Органосохраняющие методы лечения пациенток с миомой матки и аномалией развития мочевой системы (клиническое наблюдение) | Антропова Е.Ю., Шарафутдинов Б.М., Мазитова М.И., Рыжкин С.А., Абдульянов И.В., Прокопьев Я.В.

Введение

Миома матки — доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) в лечении миомы матки является не только органосохраняющим методом у женщин, желающих сохранить репродуктивный орган, но и методом, который дает четкую визуализацию анатомических особенностей [1]. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что у больных с миомой матки имеются различные клинико-уродинамические нарушения функций нижних мочевыводящих путей. Вызванные ими симптомы не всегда обусловлены механическим давлением на мочевыводящие пути, а могут быть обусловлены имеющейся патологией мочеполовой системы, степенью ее распространенности, длительностью заболевания, функциональным состоянием репродуктивной системы женщины [2]. Врожденные аномалии мочеполовой системы относятся к числу наиболее частых видов пороков развития, составляя 20–30% всех врожденных дефектов [3].

В статье представлено собственное клиническое наблюдение, демонстрирующее эффективность эмболизации маточных артерий при миоме матки у пациентки с дистопией почки как альтернативного метода лечения.

Клиническое наблюдение

В клинику медико-санитарной части ФГАОУ ВО КФУ обратилась пациентка П., 48 лет, с миомой матки для решения вопроса о преимущественно органосохраняющей тактике ведения. Из анамнеза: жалобы на обильные менструации в течение первых 2 дней, последнее время отмечает тянущие боли в левой подвздошной области, склонность к запорам. Впервые миома матки обнаружена в 2009 г. небольших (0,5 см) размеров, дистопия почки выявлена при первой беременности в ходе УЗИ в 2000 г. Отмечается рост узла в динамике, узел за последний год увеличился до 4 см. УЗИ органов малого таза от 13.09.2021: матка объемом 120 см³, интерстициально субмукозный узел 48×42×45 мм (объем 45 см³), со среднерезистентным кровотоком (индекс резистентности 0,56, локальная скорость кровотока 40,8 см/с). Применяла контрацепцию в течение 3 мес. с ноября 2020 г., на фоне чего отмечались межменструальные кровянистые выделения из половых путей. Из сопутствующих заболеваний — артериальная гипертензия 2-й степени (лечение периндоприлом, метопрололом), анемия 1-й степени (периодически принимает препараты железа). Пациентка замужем, имела 3 беременности, 2 из которых закончились родами через естественные родовые пути, 1-я — выкидышем на раннем сроке. Со слов пациентки, роды протекали без особенностей.

Учитывая категорический отказ женщины от оперативного вмешательства, ей была рекомендована ЭМА.

Для уточнения расположения почек выполнена компьютерная томография органов забрюшинного пространства (рис. 1), после чего выставлен диагноз: «Пельвикально-подвздошная дистопия левой почки. Гиперваскулярное образование тела матки — миома тела матки».

Также было проведено стандартное комплексное клинико-лабораторное обследование до ЭМА, получено согласие на проведение процедуры.

Эмболизация маточных артерий проведена 12.09.2021 с помощью диагностического катетера 5F Berenstein (Merit Medical, США). Данная процедура с трансрадиальным доступом включала следующие этапы: 1) обеспечение чрес-кожного артериального доступа через правую лучевую артерию; 2) катетеризацию и артериографию правой внутренней подвздошной артерии; 3) катетеризацию, артериографию и эмболизацию правой маточной артерии; 4) катетеризацию и артериографию левой внутренней подвздошной артерии; 5) гемостаз. Для профилактики спазма и тромбоза лучевой артерии последовательно вводили через интродьюсер нитроглицерин 200 мкг и гепарин 5000 Ед. Длительность процедуры 25 мин. Полученные снимки при проведении селективной субтракционной ангиографии, обзорной рентгенографии и аортографии представлены на рис. 2–5.

На ангиограммах правой маточной артерии выявлялась миома матки больших размеров с выраженным перифиброидным сплетением с односторонним кровоснабжением из правой маточной артерии. При ангиографии левой внутренней подвздошной артерии левая маточная артерия не визуализировалась (рис. 2). При проведении ангиографии брюшной аорты и сосудов таза дополнительный источник кровоснабжения матки не был выявлен (см. рис. 5). Таким образом, была констатирована аномалия в виде отсутствия левой маточной артерии и левой почечной артерии. Установлено, что почка имела кровоснабжение из верхней трети левой общей подвздошной артерии, как было показано выше (см. рис. 4В).

В послеоперационном периоде больная жалоб не предъявляла. На 5-е сутки после операции пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.

При плановом осмотре через 2 мес. после процедуры (12.11.2021) пациентка жалоб не предъявляла, менструации были в срок, безболезненные. По данным УЗИ объем матки уменьшился от первоначального размера в 1,87 раза (64 см³), объем узла уменьшился в 12,8 раза и составил 3,5 см³, в режиме цветного допплеровского картирования было установлено, что узел аваскулярный.

Обсуждение

За достаточно длительный период использования метода ЭМА нами нередко выявлялись различной степени выраженности нарушения со стороны мочевыделительной системы. При проведении урографии чаще встречались такие аномалии, как опущение одной или обеих почек, гидронефроз, каликопиелоэктазия, удвоение почки и мочеточников (рис. 6–8).

