Уменьшение применения антибиотиков после первоначального лечения острых респираторных инфекций фитопрепаратами — ретроспективное когортное исследование | Мартин Д., Конрад М., Адарква Ч.К., Костев К.

Введение

Острые инфекции верхних и нижних дыхательных путей относятся к наиболее частым поводам для посещений терапевтов (врачей общей практики) и педиатров, а также являются основной причиной выдачи листков временной нетрудоспособности [1, 2]. Многие пациенты ожидают, что врач назначит им антибиотики [3, 4]. Нередко так и происходит, хотя эти заболевания в большинстве случаев имеют вирусный генез и проходят без лечения [5, 6]. Такая практика соответствует действующим рекомендациям лишь в 25% случаев [5–8]. Нерациональное назначение антибиотиков неэффективно, в том числе и экономически, вызывает побочные эффекты и способствует повышению устойчивости бактерий к антибиотикам [9]. В связи с этим срочно необходима разработка эффективных стратегий для уменьшения назначения антибиотиков в амбулаторных условиях [10, 11].

Во многих странах (в том числе в Германии) для лечения острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей официально одобрены различные лекарственные препараты растительного происхождения. Их эффективность и безопасность были продемонстрированы в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований [12–16]. Использование таких фитопрепаратов может способствовать снижению количества неоправданных назначений антибиотиков при инфекциях нижних и верхних дыхательных путей, однако для подтверждения этого необходимы дополнительные доказательные данные [17].

В этой связи мы провели систематическое исследование взаимосвязи между назначением наиболее часто используемых фитопрепаратов для лечения острых инфекций нижних и верхних дыхательных путей и меньшего использования антибиотиков в дальнейшем течении заболевания. Поскольку длительность заболевания — это частый повод для назначения антибиотиков [18, 19], мы также изучили влияние применения фитопрепаратов на длительность заболевания.

Цель исследования: изучение взаимосвязи между первоначальным лечением острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей фитопрепаратами и длительностью болезни, а также между первоначальным лечением и применением антибиотиков в дальнейшей терапии заболевания.

Материал и методы

Данный ретроспективный анализ был проведен с использованием базы данных IMS^® Disease Analyzer, которая содержит предоставленную частными врачами в Германии информацию о случаях заболеваний, включающую демографические данные пациентов, диагнозы, рецепты на лекарства, количество дней временной нетрудоспособности и направления в стационары. Эта база данных охватывает около 3% всех частных практик (около 3000), а ее репрезентативность и достоверность были продемонстрированы ранее [20].

В анализ были включены все амбулаторные пациенты врачей общей практики, педиатров и ЛОР-врачей, которым был поставлен хотя бы один диагноз острой инфекции нижних и верхних дыхательных путей в период с 1 января 2015 г. по 31 марта 2019 г. Дата постановки первого диагноза, зарегистрированного в течение этого периода, была названа «индексной». В исследование включались только те пациенты, которые наблюдались в течение не менее 12 мес. до индексной даты. Из исследования были исключены пациенты, которым были назначены антибиотики (код ATХ J01) в индексную дату или в течение 90 дней до индексной даты, а также пациенты с диагнозом бактериальной инфекции (соответствующие диагнозы по МКБ-10 см. в электронном приложении) в течение 90 дней до индексной даты.

Конечные точки исследования включали: хотя бы одно назначение антибиотика (код АТХ J01) в течение болезни (дни 2–30-й после индексной даты) и длительность периода временной нетрудоспособности. Кроме того, мы проанализировали случаи вновь зарегистрированных в ходе заболевания бактериальных инфекций.

Наиболее распространенные официально одобренные (коды АТХ от R01 до R05) и назначенные (>5000 рецептов) фитопрепараты согласно базе данных IMS^® Disease Analyzer были отобраны и сгруппированы по действующему веществу, указанному в информации о назначении. В списке кодов АТХ цинеол отнесен к подгруппам R04AX04 и R05CA13 и поэтому не считается фитопрепаратом. Тем не менее мы включили его в данный анализ, поскольку, согласно рецептурной информации, его действующее вещество получено из эвкалиптового масла.

