекционной эпидемии этого заболевания.

Поскольку гипергликемия и сопутствующие метаболические нарушения приводят к ускорению процессов атеросклероза, поражению сосудов и высокому риску макрососудистых осложнений, таких как инфаркт мио­карда, инсульт и сердечно-сосудистая смерть, пациенты с СД в абсолютном большинстве случаев относятся к категории высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска (ССР), особенно при наличии дополнительных факторов риска (СД с поражением органов-мишеней, макрососудистые осложнения, хроническая болезнь почек и пр.)⁴.

Ключевым модифицируемым фактором ССР у пациентов с СД является дислипидемия, которая характеризуется, в частности, повышением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) — основной атерогенной фракции липидов [2]. Таким образом, снижение уровня ХС-ЛПНП остается ключевым направлением для уменьшения риска сердечно-сосудистых событий, однако достижение целевых значений остается крайне низким. Эта проблема особенно остро стоит у пациентов с очень высоким ССР, для которых целевые значения ХС-ЛПНП наиболее строги (<1,4 ммоль/л) [3].

Подобные факты подтверждаются данными доказательной медицины, в частности французским исследованием SANTORINI (the Treatment of high and very high riSk dyslipidemic pAtients for the preveNTion of cardiOvasculaR events in Europe — a multInatioNal observatIonal (SANTORINI) study) [4]. Оно было направлено на оценку контроля уровня липидов во Франции и других странах Европы (без Франции) по итогам 1 года наблюдения. Было выявлено, что лишь около 20% пациентов высокого / очень высокого риска достигают рекомендованного целевого уровня ЛПНП. Следует отметить, что результаты, полученные при изучении французской когорты, совпали с результатами, полученными в когорте из России. Проведенное в Российской Федерации в 2012–2024 гг. исследование ЭССЕ-РФ (Эпидемио­логия сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации) выявило, что среди пациентов высокого и очень высокого ССР в России доля тех, кто получает гиполипидемическую терапию, не достигает и 25% [5]. При этом показатели достижения целевого уровня ХС-ЛПНП у пациентов очень высокого риска в отечественной практике не превышают 7,7% [6]. Известно также, что как минимум 40% пациентов не достигают целевого уровня ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л, рекомендуемого для пациентов с высоким ССР [7].

Медикаментозная коррекция дислипидемии

Основными препаратами липидснижающей терапии являются статины, используемые в клинической практике с 1980-х годов [11]. Быстрый переход к международным многоцентровым исследованиям, интенсивное развитие медицинских регистров, регулярная публикация результатов ретроспективных метаанализов — все это позволило статинам в кратчайшие сроки набрать огромную доказательную базу по своей эффективности и безопасности [8]. Таким образом, они прочно заняли ведущее положение в современных медицинских рекомендациях по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [8].

Однако следует отметить тот факт, что титрацию доз статинов и последующий контроль за эффективностью лечения никак нельзя назвать удовлетворительными: лишь у 12% лиц с очень высоким ССР лечение приводит к достижению целевого уровня ХС-ЛПНП [8]. Это означает, что говорить о существенном улучшении прогноза, ассоциированном с коррекцией дислипидемии, возможно лишь у небольшой части пациентов. Трудность подбора доз обусловлена побочными эффектами применения статинов, наиболее частыми из которых являются статин-ассоциированные мышечные симптомы (САМС) [9]. Однако у пациентов с СД могут возникнуть и другие побочные эффекты статинов [10], а именно: ухудшение гликемического контроля (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарств в США указывает на возможный риск ухудшения контроля уровня глюкозы у пациентов с СД2 на фоне терапии статинами [10]), прогрессирование СД (у людей, принимающих статины, повышается вероятность начала лечения инсулином, развития значительной гипергликемии и необходимости увеличения количества дополнительных сахароснижающих препаратов [11]), а также развитие СД2 (наибольшему риску подвержены особые группы пациентов: женщины, пожилые люди, лица азиатской расы, имеющие повышенный уровень глюкозы плазмы и триглицеридов натощак, индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 [12]). Впервые взаимосвязь между приемом статинов и риском развития СД2 была отмечена в исследовании West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS), проведенном еще в 2001 г. [13]. Другие исследования по первичной и вторичной профилактике ССЗ, а также популяционные исследования подтвердили первоначальные выводы [11, 14, 15].

Все вышеописанное создает серьезную терапевтическую дилемму, оставляя многих пациентов без адекватной защиты от прогрессирования атеросклероза. В этой связи появление в арсенале российских врачей нового класса гиполипидемических препаратов — ингибиторов АТФ-цитратлиазы, первым представителем которого является бемпедоевая кислота, — открывает новые возможности для контроля ССР, особенно у пациентов с СД и непереносимостью статинов.