Только за 2021 г. при проведении 169 ЭМА дистопия почки в нашей практике встретилась у двух пациенток. Почечная дистопия, или ротация, — это сложная врожденная аномалия органа, причиной которой являются нарушение эмбриональной миграции и ротации почки из таза в поясничную область, нарушения развития мочеточника, а также рост и редукция сосудов, кровоснабжающих почку. В результате почка остается фиксированной эмбриональными сосудами, которые кровоснабжали ее на ранних этапах развития [4]. Кровоснабжение почки рассыпчатое, при этом кровеносные сосуды могут отходить от брюшной аорты, ее бифуркации, общей или внешней подвздошной, средней крестцовой или нижней подчревной артерий. Это приводит к ограничению подвижности дистопированной почки [5].

На рисунке 9 представлены различные виды дистопии почек.

Чем ниже расположена почка, тем менее она дифференцирована и имеет черты эмбрионального строения, в том числе неправильную форму, например форму толстой лепешки, что характерно для тазовой дистопии. Подвздошно-дистопированная почка уже ближе к бобовидной форме, только с признаками незавершенной эмбриональной ротации. Часто это сопровождается неправильным расположением мочеточника, который отходит от лоханки кпереди и латерально [8–10].

Заключение

Учитывая категорический отказ пациентки от оперативного вмешательства ввиду опасения расширения объема операции с учетом близости аномально расположенной почки к матке, а также особенности кровоснабжения у данной пациентки (отсутствие слева маточной и почечной артерий, кровоснабжение левой почки от верхней трети левой общей подвздошной артерии), ЭМА явилась альтернативным методом лечения миомы матки, позволившим сохранить как матку, так и эктопированную левую почку.

Таким образом, у пациенток с диагностированной аномалией развития мочеполовой системы для решения вопроса о выборе тактики лечения миомы матки мы рекомендуем проводить КТ и консультации смежных специалистов, что может позволить в последующем избежать осложнений.

Сведения об авторах:

Антропова Елена Юрьевна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Муштари, д. 11; ORCID iD 0000-0002-5991-5163.

Шарафутдинов Булат Марсович — к.м.н., ассистент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Муштари, д. 11; заведующий отделением ангиографических и рентгеноперационных исследований Медико- санитарной части ФГАОУ ВО КФУ; 420043, Россия, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а; ORCID iD 0000-0002-4149-118X.

Мазитова Мадина Ирековна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Муштари, д. 11; ORCID iD 0000-0002-9608-2076.

Рыжкин Сергей Александрович — д.м.н., доцент, заведующий кафедрой радиотерапии и радиологии имени академика А.С. Павлова ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; профессор кафедры медицинской физики Института физики ФГАОУ ВО КФУ; 420111, Россия, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 16а; профессор кафедры общей гигиены ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; старший научный сотрудник отдела радиобиологии ФГБНУ «ФЦТРБ-ВНИВИ»; 420075, Россия, г. Казань, Научный городок — 2; ORCID iD 0000-0003-2595-353X.

Абдульянов Ильдар Васылович — к.м.н., доцент, заведующий кафедрой кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Муштари, д. 11; заведующий отделением кардиохирургии ГАУЗ «МКДЦ»; 420101, Россия, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а; ORCID iD 0000-0003-2892-2827.

Прокопьев Ярослав Валерьевич — к.м.н., доцент кафед-

ры урологии и нефрологии КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

Контактная информация: Антропова Елена Юрьевна, e-mail: antropoval@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 22.08.2022.

Поступила после рецензирования 14.09.2022.

Принята в печать 07.10.2022.

About the authors:

Elena Yu. Antropova — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 11, Mushtari str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5991-5163.

Bulat M. Sharafutdinov — C. Sc. (Med.), assistant of the Department of Cardiology, X-Ray Endovascular and Cardiovascular Surgery, Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 11, Mushtari str., Kazan, 420012, Russian Federation; Head of the Department of Angiography and Surgery X-ray Examinations, Medical Wing of the Kazan Federal University; 1A, Chekhov str., Kazan, 420043, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4149-118X.

Madina I. Mazitova — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 11, Mushtari str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9608-2076.

Sergey A. Ryzhkin — Dr. Sc. (Med.), Head of the Academician A.S. Pavlov Department of Radiation therapy and Radiology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation;

Professor of the Department of Medical Physics, Kazan Federal University; 16a, Kremlevskaya str., Kazan, 420111, Russian Federation; Professor of the Department of General Hygiene, Kazan State Medical University; 49, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; senior researcher of the Department of Radiobiology, Federal Center of Toxicological, Radiation and Biological Safety, Scientific town-2, Kazan, 420075, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2595-353X.

Il’dar V. Abdul’yanov — C. Sc. (Med.), associate professor, Head of the Department of Cardiology, X-Ray Endovascular and Cardiovascular Surgery, Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 11, Mushtari str., Kazan, 420012, Russian Federation; Head of the Department of Cardiac Surgery, Interregional Clinical and Diagnostic Center; 12a, Karbyshev str., Kazan, 420101, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2892-2827.

Yaroslav V. Prokop’ev — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Urology and Nephrology, Kazan State Medical Academy — Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 11, Mushtari str., Kazan, 420012, Russian Federation.

Contact information: Elena Yu. Antropova, e-mail: antropoval@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 22.08.2022.

Revised 14.09.2022.

Accepted 07.10.2022.