Влияние осложненного течения заболеваний на характер иммунопатологии и эффективность лечения | Земсков А.М., Земсков В.М., Добросоцких Г.В., Коруняк Д.И., Толмачева А.В., Земскова В.А.

Введение
Главными постулатами клинической иммунологии в настоящее время являются доказательства феномена индукции иммунопатологических реакций практически при всех заболеваниях, утяжеляющих, осложняющих, хронизирующих течение патологических процессов, и повышение эффективности лечения последних с выздоровлением или достижением устойчивой клинической ремиссии после дополнительного назначения больным профильной иммунокоррекции [1].

Главными постулатами клинической иммунологии в настоящее время являются доказательства феномена индукции иммунопатологических реакций практически при всех заболеваниях, утяжеляющих, осложняющих, хронизирующих течение патологических процессов, и повышение эффективности лечения последних с выздоровлением или достижением устойчивой клинической ремиссии после дополнительного назначения больным профильной иммунокоррекции [1].
Назначение иммуномодулирующих воздействий (адресной иммунотерапии) основывается на: традиционной клинико–лабораторной диагностике заболеваний у больного, определении (диагностике) характера иммунологических расстройств у конкретного пациента, его совпадении с мишенями действия предполагаемого корректора, наличии данных об эффективности модулятора при данной патологии [1,2].
При этом необходимо различать собственно заболевания иммунной системы, при которых изменения реактивности являются устойчивыми, патогенетическими, требующими коррекции, и компенсированные временные нарушения иммунной системы в результате различных причин, не нуждающиеся в лечении [3].
Высокая приспособительная способность иммунной системы, ее многокомпонентность и многоуровневая организация затрудняют направленное изменение ее функций при достаточно высоком риске индукции иммунных реакций. Поэтому реализация свойств иммунотропных препаратов никогда не бывает линейной, она зависит от заболевания, характера и степени нарушения иммунной системы, стадии, фазы патологического процесса и многих других причин. Это требует проведения точного иммунологического анализа у конкретного пациента с учетом всех особенностей развития патологического процесса/процессов [2,4].
Цель исследования – определение влияния различных осложнений заболеваний на характер изменений лабораторного статуса у больных, эффективности традиционного лечения заболеваний с выявлением ключевых параметров – формул расстройств лимфоидной системы и мишеней иммунокоррекции.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились более 400 больных, страдающих гнойной инфекцией мягких тканей (ГИМТ) и ГИМТ + аллергический дерматит (ГИМТ+АД); глубокой пиодермией (ГП) и ГП + аллергический дерматит (ГП+АД); острым сальпингоофоритом (ОСО), обострением хронического сальпингоофорита (ОХСО), ОХСО + дисбактериоз влагалища (ОХСО+ДВ), ОХСО с осложненным течением – вульвиты, цервициты и др. (ОХСО+ОТ); острым пиелонефритом (ОПН), обострением хронического пиелонефрита (ОХПН), ОХПН с мочекаменной болезнью (ОХПН+МКБ); бронхиальной астмой смешанного генеза (БА), БА с псевдоаллергическими реакциями (БА+ПАР).
Иммунологическое обследование больных реализовывали до и после традиционного для каждой нозоформы лечения. Содержание клонов и субклонов лимфоцитов осуществляли иммунофенотипированием методом проточной цитометрии. Для идентификации Т–В–клеток, их регуляторных субпопуляций, фагоцитов, НК–клеток использовали моноклональные антитела CYTO–STATtetraCHROM. Согласно рекомендациям Р.М. Хаитова и соавт., 2000, Д. Мейл и соавт., 2007, Р.И. Сепиашвили, И.П. Балмасовой, 2005, Л.А. Хайдукова, 2008, определяли следующие фенотипы лимфоцитов: Т–лимфоциты – CD45+CD3+; Т–хелперы – CD45+CD3+CD4+; Т–цитотоксические лимфоциты, цитотоксические киллерные Т–лимфоциты – CD45+CD3+CD8+; НК–клетки – CD3–CD16+CD56+; В–клетки – CD19+; лимфоциты с экспрессией интегриновых молекул адгезии Мас–1– CD11b+. Для оценки фагоцитарной способности нейтрофилов использовался метод проточной цитометрии (Van Eedenetal, 1999) с набором Рhagotest. Для оценки функциональной активности нейтрофилов использовали спонтанный и активированный индукторами фагоцитоза – липополисахаридами тесты с нитросиним тетразолием. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов осуществлялось спектрофотометрическим методом по Haskova. Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G реализовывалось методом радиальной иммунодиффузии в геле с помощью моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека производства НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи МЗ РФ (Москва). Концентрацию цитокинов: интерлейкинов – 4,6,8 (ИЛ–4,6,8), фактора некроза опухоли альфа (α–ФНО) в сыворотке крови оценивали иммуноферментным методом с наборами фирмы «Протеиновый контур», «Цитокин» (Санкт–Петербург), ЗАО «БиоХимМАК» на иммуноферментном анализаторе УНИПЛАН ЗАО «Пикон» (Москва).