Так же как и статины, бемпедоевая кислота воздействует на путь синтеза эндогенного холестерина в печени, однако в действии данных препаратов имеются весьма существенные отличия. Активная форма бемпедоевой кислоты (бемпедоил-КоА) ингибирует АТФ-цитратлиазу (ATP citrate lyase, ACLY) — фермент, катализирующий превращение цитрата в ацетилкофермент А (ацетил-КоА, предшественник холестерина) на более раннем этапе, чем гидроксиметилглутарил-коэнзим А-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза), являющаяся мишенью для статинов [16]. Это, в свою очередь, обусловливает ключевые преимущества нового препарата, такие как:

Селективность действия. Препарат представляет собой пролекарство, которое активируется только в печени с помощью фермента, не определяемого в скелетных мышцах [17]. Благодаря этому бемпедоевая кислота в принципе не оказывает воздействия на мио­циты, что сводит к минимуму риск развития мышечных симптомов, позволяя эффективно применять ее, в том числе, и у пациентов с САМС в анамнезе.

Дополнительные плейотропные эффекты. Блокирование синтеза холестерина на раннем этапе приводит не только к снижению уровня ХС-ЛПНП, но и к модуляции других метаболических путей [18]. Особенно интересным является применение бемпедоевой кислоты именно у пациентов с СД2, поскольку оно характеризуется выраженным снижением уровня ХС-ЛПНП с благоприятным влиянием на гликемический контроль и отсутствием риска прогрессирования СД (в отличие от высоких доз статинов) [19].

Эффективность и безопасность бемпедоевой кислоты изучены в клинических исследованиях III фазы в рамках программы CLEAR (Cholesterol Lowering via Bempedoic Acid, an ACL-Inhibiting Regimen) [20–24]. Было проведено 5 исследований III фазы в 32 странах с участием более 17 тыс. пациентов. В исследованиях участвовали лица с гиперхолестеринемией (в том числе с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией) — как с установленным диагнозом атеросклеротического ССЗ, так и без такового, но с высоким ССР. Во всех исследованиях изучали эффективность бемпедоевой кислоты в отношении целевых параметров липидограммы, а также ее переносимость и профиль безопасности.

В дальнейшем был проведен post hoc анализ [25] четырех исследований из программы CLEAR (CLEAR Tranquillity [23], CLEAR Serenity [22], CLEAR Harmony [20] и CLEAR Outcomes [24]) с целью оценки влияния бемпедоевой кислоты на гликемические параметры (гликированный гемоглобин (HbA1c), уровень глюкозы натощак и частоту впервые выявленного СД), а также изучения эффективности и безопасности бемпедоевой кислоты у пациентов с СД, предиабетом и нормогликемией. В каждом из вышеупомянутых исследований, включенных в рассматриваемый post hoc анализ, пациенты были рандомизированы в соотношении 2:1 в группу применения бемпедоевой кислоты по 180 мг/сут и в группу плацебо. Период наблюдения составил 12 нед. для CLEAR Tranquility (n=269); 24 нед. для СLEAR Serenity (n=345); по 52 нед. для CLEAR Wisdom (n=779) и CLEAR Harmony (n=2230). Во всех вышеупомянутых исследованиях участвовали пациенты с гиперхолестеринемией, которым требовалось дополнительное снижение уровня ХС-ЛПНП, несмотря на терапию статинами. В рамках анализа [25] пациенты были стратифицированы в зависимости от исходного гликемического статуса на три группы: СД (1 или 2 типа), предиабет и нормогликемия. Из 3621 пациента, участвовавшего в анализе безопасности, у 1135 (31,3%) имелся исходно СД, у 1868 (51,6%) — предиабет, а у 618 (17,1%) — нормогликемия. По определению, в группу пациентов с СД могли входить люди с СД1 или СД2, однако в группу пациентов с СД1 вошли только 12 человек, поэтому их участие, вероятно, не оказало существенного влияния на полученные результаты. В исследования CLEAR Harmony и CLEAR Wisdom были включены пациенты с предшествующими атеросклеротическими ССЗ и/или гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, которые получали максимально переносимую фоновую терапию статинами ± другую гиполипидемическую терапию. В исследования CLEAR Serenity и CLEAR Tranquility были включены пациенты с гиперхолестеринемией с множественными факторами ССР, у которых в анамнезе была непереносимость статинов и которые получали в качестве базовой терапии только низкие дозы статинов или в принципе их не принимали. Все пациенты, участвовавшие в исследовании CLEAR Tranquility, также получали эзетимиб в дозе 10 мг 1 р/сут; в трех других исследованиях прием эзетимиба допускался, но не являлся обязательным.

