Введение
Апоплексия аденомы гипофиза — редкая форма заболевания. Частота апоплексии аденом гипофиза составляет около 3%. Апоплексия может развиваться как в опухолях больших размеров, так и в микроаденомах, причем в больших опухолях чаще развиваются ишемические изменения, а в небольших по размеру аденомах — кровоизлияния [1–3]. Гипофиз — это один из наиболее васкуляризированных органов с высокой скоростью кровотока, составляющей 0,8 мл/г/мин, что является фактором, определяющим развитие гипопитуитарных нарушений [1, 4–8].
Причинами апоплексии могут быть гипертоническая болезнь, сложные оперативные вмешательства, длительная антикоагулянтная терапия в высоких дозах на фоне артериальной гипертензии, радиотерапия опухолей головного мозга, черепно-мозговые травмы, оценка гипофизарной функции инвазивными методами, а также беременность. Возможно идиопатическое кровоизлияние в аденому гипофиза [9]. Вместе с тем апоплексия может наступить и без перечисленных причин, что объясняют постепенным ростом опухоли, локальным повышением давления в полости турецкого седла, ограниченной клиновидной костью, кавернозными синусами и диафрагмой турецкого седла, уменьшением кровоснабжения опухоли, ее ишемией, отеком и дальнейшим повышением локального давления в полости седла.
Клинически апоплексия аденомы гипофиза может проявляться головной болью вплоть до очень интенсивной в лобной или параорбитальных областях, тошнотой, рвотой, при больших размерах опухоли — нарушением зрения, глазодвигательными расстройствами и птозом, в тяжелых случаях — угнетением сознания пациентов. При апоплексии часто страдает кровообращение гипофиза, развивается полный или частичный гипопитуитаризм со снижением секреции адренокортикотропного, соматотропного, тиреотропного (ТТГ), гонадотропных гормонов, пролактина и возможным развитием несахарного диабета [2, 3, 8].
Для диагностики апоплексии гипофиза применяются лучевые методы: компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная томография (МРТ) [3, 4, 7], обязательным является анализ уровня гормонов в крови [9]. Тактика лечения апоплексии аденомы гипофиза зависит от клинических проявлений заболевания. При умеренных неврологических расстройствах может быть проведено консервативное лечение с благоприятным прогнозом. Показания к хирургическому лечению и сроки выполнения операции остаются предметом дискуссии [10–18].
Особенно сложным может быть решение о проведении хирургического вмешательства у беременной на раннем сроке, когда риски операции повышаются ввиду необходимости сохранения беременности и вынашивания плода.
Клиническое наблюдение
Пациентка К., 31 год, наблюдалась амбулаторно с 7–8 нед. беременности в ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ». Соматический анамнез отягощен нарушением жирового обмена с периода менархе, артериальной гипертензией 1-й степени с максимальным подъемом артериального давления (АД) до 150/90 мм рт. ст. в течение последних 3–4 лет без медикаментозной терапии. По поводу ожирения у эндокринолога не наблюдалась, индекс массы тела 34 кг/м2. Наследственность не отягощена. Гинекологический анамнез: менархе с 14 лет, олигоменорея (периоды аменореи до 60 дней). Половая жизнь с 16 лет, контрацепция барьерная. К гинекологу по поводу нарушения менструального цикла не обращалась. На учете в медицинских учреждениях не состояла.
При обращении в ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» пациентке проведено ультразвуковое, клинико-лабораторное и инструментальное обследование, консультации кардиолога и эндокринолога. По данным биохимического анализа крови выявлено повышение уровня глюкозы крови до 5,65 ммоль/л, диагностирован гестационный сахарный диабет. Остальные лабораторные показатели в пределах нормы, уровень ТТГ соответствовал референсным значениям для I триместра беременности. На сроке 12 нед. проведен комбинированный скрининг I триместра, по результатам которого пороков и аномалий развития плода не выявлено, риск развития хромосомных аномалий, преэклампсии, преждевременных родов и задержки роста плода — низкий.