Достоверность полученных данных обеспечивалась предварительной рандомизацией пациентов в группы, репрезентативностью выборки, стандартизацией клинико–лабораторного мониторинга, лечения больных, адекватного математического анализа полученных результатов – выравнивание цифровых рядов с помощью поправки Йетса, определение степени изменений лабораторных показателей, использование частотного, результирующего частотного, корреляционного, графического, рангового анализов, с помощью коэффициента диагностической значимости, исходной, итоговой формул расстройств иммунной системы, мишеней иммунокоррекции, рейтинга эффективности воздействий, разработкой лабораторных показаний для назначения вариантов модуляции. Перед проведением статистического анализа предварительно определялась «нормальность» распределения полученных показателей, и с учетом этого избирался соответствующий критерий – Стьюдента или Вилкоксона–Манна–Уитни.
Алгоритм выявления характера иммунных расстройств у больных включал: определение достоверно измененных параметров от нормативного уровня здоровых лиц до и после традиционного лечения; отбор из их числа с помощью коэффициента диагностической значимости (Кj) ключевых слагаемых исходной и итоговой формул расстройств иммунной системы (ФРИСисх, ФРИСит), на основании математически значимой динамики показателей от исходного уровня в группах и использования Кj определяли состав формул мишеней иммунокоррекции для традиционного лечения заболевания (ФМИ).
Результаты и обсуждение
Полученные данные обобщены в таблице 1. Как следует из данных таблицы, общая количественная динамика иммунных параметров в остром периоде заболевания, оцененная процентом измененных показателей от нормативного уровня, оказалась следующей.
Например, у больных с неотягощенной и отягощенной аллергией инфекцией мягких тканей процент изменения тестов составил 30 и 20,8% соответственно; при глубокой пиодермии – 25 и 34,2% соответственно; в 4–х вариантах клинического течения сальпингоофорита – острого, хронического, хронического с дисбактериозом влагалища и прочими осложнениями – от 23,3 до 36,1%. В то же время острый пиелонефрит, обострение хронического пиелонефита и ОХПН с мочекаменной болезнью обусловили вариации процента параметров с 16,7 до 33%. Динамика слагаемых иммунного статуса у пациентов с бронхиальной астмой и ее комбинацией с псевдоаллергическими реакциями также оказалась недостоверной – 45–35%. Эти данные свидетельствуют, что анализ количественных изменений составляющих лабораторного статуса больных 13 вариантами заболеваний оказался недемонстративным, что послужило основой для оценки качественных вариаций изменения параметров с помощью определения ключевых тестов формул расстройств иммунной системы и мишеней коррекции.
Установлено, что отягощение ГИМТ кожным аллергозом практически полностью модифицирует состав исходной ФРИС: с Тс+3 Тх–2 В–2 на IgМ+3 Нкц+3 ФЧ–3. Анализ формул показывает, что избыточное содержание цитотоксических киллерных Т–лимфоцитов, дефицит Т–хелперов и В–клеток у пациентов с ГИМТ сменилось на гипериммуноглобулинемию по классу М, накопление цитотоксических натуральных киллеров и снижение поглотительной способности фагоцитов периферической крови. В свою очередь развитие кожного аллергоза на фоне другого гнойно–воспалительного заболевания – глубокой пиодермии – обеспечило вариацию ключевых параметров – ИЛ–8, ЦИК и активированного НСТ–теста – на тот же провоспалительный интерлейкин и молекулы средней массы, а также цитотоксические киллерные Т–лимфоциты.
Как оказалось, первичное острое и вторичное обострение хронического воспалительного процесса на клинических моделях сальпингоофорита и пиелонефрита обусловили дифференцированный характер иммунопатологии. Так, при ОСО исходная ФРИС включала избыток ЦИК, дисбаланс регуляторных субпопуляций Т–лимфоцитов, при ОХСО – стимуляцию уровня цитотоксических киллерных Т–лимфоцитов, «тяжелых» иммунных глобулинов класса М, циркулирующих иммунных комплексов; при ОПН – подавление Т и стимуляцию гуморального звена иммунитета, при ОХПН+МКБ – увеличение содержания В–клеток, ЦИК и цитотоксических киллерных Т–лимфоцитов.