По результатам post hoc анализа обнаружено, что уровни HbA1c были умеренно, но статистически значимо ниже на 12-й неделе исследований по сравнению с исходным уровнем у пациентов, получавших бемпедоевую кислоту, в отличие от группы плацебо, как в группе с СД (р<0,0001), так и в группе с предиабетом (р=0,0004). У пациентов с нормогликемией статистически значимых изменений в уровне HbA1c не наблюдалось. Годовая частота впервые выявленного СД (на основе анализа Каплана — Мейера) была существенно ниже для принимавших бемпедоевую кислоту по сравнению с принимавшими плацебо у пациентов с предиабетом на исходном этапе (4,7% против 5,9%) и у пациентов с нормогликемией на исходном этапе (0,3% против 0,8%), хотя эти различия не достигали статистической значимости в обоих случаях (р>0,05). Риск развития СД был ниже у пациентов с предиабетом, принимавших бемпедоевую кислоту, по сравнению с теми, кто принимал плацебо, хотя различия между группами лечения вновь не достигали статистической значимости (отношение рисков (ОР) 0,796; р=0,282). У пациентов с СД, у которых исходно уровень HbA1c составлял ≥6,5% (48 ммоль/моль) и которые получали бемпедоевую кислоту, статистически значимо с большей вероятностью наблюдалось снижение показателя HbA1c до уровня менее чем 6,5% (48 ммоль/моль), по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (ОР 1,468; р=0,0316). Переход предиабета в СД констатирован у 4,5% пациентов, принимавших бемпедоевую кислоту, и у 5,9% пациентов, принимавших плацебо. У пациентов с нормогликемией исходно показатели в обеих группах лечения были схожими: предиабет развился у 22,9% пациентов, принимавших бемпедоевую кислоту, и у 21,6% пациентов, принимавших плацебо, а впервые выявленный СД — у 0,5% пациентов в обеих группах лечения. У пациентов с СД и показателем HbA1c ≥6,5% на исходном уровне анализировали частоту снижения уровня HbA1c до диапазона 5,7–6,4% или ≤5,6%. Среди пациентов, получавших бемпедоевую кислоту, у 15,2% показатель HbA1c снизился до диапазона 5,7–6,4%, а у 1,1% — до 5,6% и ниже. В то же время у 14,2% пациентов, получавших плацебо, показатель HbA1c снизился до диапазона 5,7–6,4%, и ни у одного пациента, получавшего плацебо, не составил ≤5,6%. У пациентов с СД или предиабетом бемпедоевая кислота статистически значимо (р<0,0001) снизила уровень HbA1c на 0,12 и 0,06% соответственно и при этом не привела к повышению уровня глюкозы натощак по сравнению с плацебо. Кроме того, по данным описываемого post hoc анализа, бемпедоевая кислота статистически значимо и стабильно снижала уровень ХС-ЛПНП по сравнению с плацебо, независимо от исходного уровня гликемии (разница по сравнению с плацебо варьировала от -7,2% до -29,6%; р<0,001 для каждой группы). Безопасность бемпедоевой кислоты была сопоставима с безопасностью плацебо и не зависела от уровня гликемии.

Результаты исследований, входящих в программу CLEAR, послужили основой для включения бемпедоевой кислоты в схему лечения дислипидемии в авторитетных международных согласительных документах и руководствах:

рекомендации Европейского общества кардио­логов / Европейского общества атеросклероза 2025 г. (European Society of Cardiology / European Atherosclerosis Society — ESC/EAS): бемпедоевая кислота рекомендуется в качестве дополнительной терапии к статинам или в виде монотерапии при их непереносимости для дальнейшего снижения уровня ХС-ЛПНП [26];

рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов 2025 г. (American Association of Clinical Endocrinology — AACE): препарат рассматривается как вариант терапии для пациентов, не достигших цели по ХС-ЛПНП на максимально переносимой терапии статинами, либо при их непереносимости [27];

рекомендации Евразийской ассоциации кардио­логов и Национального общества по изучению атеросклероза по диа­гностике и лечению нарушений липидного обмена (2025 г.) также включают бемпедоевую кислоту в алгоритмы лечения: бемпедоевая кислота рекомендуется пациентам, которые не могут принимать статины, для достижения целевого уровня ХС-ЛПНП (класс I, уровень В); добавление бемпедоевой кислоты к максимально переносимой дозе статина (с эзетимибом или без него) следует рассматривать у пациентов с высоким или очень высоким риском для достижения целевого уровня ХС-ЛПНП (класс IIa, уровень C) [28].

Особого внимания заслуживают рекомендации Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association — ADA) [29]. В своих стандартах медицинской помощи при СД ADA не только признает эффективность бемпедоевой кислоты в снижении уровня ХС-ЛПНП, но и особо подчеркивает возможность ее применения у пациентов с непереносимостью статинов (препарат включен в рекомендации ADA с наивысшим уровнем рекомендаций — А для пациентов с непереносимостью статинов) [29]. В частности, ADA ссылается на данные, полученные в ходе исследования CLEAR Outcomes. Вышеописанное исследование выявило ряд значимых положительных эффектов, выходящих за рамки гиполипидемического действия:

Значимое снижение уровня высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) — ключевого маркера воспаления, играющего непосредственную роль в дестабилизации атеросклеротической бляшки и прогрессировании атеросклероза [19]. Это указывает на дополнительный противовоспалительный эффект препарата, что особенно важно в контексте воспалительной теории атеросклероза.

Улучшение гликемического контроля, проявляющееся в статистически значимом снижении уровней HbA1c и глюкозы сыворотки крови у пациентов с уже установленным диагнозом СД (снижение уровня HbA1c на 0,06–0,12% у пациентов с предиабетом/СД) [30]. Данный эффект, вероятнее всего, ассоциирован с влиянием на метаболические пути, улучшающие чувствительность тканей к инсулину.