На сроке 12–13 нед. беременности пациентка доставлена бригадой станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова в стационар г. Москвы по экстренным показаниям в состоянии средней тяжести с жалобами на внезапно развившуюся головную боль, птоз правого века, двоение в глазах, рвоту до 20 раз в сутки, повышение уровня АД до 150/90 мм рт. ст., выраженную общую и мышечную слабость. Ухудшение состояния отмечала в течение недели в виде нарастающей слабости, приступов тошноты и рвоты, отсутствия аппетита. Ухудшение состояния пациентка связывала с беременностью. По данным МРТ головного мозга с контрастным веществом (рис. 1) выявлена аденома гипофиза 34×35×38 мм, со «свежим» кровоизлиянием с разрушением дна и передней стенки турецкого седла, с прорастанием в основную пазуху и правый кавернозный синус.
Пациентка консультирована нейрохирургом, выставлен диагноз: «Апоплексия эндо-супра-инфра-латероселлярной аденомы гипофиза. Нейропатия III, IV, VI нервов справа. Правосторонняя офтальмоплегия. Синдром правой верхней глазничной щели. Беременность 12–13 нед. Артериальная гипертензия I стадии, 1-й степени, риск 2».
В связи с выявленной эндо-супра-ретро-анте-инфра-латеро-(D)-селлярной макроаденомой гипофиза с кровоизлиянием, остро развившейся компрессионной нейропатией правых III, IV, VI черепно-мозговых нервов, с целью устранения компрессии невральных структур, предотвращения нарастания необратимого неврологического дефицита и гистологической верификации опухоли гипофиза проведен консилиум с участием главных внештатных специалистов ДЗМ по профилям и рекомендовано экстренное оперативное лечение в условиях ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского». В сроке 13–14 нед. беременности выполнена экстренная нейрохирургическая операция: эндоназальное транссфеноидальное эндоскопическое удаление эндо-супра-инфра-латероселлярной макроаденомы гипофиза с кровоизлиянием (рис. 2).
Гистологическое исследование: хромофобная макроаденома гипофиза с кровоизлияниями разной давности (рис. 3).
В раннем послеоперационном периоде диагностирован частичный гипопитуитаризм: вторичный гипотиреоз, вторичный гипокортицизм. Пациентке назначена заместительная терапия: гидрокортизон 20 мг/сут по схеме 10 мг в 08:00, 10 мг в 13:00, левотироксин натрия 50 мг/сут.
На 6-е сутки после операции в связи с эпизодом лихорадки до 38,5 °С проведен анализ мазка из носоглотки. Методом полимеразной цепной реакции выявлен SARS-CoV-2. Титр антител на COVID nCoV IgM: 0,09 (<2), nCoV IgG: 0,47 (<10). С диагнозом «новая коронавирусная инфекция COVID-19, легкое течение» пациентка госпитализирована в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ. В условиях инфекционного стационара пациентка продолжала получать заместительную гормональную терапию, противовирусная терапия не проводилась. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначена антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином эноксапарин натрия 4000 анти-ХА МЕ/0,4 мл 2 р/сут подкожно под контролем анти-Ха-активности. После выписки из стационара пациентка в течение 2 нед. находилась под инфекционным надзором и ежедневным мониторингом специалистами Акушерского дистанционного консультативного центра ДЗМ, а также аудиоконтролем женской консультации. Пациентка отнесена к группе очень высокого риска развития осложнений беременности и родов. Ведение осуществлялось ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» с информированием главных внештатных специалистов по профилям. План ведения пациентки корректировался в соответствии с результатами динамического клинико-лабораторного обследования и рекомендациями специалистов (эндокринолога, невролога, офтальмолога, нейрохирурга).
С 20 нед. беременности у пациентки появились жалобы на постоянную жажду (прием до 7 л воды в день) и частое мочеиспускание. Консультирована эндокринологом ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ». Показатели ТТГ, Т4 св в пределах референсных значений. Проба Зимницкого: дневной диурез 1650 мл, суточный — 3200 мл, ночной — 1550 мл. Относительная плотность мочи 1000–1002 во всех пробах. Учитывая наличие полиурии до 3200 л/сут, изостенурии, связь данных изменений с оперативным вмешательством, был диагностирован центральный несахарный диабет. Назначен десмопрессин 60 мкг 1 р/сут с контролем диуреза. По дневнику самоконтроля гликемия натощак составила 5,8–6,8 ммоль/л, постпрандиальная гликемия больной не контролировалась. Рекомендована инсулинотерапия: левемир 4–6 ЕД на ночь, с контролем гликемии. Рекомендовано продолжить прием левотироксина до 75 мкг/сут, гидрокортизона 20 мг/сут. В связи с отсутствием целевых показателей гликемии сахарного диабета и подозрением на развитие несахарного диабета пациентке рекомендована госпитализация в отделение эндокринологии для обследования и подбора лечения. От госпитализации пациентка отказалась.