Каждый пациент, которому в индексную дату был назначен фитопрепарат, был сопоставлен в соотношении 1:1 (полное сопоставление) со случайно выбранным пациентом без такого назначения, по следующим переменным: возраст, пол, статус страхования, индексный год, специализация лечащего врача, диагноз простудного заболевания и значение индекса коморбидности Чарлсона [21].

Мы рассчитали параметры описательной статистики, используя метод псевдорандомизации (PSM), и оценили различия между группами (прием фитопрепаратов по сравнению с отсутствием такового) с помощью тестов Вилкоксона и МакНемара. Мы исследовали связь между назначением фитопрепаратов и последующим назначением антибиотика с помощью одномерных логистических регрессионных моделей и представили результаты в виде отношения шансов (ОШ) и 95% доверительных интервалов (ДИ), стратифицированного отдельно для каждой медицинской специальности по действующим веществам растительного происхождения.

Мы сравнили пациентов, получавших лечение каждым отдельным действующим веществом, с подобранными для них парами.

В исследование продолжительности периода временной нетрудоспособности мы включили только пациентов врачей общей практики в возрасте от 20 до 60 лет, исключив при этом пенсионеров. Поскольку показатели продолжительности периода временной нетрудоспособности не были нормально распределены, а наиболее частая продолжительность временной нетрудоспособности составляла 3 сут, мы использовали одномерные модели логистической регрессии для оценки связи между использованием фитопрепаратов и продолжительностью периода временной нетрудоспособности в качестве бинарных переменных (более 3, 7, 10, 14, 18, 21 или 28 сут). Статистически значимым считалось значение p<0,05. Все анализы проводились на основе заранее разработанного протокола исследования с использованием программы SAS, версия 9.4.

Результаты исследования

Отбор пациентов для исследования

Среди 3 671 077 пациентов с диагнозом «простуда» антибиотики были назначены в день постановки диагноза 417 153 (25,7%) из 1 625 000 пациентов, которые до этого наблюдались в течение не менее 1 года. Всем критериям включения соответствовали 1 169 168 пациентов, 173 226 (14,8%) из которых в день постановки диагноза был назначен фитопрепарат. После сопоставления для анализа были доступны 117 182 пациента, получавших фитопрепараты, и такое же количество контрольных пациентов (рис. 1). В результате процедуры сопоставления в соотношении 1:1 были утрачены приблизительно 30% исходной популяции пациентов, так как соответствующий случай с такими же проявлениями изучаемых параметров был найден не для всех пациентов.

Большинство включенных в исследование пациентов лечились у врачей общей практики (67%) и педиатров (28%). У ЛОР-врачей лечились только 5,5% пациентов и поэтому не учитывались в последующих анализах.

Характеристики изучаемых пациентов

После сопоставления в соотношении 1:1 не было выявлено различий по демографическим показателям и диагнозам между пациентами, которым были назначены фитопрепараты, и лицами без таких назначений.

Средний возраст пациентов врачей общей практики составил 43 года, кроме того, 9,4% из них были детьми или подростками, а доля женщин составила 56,1%. Единственным общим диагнозом, поставленным 49,5% пациентов, был диагноз по МКБ-10: J06 (Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации) (см. таб-лицу). Средний возраст пациентов-детей составлял 7,2 года, из них 49,3% были женского пола. Единственным общим диагнозом, поставленным в 53,9% случаев, также был диагноз по МКБ-10: J06 (Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации).