Отсутствие повышения риска развития впервые выявленного СД (в отличие от применения статинов). Во всех исследованиях, входящих в программу CLEAR [20–24], частота впервые выявленного СД или ухудшения его течения была ниже у пациентов, принимавших бемпедоевую кислоту, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо: 4,0% против 5,6% и 4,7 случая против 6,4 случая на 100 пациенто-лет соответственно [25]. Более того, такая же тенденция отмечалась в исследованиях комбинации бемпедоевой кислоты с максимально переносимыми дозами статинов: в исследовании CLEAR Harmony [20] (n=2230) частота вновь выявленного СД через 52 нед. лечения бемпедоевой кислотой составила 3,3% по сравнению с 5,4% в группе плацебо (p=0,02), указывая на благоприятное метаболическое действие препарата.

Таким образом, применение бемпедоевой кислоты представляет собой важное дополнение к стратегиям лечения и профилактики ССЗ у пациентов с СД. Варианты ее применения крайне разнообразны [31, 32]:

монотерапия при непереносимости статинов. Данная стратегия может, в частности, применяться у пациентов с САМС и позволяет достичь значимого снижения уровня ХС-ЛПНП (в среднем на 21–28% [16, 19]) без повышения риска развития мышечных симптомов;

комбинированная терапия — сочетание со статинами для пациентов, не достигших целевых уровней ХС-ЛПНП, особенно при очень высоком ССР. Комбинация обладает синергичным эффектом [16];

возможная терапия выбора у пациентов с СД и высоким ССР: благодаря наличию комплексного воздействия на показатели липидного профиля, воспаление и гликемический контроль [33].

Согласно имеющимся данным применение бемпедоевой кислоты приводит к снижению уровня ХС-ЛПНП на 25% при монотерапии, на 40% — в сочетании с эзетимибом, на 60% — в сочетании со статинами и на 70% — в сочетании со статинами и эзетимибом [34].

В нижеприведенных клинических наблюдениях описано применение комбинированной гиполипидемической терапии (низкая доза статинов + эзетимиб + бемпедоевая кислота) у коморбидных пациентов с СД2 и дислипидемией, перенесших операцию по реваскуляризации в различных сосудистых бассейнах в анамнезе.

Клиническое наблюдение 1

Пациент К., 84 года. Поступил в стационар 21.11.2025 с жалобами на нестабильность уровня артериального давления (АД), включая эпизоды повышения АД до 198/100 мм рт. ст., сопровождающиеся головной болью. Жалоб на одышку, ощущение перебоев в работе сердца, боли ангинозного характера не предъявлял.

Из анамнеза известно, что пациент длительно наблюдается кардио­логом по поводу гипертонической болезни с максимальными значениями АД 190/100 мм рт. ст., нерегулярно принимал амлодипин, лерканидипин, ирбесартан. Также в течение более 15 лет страдает СД2, по поводу которого применял метформин по 1000 мг 1 р/сут утром. Известно, что в 2015 г. у пациента был выявлен рак предстательной железы. Проводилась лучевая терапия, в последующие годы прогрессирование онкопроцесса не обнаружено.

Пациент отметил первое ухудшение состояния 22.05.2025, когда на фоне перенесенного стресса развился эпизод синкопального состояния с последующим развитием общей слабости, головокружения. Родственниками была вызвана бригада скорой медицинской помощи, однако от госпитализации пациент отказался. 24.05.2025 на амбулаторном этапе была выполнена МРТ головного мозга, верифицирован лакунарный инсульт неизвестной давности; пациент был впервые госпитализирован в стационарное отделение ООО «СЦЗ». В условиях стационара проводили инфузионную терапию, занятия лечебной физкультурой с положительным эффектом в виде постепенного регресса неврологической симптоматики, улучшения общего самочувствия. Параллельно была назначена липидснижающая, антигипертензивная, диуретическая, гипогликемическая, антиагрегантная, антисекреторная терапия (аторвастатин 20 мг/сут, сакубитрил/валсартан по 50 мг 2 р/сут под контролем АД, индапамид 2,5 мг/сут, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут, пантопразол по 20 мг/сут, дапаглифлозин 10 мг/сут).

В августе 2025 г. пациенту было выполнено холтеровское мониторирование, выявлены желудочковая экстрасистолия, пароксизм желудочковой тахикардии, частые эпизоды атриовентрикулярной (АВ) блокады II степени. Тогда же появились жалобы на боли в грудной клетке давящего характера при умеренной физической активности, ощущение сердцебиений, общую слабость, чувство нехватки воздуха при небольшой физической активности, головокружение, шаткость при ходьбе. 25.08.2025 проведена диа­гностическая коронароангиография (КАГ), обнаружено стенозирование передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) в проксимальном сегменте до 80%, крупной ветви тупого края (ВТК) — до 80%, правой коронарной артерии (ПКА) в области отхождения задней межжелудочковой артерии (ЗМЖА) — до 90%, ЗМЖА в средней трети — до 90%. Рекомендовано проведение стентирования коронарных артерий, от чего пациент в официальной форме отказался.