По результатам 2-го пренатального скрининга, динамического УЗ-контроля, фетометрии и допплерометрии в 25 нед. беременности патологии не выявлено.
В 26 нед. беременности пациентка консультирована нейрохирургом ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» и эндокринологом, специализирующимся на ведении беременных женщин с эндокринной патологией в г. Москве. Диагноз: «Беременность 25–26 нед. Головное предлежание. Частичный гипопитуитаризм: вторичный гипокортицизм, вторичный гипотиреоз. Транзиторный центральный несахарный диабет. Состояние после трансназальной аденомэктомии по поводу апоплексии эндо-супра-инфра-латероселлярной макроаденомы гипофиза и остро развившейся компрессионной нейропатии III, IV, VI черепно-мозговых нервов. Гестационный сахарный диабет. Ожирение 1-й степени». Принято решение о плановом проведении МРТ головного мозга в послеродовом периоде.
Дальнейшее амбулаторное наблюдение осуществлялось междисциплинарным консилиумом ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ». С 36-й недели в связи с отсутствием полиурии пациентка самостоятельно прекратила прием десмопрессина. Показатели гемодинамики и данные клинико-лабораторного обследования на фоне проводимой терапии в пределах нормы. Дородовая госпитализация осуществлена в сроке 37–38 нед. беременности в роддом ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ». В 38+6 нед. проведено оперативное родоразрешение — лапаротомия по Джоел — Кохену, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Извлечен доношенный мальчик весом 3030 г, ростом 50 см, оценка состояния по шкале Апгар 7/8 баллов. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначена антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами — эноксапарин натрия 4000 анти-ХА МЕ/0,4 мл 2 р/сут подкожно. Выписана с ребенком в удовлетворительном состоянии на 3-и сутки после родоразрешения. Послеоперационный период протекал без особенностей на фоне заместительной гормональной терапии левотироксином в дозе 75 мкг/сут. Доза глюкокортикостероидов снижена до 15 мг/сут и до 10 мг/сут через 2 нед. В связи со стабильным уровнем гликемии <5,5 ммоль/л натощак и <7,8 ммоль после еды инсулинотерапия отменена. По данным МРТ гипоталамо-гипофизарной области головного мозга с контрастированием через 3 мес. после оперативного родоразрешения: в придаточных пазухах носа отмечается фрагментарное утолщение слизистой, в левой гайморовой пазухе киста 20 мм. Гипофиз четко не дифференцируется, турецкое седло выстилает фиброзная ткань, не накапливающая контрастный препарат. В турецкое седло пролабирует супраселлярная цистерна. Воронка гипофиза визуализируется, смещена влево. Хиазма интактна. Параселлярно справа отмечается кистозный участок 8×4 мм (вероятно, послеоперационные изменения) (рис. 4).
Пациентке рекомендовано дальнейшее наблюдение у эндокринолога и нейрохирурга.
Обсуждение
Прогноз при частичном или пангипопитуитаризме определяется основной причиной поражения аденогипофиза, своевременностью и адекватностью проводимых лечебных мероприятий. В последнее время благодаря внедрению в клиническую практику малоинвазивных оперативных методов лечения аденомы гипофиза возможность вынашивания и благоприятного исхода беременности при данной патологии значительно возросла [9]. В представленном клиническом наблюдении не диагностированная до беременности аденома гипофиза впервые проявилась апоплексией в сроке беременности 12–13 нед. с развитием яркой клинической картины в виде выраженной головной боли, многократной рвоты, двоением в глазах и правосторонним птозом. Апоплексия гипофиза диагностирована при проведении МРТ с контрастированием. Вероятной причиной апоплекcии был активный рост аденомы на фоне беременности [9]. Проведена неотложная декомпрессия гипофиза транссфеноидальным доступом на фоне глюкокортикоидной терапии. Проявления частичного гипопитуитаризма в виде вторичного гипокортицизма, вторичного гипотиреоза и транзиторного несахарного диабета купированы гормональной заместительной терапией гидрокортизоном и левотироксином, а также назначением десмопрессина [16–18]. Таким образом, своевременная диагностика, оперативно принятое решение о хирургическом лечении аденомы гипофиза с последующим ведением пациентки мультидисциплинарной командой позволили пролонгировать беременность и обеспечить родоразрешение в сроке 38 нед.