Назначавшиеся фитопрепараты чаще всего были комбинированными. Врачи общей практики чаще назначали дистиллят смеси ректифицированных эфирных масел эвкалипта, сладкого апельсина, мирта и лимона (66:32:1:1) (27,7%), вторым по распространенности был экстракт (3–6:1) сухой нативный корней горечавки, цветков первоцвета и бузины, травы щавеля и вербены (1:3:3:3:3) (растительный экстракт BNO 1016, Синупрет экстракт, таблетки, покрытые оболочкой) (14,1%), третьим — смесь измельченного высушенного лекарственного сырья корня горечавки, цветков первоцвета и бузины, травы щавеля и вербены (Синупрет, таблетки, покрытые оболочкой) (12,7%).

Педиатры чаще всего назначали сухой экстракт листьев плюща (46,7%), вторым по распространенности был экстракт тимьяна и листьев плюща (25%), третьим (20%), как и у взрослых, был комбинированный лекарственный растительный препарат, включающий высушенную измельченную смесь 5 лекарственных растений (корня горечавки, цветков первоцвета и бузины, травы щавеля и вербены). Следует отдельно отметить, что так часто назначаемый взрослым и детям комбинированный препарат из 5 лекарственных растений (горечавка, первоцвет, щавель, бузина и вербена) — это хорошо знакомый оториноларингологам растительный лекарственный препарат Синупрет, наличие которого в этой таблице на первых местах совершенно оправданно. Применение препарата для лечения у взрослых и детей всех видов острого синусита (острый вирусный и острый поствирусный риносинусит) обосновано в действующих клинических рекомендациях Минздрава РФ [30] в качестве средства, оказывающего комплексное действие: секретолитическое, секретомоторное, противовоспалительное, противовирусное и умеренное антибактериальное, что влияет на патогенез воспаления слизистой носа и препятствует развитию осложнений. Сухой нативный экстракт из этих же растений — это новая лекарственная форма Синупрета — Синупрет экстракт (комбинированный растительный экстракт BNO1016), содержащий в разовой дозировке для взрослых (1 таблетка, содержащая 160 мг сухого нативного экстракта, для изготовления которой используется 720 мг измельченного и высушенного лекарственного растительного сырья) в 4 раза больше действующих веществ (по сравнению с 2 таблетками препарата Синупрет, содержащими 156 мг (78 мг в каждой таблетке) измельченного и высушенного лекарственного сырья), и единственный из фитопрепаратов, рекомендованный Европейским обществом ринологов (рекомендации EPOS-2020) для лечения как острого риносинусита у взрослых и детей, так и острого поствирусного риносинусита у взрослых [31].

Экстракт корня пеларгонии сидовидной (ОШ 0,49, 95% ДИ (0,43–0,57)) и экстракт тимьяна (ОШ 0,62, 95% ДИ (0,49–0,76)) продемонстрировали наиболее выраженный эффект у пациентов, проходивших лечение у врачей общей практики, в то время как экстракт корня пеларгонии сидовидной (ОШ 0,57, 95% ДИ (0,38–0,84)), экстракт тимьяна и плюща (ОШ 0,66, 95% ДИ (0,60–0,73)) и экстракт тимьяна и корня первоцвета (ОШ 0,67, 95% ДИ (0,47–0,96)) оказались наиболее эффективными у педиатрических пациентов (pис. 2А).

Заключение

Применение определенных фитопрепаратов при острых инфекциях нижних и верхних дыхательных путей может значительно снизить потребность в назначении антибиотиков при дальнейшем течении заболевания, а также сократить периоды временной нетрудоспособности. Фитопрепараты следует применять для уменьшения назначения антибиотиков в условиях первичной медицинской помощи. 

Перевод выполнен по материалам статьи: Martin D., Konrad M., Adarkwah C.C., Kostev K. Reduced antibiotic use after initial treatment of acute respiratory infections with phytopharmaceuticals — a retrospective cohort study. Postgrad Med. 2020;132(5):412-418. doi: 10.1080/00325481.2020.1751497. URL: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/00325481.2020.1751497.