11.09.2025 в связи с сохранением вышеописанных жалоб пациент повторно госпитализирован в стационарное отделение, где было проведено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и стентирование ПМЖА (1 стент Synergy XD 3.0 — 20), ЧКВ и стентирование ВТК (1 стент Synergy 3.0 — 8), ЧКВ и стентирование ПКА (1 стент Xience 2.5 — 23) с положительным ангиографическим эффектом. Пациент выписан с рекомендациями.

Настоящее ухудшение состояния — с 14.11.2025, когда появились жалобы на нестабильность цифр АД (в том числе эпизоды повышения АД до 198/100 мм рт. ст., сопровождающиеся головной болью). В связи с кризовым течением гипертонической болезни пациент госпитализирован в стационарное отделение ООО «СЦЗ» для проведения обследования и коррекции лечения.

Анамнез жизни: рос и развивался нормально, жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощен. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет реже 1 раза в месяц.

При объективном осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Рост 175 см, масса тела 85 кг, ИМТ 27,8 кг/м2, окружность талии (ОТ) 106 см. Температура тела 36,5 °С. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности, тургор кожи несколько снижен. Видимые слизистые чистые, влажность нормальная. Периферические отеки: пастозность стоп и нижней трети голеней. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Грудная клетка гиперстенического типа, при пальпации безболезненная. Частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в 1 мин. Сатурация крови 99% при дыхании атмосферным воздухом. Область сердца не изменена. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 87 в 1 мин. Пульс 87 уд/мин, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД справа 117/75 мм рт. ст., слева — 123/80 мм рт. ст. Визуализируются единичные варикозно расширенные вены на обеих нижних конечностях. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, несколько увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не выступает из-под края реберной дуги. По остальным органам и системам без особенностей.

Общеклинический анализ крови от 21.11.2025 без особенностей.

Общеклинический анализ мочи от 21.11.2025: отмечается глюкозурия (на фоне применения дапаглифлозина), прочие показатели без особенностей.

Биохимический анализ крови от 21.11.2025: аланин-аминотрансфераза (АЛТ) 12,3 Ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 16,3 Ед/л, общий билирубин 9,8 мкмоль/л, креатинин 114 мкмоль/л, глюкоза 6,9 ммоль/л, калий 3,6 ммоль/л, креатинфосфокиназа (КФК) 50 Ед/л, мочевая кислота 319 мкмоль/л, общий холестерин 3,72 ммоль/л, ХС-ЛПНП 1,87 ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) 1,52 ммоль/л, триглицериды 0,75 ммоль/л.

Электрокардио­графия (ЭКГ) от 21.11.2025: ритм синусовый с ЧСС 85 в 1 мин. Нормальное положение электрической оси сердца (ЭОС). АВ-блокада I ст. Признаки синдрома ранней реполяризации. Замедление, неспе­ци­фическое нарушение внутрижелудочковой проводимости. Рубцовые? изменения нижней стенки левого желудочка.

Эхокардио­графия от 27.05.2025: камеры сердца не дилатированы, диаметр восходящей аорты на верхней границе нормы. Зоны нарушения локальной сократимости не выявлены. Систолическая функция левого желудочка сохранена. Концентрическое ремоделирование левого желудочка. Дегенеративные изменения аорты и аортального клапана без нарушения функции. Недостаточность трикус-пидального, митрального клапанов небольшая. Признаков легочной гипертензии нет. Диастолическая дисфункция левого желудочка.

Установлен диагноз:

Основной диагноз: мультифокальный атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия II функционального класса (ФК). Атеросклероз коронарных артерий: ПМЖА в проксимальном сегменте — стеноз 80%, крупная ВТК — стеноз 80%, ПКА в области отхождения ЗМЖА — стеноз 90%, ЗМЖА в средней трети — стеноз 90%. КАГ от 25.08.2025. Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) со стентированием ПМЖА стентом Synergy XD 3.0 — 20, ТЛБАП со стентированием ВТК стентом Synergy 3.0 — 8, ТЛБАП со стентированием ПКА стентом Xience 2.5 — 23 от 11.09.2025. Атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА): стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) билатерально до 35–40%. Атеросклероз брюшного отдела аорты, артерий нижних конечностей (справа: стеноз общей бедренной артерии (ОБА) 40%, стеноз поверхностной бедренной артерии (ПБА) 30%, стеноз подколенной артерии 40%; слева: стеноз ОБА 40%, стеноз ПБА 30%, стеноз подколенной артерии 40%).

Фоновые заболевания: гипертоническая болезнь III ст., контролируемая, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий). Дислипидемия (тип IIa по Фредериксону). Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbA1c <8,0%.

Осложнения: хроническая сердечная недостаточность IIa ст. с сохраненной фракцией выброса (61% по Симпсону), III ФК по NYHA. Эпизоды АВ-блокады II ст., Мобитц 2. Желудочковая экстрасистолия.