Заключение
В случае радикального лечения причин пангипопитуитаризма и адекватно подобранной дозы заместительной гормонотерапии прогноз у пациентов благоприятный. Ведение таких пациентов требует динамического мониторинга жизненно важных функций и наблюдения у эндокринолога, нейрохирурга и акушера-гинеколога. Мультидисциплинарный подход обеспечивает эффективное лечение основного заболевания, возможность родоразрешения при доношенной беременности и дальнейшее высокое качество жизни матери и ребенка.
Сведения об авторах:
Баракина Ольга Васильевна — к.м.н., заведующая филиалом № 2 ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»; 125363, Россия, г. Москва, ул. Штурвальная, д. 7, корп. 1; ORCID iD 0000-0002-7597-7815.
Маркова Татьяна Николаевна — д.м.н., заведующая эндокринологическим отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»; 123182, Россия, г. Москва, ул. Пехотная, д. 3; профессор кафедры эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; ORCID iD 0000-0002-8798-887Х.
Исмаилова Сельминат Гаджикеримовна — к.м.н., заведующая отделом по организации работы с женскими консультациями ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»; 123182, Россия, г. Москва, ул. Пехотная, д. 3; ORCID iD 0000-0003-2469-4345.
Годков Иван Михайлович — к.м.н., руководитель службы нейрохирургии и нейротравмы ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ»; 108814, Россия, г. Москва, пос. Сосенское, п. Коммунарка, ул. Сосенский стан, д. 8; доцент кафедры фундаментальной нейрохирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-8651-9986.
Грабовский Василий Михайлович — заместитель главного врача по акушерству и гинекологии ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»; 123182, Россия, г. Москва, ул. Пехотная, д. 3; ORCID iD 0000-0002-7048-4827.
Козлов Павел Васильевич — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0002-9916-6128.
Контактная информация: Маркова Татьяна Николаевна, e-mail: markovatn18@yandex.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 26.09.2022.
Поступила после рецензирования 19.10.2022.
Принята в печать 14.11.2022.
About the authors:
Olga V. Barakina — C. Sc. (Med.), Head of Branch No. 2, City Clinical Hospital No. 52; 7–1, Shturvalnaya str., Moscow, 125363, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7597-7815.
Tatyana N. Markova — Dr. Sc. (Med.), Head of the Endocrinological Department, City Clinical Hospital No. 52; 3, Pekhotnaya str., Moscow, 123182, Russian Federation; Professor of the Department of Endocrinology and Diabetology, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8798-887Х.
Selminat G. Ismailova — C. Sc. (Med.), Head of the Department for Organizing Cooperation with Women’s Care Clinics, City Clinical Hospital No. 52; 3, Pekhotnaya str., Moscow, 123182, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2469-4345.
Ivan M. Godkov — C. Sc. (Med.), Head of the Neurosurgery and Neurotrauma Service, Moscow Multi-profile Clinical Center «Kommunarka»; 8, Sosensky stan str., Kommunarka village, Sosenskoe settlement, Moscow, 108814, Russian Federation; associate professor of the Department of Fundamental Neurosurgery, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8651-9986.
Vasily M. Grabovsky — Deputy Chief Doctor for Obstetrics and Gynecology, City Clinical Hospital No. 52; 3, Pekhotnaya str., Moscow, 123182, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7048-4827.
Pavel V. Kozlov — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0002-9916-6128.
Contact information: Tatyana N. Markova, e-mail: markovatn18@yandex.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 26.09.2022.
Revised 19.10.2022.
Accepted 14.11.2022.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