В то же время комбинация ОХСО с кандидозом влагалища или прочими вторичными заболеваниями – цервицитами, вагинитами и др. в каждом случае способствовала различной качественной типовой реакции иммунной системы больных женщин (табл. 1). У пациентов с бронхиальной астмой и ее комбинацией с псевдоаллергическими реакциями состав исходной ФРИС отличался по двум слагаемым из трех соответственно – В+2Тх–2Т–2 и ЦИК+2Т–2НСТак+2. Как следует из полученных данных, количественный мобильный эффект лечения больных всеми видами заболеваний от исходного уровня по проценту измененных параметров оказался математически несущественным и монотонным, поскольку измерялось 16,7–45% показателей.
Более информационно емким оказалось определение изменений качественных типовых характеристик иммунопатологии с помощью итоговой ФРИС и ФМИ в острой стадии заболеваний, при наличии и отсутствии осложнений, острого или хронического воспалительного процесса. Как следует из данных таблицы, ФМИ традиционного лечения ГИМТ, ГИМТ+АД; ОСО, ОХСО, ОХСО+ОТ; ОХСО, ОХСО+ДВ; ОПН, ОХПН были принципиально различными; ОХПН, ОХПН+МКБ, БА, БА+ПАР – дифференцировались по двум слагаемым формул мишеней из трех и т.д.
Указанная закономерность отразилась на дифференциации состава итоговых формул расстройств иммунной системы пролеченных больных с различными заболеваниями, отражая уровень измененной иммунной реактивности пациентов при выписке из стационара. Так, в группе больных, страдающих ГИМТ, после традиционного лечения преимущественные изменения относились к гуморальному иммунитету; то же – ГИМТ+АД – к параметрам клеточного, интерлейкинового и В–зависимого звеньев; то же – ГП – к иммунным глобулинам М, ИЛ8, Т–клеткам; то же – ГП+АД – IgM, ФНО, IgG; то же – ОСО и ОХСО , соответственно – к двум гуморальным и одному фагоцитарному или клеточному показателям; то же – ОХСО+ДВ и ОХСО+ОТ – к иммунным глобулинам класса G, В–клеткам, цитотоксическим киллерным Т–лимфоцитам или цитотоксическим киллерным Т–лимфоцитам, IgM, Т– клеткам; то же – ОПН – Т–В–клеткам, IgG; то же – ОХПН – МСМ, Нкц, IgG; ОХПН+МКБ – цитотоксическим киллерным Т–лимфоцитам, цитотоксическим натуральным киллерам, ИЛ6; то же – БА – к Т–клеткам, Т–хелперам, ЦИК; то же – БА+ПАР – ФЧ, иммунные глобулины класса А, молекулы средней массы.
Таким образом, на различных клинических моделях широкого спектра заболеваний показано, что их отягощение истинной или ложной аллергией, дисбактериозами, вторичными патологическими процессами, наличием острого или хронического воспаления способствует качественной вариации типовых реакций иммунной системы, изменению мишеней действия традиционного лечения.
Выводы
Формирование истинной и ложной аллергии у больных, страдающих ГИМТ, глубокой пиодермией, БА, обусловливало существенную вариацию иммунопатологии, мишеней действия, лечения, специфического для каждого варианта заболевания.
Индукция вторичных заболеваний – дисбактериоза, цервицитов, кольпитов, мочекаменной болезни и др. также являлась модифицируемым фактором иммунных расстройств и механизмов их устранения у больных.
Характер инфекционного воспаления (острое, обострение хронического) оказывал дифференцированное качественное влияние на процессы изменения и коррекции защитных реакций иммунной системы пациентов.

Литература
1. Иммунотерапия. Руководство для врачей / Под ред. Р.М. Хаитова, Р.И. Атауллаханова. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012.
2. Земсков А.М., Земсков В.М., Черешнев В.А. и др. Руководство по клинической иммунологии для практических врачей. – М.: Триада–Х, 2011.
3. Новиков Д.К., Новиков П.Д. Клиническая иммунопатология. – М.: Медицинская литература, 2009.
4. Земсков А.М., Земсков В.М., Мамчик Н.П. и др. Энциклопедический справочник оперативной информации по иммунологии, аллергологии и вакцинологии. Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей. – Воронеж: Изд–во «Ассоциация Королева», 2011.

Поделитесь статьей в социальных сетях