Сопутствующие заболевания: цереброваскулярная болезнь. Инфаркт головного мозга неизвестных сроков давности (лакунарный подтип по TOAST). Правосторонняя пирамидная недостаточность. Рак предстательной железы, состояние после лучевой терапии от 2015 г. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. B12-дефицитная анемия легкой степени тяжести.

При проведении обследования была выявлена сохраняющаяся дислипидемия — повышенный относительно целевых значений уровень ХС-ЛПНП (1,87 ммоль/л), гипергликемия до 6,9 ммоль/л (уровень HbA1c в пределах нормальных значений — 5,6%). Пациенту проведена коррекция антигипертензивной терапии (постепенная титрация дозировки препарата сакубитрил/валсартан до 200 мг 2 р/сут, лерканидипин 20 мг/сут), продолжена двойная антиагрегантная, диуретическая, сахароснижающая, антисекреторная терапия (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут утром, торасемид 5 мг/сут, дапаглифлозин 10 мг/сут, пантопразол 20 мг/сут). С учетом наличия дислипидемии, недостижения целевого уровня ХС-ЛПНП при применении аторвастатина в дозировке 20 мг/сут пациенту было рекомендовано применение комбинированной гиполипидемической терапии, а именно: аторвастатин 20 мг + эзетимиб 10 мг + бемпедоевая кислота 180 мг в сутки (Липлесс® МФ производства АО «ОХФК», Россия) с последующим лабораторным контролем на амбулаторном этапе.

На фоне применения вышеописанной комбинации спустя 8 нед. был проведен повторный лабораторный контроль, который выявил достижение целевых значений ХС-ЛПНП — 1,36 ммоль/л.

Также следует отметить нормализацию уровня глюкозы сыворотки крови — 5,25 ммоль/л.

На фоне приема препаратов не отмечалось повышение уровня трансаминаз, креатинина, мочевой кислоты, КФК. Пациент отметил хорошую переносимость лекарственной терапии — нежелательные лекарственные реакции не возникали.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка Ш., 75 лет. Поступила в стационар 14.11.2025 с жалобами на дискомфорт за грудиной при обычной физической нагрузке, общую слабость.

Считает себя больной с 2013 г., когда впервые возникли жалобы на одышку при физической нагрузке, проходила обследование. Была выполнена КАГ, выявлен критический стеноз коронарных артерий, в связи с чем было единовременно установлено 3 стента в коронарных артериях (медицинская документация не предоставлена). В дальнейшем, в течение последующих 12 лет, были установлены еще 3 стента в коронарные артерии (медицинская документация также не предоставлена). Инфаркты мио­карда, инсульты, наличие фибрилляции предсердий, артериальной гипертензии отрицает (отмечает склонность к гипотонии). В течение 10 лет наблюдается эндокринологом по поводу СД2.

На амбулаторном этапе регулярно принимала: дапаглифлозин 10 мг/сут, линаглиптин 5 мг/сут, метформин 1000 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут.

Ухудшение состояния в течение нескольких последних месяцев, когда возникли жалобы на дискомфорт за грудиной при физической нагрузке, общую слабость. Пациентка была госпитализирована в стационарное отделение ООО «СЦЗ» для проведения диа­гностической КАГ и определения дальнейшей тактики лечения.

Анамнез жизни: росла и развивалась нормально, жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: сульфаниламиды — крапивница. Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Рост 167 см, масса тела 52 кг, ИМТ 18,6 кг/м2, ОТ 70 см. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 °С. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Видимые слизистые чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Грудная клетка нормостенического типа, при пальпации — безболезненная. ЧДД 16 в 1 мин. Сатурация крови 98% при дыхании атмосферным воздухом. Область сердца не изменена. ЧСС 76 в 1 мин. При аускультации тоны сердца пригушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс 76 уд/мин. АД справа 120/75 мм рт. ст., слева — 115/73 мм рт. ст. По остальным органам и системам без особенностей.

Общеклинический анализ крови от 14.11.2025 без особенностей.

Общеклинический анализ мочи от 14.11.2025 без особенностей.

Биохимический анализ крови от 14.11.2025: АЛТ 8,4 Ед/л, АСТ 19,1 Ед/л, общий билирубин 10,5 мкмоль/л, креатинин 92 мкмоль/л, глюкоза 4,41 ммоль/л, калий 4,3 ммоль/л, КФК 114 Ед/л, мочевая кислота 169 мкмоль/л, общий холестерин 5,13 ммоль/л, ХС-ЛПНП 2,51 ммоль/л, ХС-ЛПВП 2,2 ммоль/л, триглицериды 1,39 ммоль/л.

ЭКГ от 14.11.2025: ритм синусовый с ЧСС 60 в 1 мин. Отклонение ЭОС влево. Замедление внутрижелудочковой проводимости. Нарушение реполяризации в грудных отведениях.

14.01.2026 пациентке выполнена КАГ, выявлено: ствол ЛКА не изменен, ПМЖА и ОА без значимых стенозов, стентированные сегменты без признаков рестеноза, ПКА — стентированные сегменты без значимых рестенозов, в среднем сегменте определяется стеноз 80% на нативном участке между двумя стентами. Выполнено ЧКВ и стентирование ПКА (1 стент Synergy 2.75 — 12) с положительным ангиографическим эффектом.

Установлен диагноз:

Основной диагноз ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Атеросклероз коронарных артерий. ТЛБАП и стентирование ПМЖА, ОА, ПКА (6 стентов). ТЛБАП и стентирование ПКА (1 стент Synergy 2.75 — 12) от 14.01.2026.

Фоновые заболевания: дислипидемия (тип IIa по Фредериксону). Атеросклероз БЦА на экстракраниальном уровне, гемодинамически значимый (справа стеноз ВСА 55–60%; слева стеноз ВСА 20–25%). Атеросклероз артерий нижних конечностей (справа: стеноз ОБА 40–45%, стеноз ПБА 25–30%, стеноз подколенной артерии 35–40%, окклюзия ЗББА; слева: стеноз ОБА 35–40%, стеноз ПБА 25–30%, стеноз подколенной артерии 35–40%, окклюзия ЗББА). Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbA1c ≤7,5%.

Сопутствующие заболевания: желчекаменная болезнь, конкремент желчного пузыря. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность.

При проведении обследования была выявлена выраженная дислипидемия (общий холестерин 5,13 ммоль/л, триглицериды 1,39 ммоль/л, ХС-ЛПНП 2,51 ммоль/л, ХС-ЛПВП 2,2 ммоль/л) на фоне применения аторвастатина по 20 мг/сут, уровень глюкозы (4,47 ммоль/л) и HbA1c (5,9%) — в пределах нормальных значений. С учетом наличия дислипидемии, недостижения целевого уровня ХС-ЛПНП при применении аторвастатина в дозировке 20 мг/сут пациентке было рекомендовано применение комбинированной гиполипидемической терапии, а именно: аторвастатин 20 мг + эзетимиб 10 мг + бемпедоевая кислота 180 мг в сутки (Липлесс® МФ) с последующим лабораторным контролем на амбулаторном этапе.

На фоне применения вышеописанной комбинированной гиполипидемической терапии спустя 8 нед. был проведен повторный лабораторный контроль, который выявил достижение целевых значений ХС-ЛПНП — 1,27 ммоль/л. На фоне приема препаратов также не отмечалось повышение уровня трансаминаз, креатинина, мочевой кислоты, КФК, уровень глюкозы (4,45 ммоль/л) и HbA1c (5,8%) оставался в пределах нормальных показателей. Лекарственную терапию пациентка переносила удовлетворительно, нежелательные лекарственные реакции не возникали.

Обсуждение

Представленные клинические наблюдения иллюстрируют широкие терапевтические возможности применения бемпедоевой кислоты (Липлесс® МФ) в сочетании с эзетимибом и низкими дозами статинов у коморбидных пациентов с атеросклеротической болезнью и СД, перенесших операции по реваскуляризации (ТЛБАП со стентированием) и соотносятся с имеющейся доказательной базой. В 2024 г. были опубликованы данные субанализа CLEAR Outcomes [35]. Было показано, что применение бемпедоевой кислоты снижает риск больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с непереносимостью статинов и высоким риском ССЗ. Само исследование CLEAR Outcomes представляло собой рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное в 1250 учреждениях первичной медико-санитарной помощи и амбулаторных центрах в 32 странах. Пациенты с ССЗ или без них, которые не хотели или не могли принимать рекомендованные дозы статинов, а также пациенты с уровнем ХС-ЛПНП 2,59 ммоль/л и выше были случайным образом распределены (в соотношении 1:1) в двойную слепую группу для приема бемпедоевой кислоты в дозировке 180 мг 1 р/сут или плацебо. Также пациенты были разделены на группы в зависимости от исходного уровня гликемии.

За весь период наблюдения было обследовано и рандомизировано 13 970 пациентов: 6373 (45,6%) с СД, 5796 (41,5%) с предиабетом и 1801 (12,9%) с нормо-гликемией. У пациентов с СД наблюдалось статистически значимое снижение относительного риска развития больших сердечно-сосудистых событий в рамках как 4-компонентной комбинированной конечной точки (сочетание сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта мио­карда, нефатального инсульта или необходимости в реваскуляризации мио­карда) — на 17% (ОР 0,83; 95% ДИ 0,72–0,95) по сравнению с плацебо, так и 3-компонентной конечной точки (сочетание сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта мио­карда, нефатального инсульта) — на 20% (ОР 0,80; 95% ДИ 0,68–0,93). У пациентов, получавших бемпедоевую кислоту, плацебо-скорректированные концентрации ХС-ЛПНП и вч-СРБ через 6 мес. снизились в каждой подгруппе участников исследования, распределенных по уровню гликемии (СД, предиабет и нормогликемия) (все р<0001).

Достигнутый терапевтический эффект подтверждает наличие ряда значимых положительных эффектов, выходящих за рамки гиполипидемического действия бемпедоевой кислоты, установленных в результате предыдущих исследований. Представленные наблюдения и анализ ранее проведенных исследований показывают, что добавление к схеме лечения бемпедоевой кислоты характеризуется минимальными рисками появления побочных эффектов, в том числе в виде изменений лабораторных показателей.

Заключение

Широкая распространенность СД, его тесная связь с атеросклерозом и крайне низкая частота достижения целевых уровней ХС-ЛПНП определяют необходимость применения в рутинной практике высокоинтенсивной гиполипидемической терапии. При невозможности использования статинов (особенно в высоких дозах) бемпедоевая кислота становится важным инструментом в арсенале врача. Она позволяет преодолеть барьер непереносимости статинов и не только эффективно снизить ключевой фактор риска — ХС-ЛПНП, но и позитивно влиять на сопутствующие метаболические нарушения, характерные для СД. Более широкое использование данного препарата в клинической практике в соответствии с международными и отечественными рекомендациями может стать значимым шагом на пути к повышению частоты достижения целевых значений липидов и, как следствие, снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в одной из самых уязвимых категорий пациентов. 

Сведения об авторах:

Остроумова Ольга Дмитриевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; профессор кафед­ры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин­здрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0002-0795-8225

Кочетков Алексей Иванович — к.м.н., доцент, доцент кафед­ры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0000-0001-5801-3742

Чистик Ольга Алексеевна — аспирант 1-го года обучения кафед­ры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России»; 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; врач-терапевт первой квалификационной категории, ООО «СЦЗ»; 111024, Россия, г. Москва, ул. 2-я Кабельная, д. 2, стр. 25.

Гаврилова Наталья Евгеньевна — д.м.н., профессор кафед­ры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; генеральный директор, главный врач ООО «СЦЗ»; 111024, Россия, г. Москва, ул. 2-я Кабельная, д. 2, стр. 25; ORCID iD 0000-0003-4624-9189

Дедовец Елена Константиновна — врач ультразвуковой диа­гностики первой квалификационной категории, заведующая отделением ультразвуковой диа­гностики ООО «СЦЗ»; 111024, Россия, г. Москва, ул. 2-я Кабельная, д. 2, стр. 25.

Контактная информация: Остроумова Ольга Дмитриевна, e-mail: ostroumova.olga@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 26.01.2026.

Поступила после рецензирования 10.02.2026.

Принята в печать 27.02.2026.

About the authors:

Olga D. Ostroumova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Academician M.S. Vovsi Department of Therapy and Polymorbid Pathology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1 build. 1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; Professor of the Department of Clinical Pharmacology and Propedeutics of Internal Diseases, Sechenov First Moscow State Medical University; 8 build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0795-8225

Alexey I. Kochetkov — C. Sc. (Med.), Assistant Professor, Assistant Professor at the Academician M.S. Vovsi Department of Therapy and Polymorbid Pathology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1 build. 1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5801-3742

Olga A. Chistik — 1st Year Postgraduate Student at the Academician M.S. Vovsi Department of Therapy and Polymorbid Pathology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1 build. 1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; Therapist Grade 1, Scandinavian Health Center LLC; 2 build. 25, 2-ya Kabelnaya str., Moscow, 111024, Russian Federation.

Natalia E. Gavrilova — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Academician M.S. Vovsi Department of Therapy and Polymorbid Pathology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1 build. 1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; General Director, Chief Physician of Scandinavian Health Center LLC; 2 build. 25, 2-ya Kabelnaya str., Moscow, 111024, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4624-9189

Elena K. Dedovets — Ultrasound Specialist Grade 1, Head of the Department of Ultrasound Diagnostics of Scandinavian Health Center LLC; 2 build. 25, 2-ya Kabelnaya str., Moscow, 111024, Russian Federation.

Contact information: Olga D. Ostroumova, e-mail: ostroumova.olga@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 26.01.2026.

Revised 10.02.2026.

Accepted 27.02.2026

¹Клинические рекомендации Мин­здрава России. Сахарный диабет 2 типа у взрослых. 2022. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/290_2 (дата обращения: 17.02.2026)

²IDF Diabetes Atlas. 11th ed. 2025. (Electronic resource.) URL: http://www.diabetes.teithe.gr/UsersFiles/New%20admin/Documents/IDF_Atlas_11th_Edition_2025-1.pdf
(access date: 17.02.2026)

³Библиодосье. Совершенствование организации медицинской помощи лицам, страдающим сахарным диабетом. Комитет Государственной Думы по охране здоровья. 2025. (Электронный ресурс.) URL: http://komitet-zdorov.duma.gov.ru/storage/f3331288-05fb-4781-b7d5-76abd6151de0/documents/БИБЛИОДОСЬЕ…
(дата обращения: 17.02.2026)

⁴Клинические рекомендации Мин­здрава России. Нарушения липидного обмена. 2023. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/752_1 (дата обращения: 17.02.2026).