Введение
Острые респираторные инфекции (ОРИ), по данным ВОЗ, являются самой распространенной в человеческой популяции группой заболеваний [1, 2], и в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости ОРИ. Этиологическим фактором ОРИ преимущественно являются вирусы, значительно реже — бактериальные агенты (пневмококк и другие грамположительные кокки, Haеmоphilus influеnzaе, Mоraxеlla сatarrhalis) или внутриклеточные возбудители (микоплазмы, хламидии, грибки и др.). Последствиями ОРИ, особенно в детском возрасте, могут быть тяжелые осложнения со стороны бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов; после перенесенного острого вирусного заболевания может возникнуть так называемый синдром поствирусной астенизации [3, 4].
Ирригационная терапия при ОРИ
Механизм возникновения осложнений при ОРИ преимущественно заключается в активации эндогенной условно-патогенной флоры на фоне острой вирусной инфекции [5, 6]. В патогенезе клинических проявлений ОРИ основная роль отводится инфекционному воспалению, что ведет к гиперсекреции вязкой слизи и нарушению мукоцилиарного транспорта. По мнению большинства авторов, воспалительная реакция в околоносовых пазухах на фоне острого ринита является следствием отека слизистой оболочки полости носа. Возникающее при этом блокирование естественных соустий пазух ведет к нарушению вентиляции и задержке секрета в их просвете. В итоге изменения защитных механизмов слизистой оболочки слуховой трубы способствуют развитию осложнений: евстахиита, экссудативного среднего отита либо острого среднего гнойного отита [7].
Поскольку нарушение мукоцилиарного клиренса при ОРИ лежит в основе патогенеза осложнений, современные стандарты включают ирригационную и элиминационную терапию в схему комплексного лечения заболеваний ЛОР-органов. Использование ирригационных процедур и солевых растворов (в том числе с дополнительными активными компонентами) для очищения носа и в составе терапии имеет доказательную базу с подтвержденными их безопасностью и эффективностью [8, 9]. Растворы морской соли рекомендованы к применению в большинстве схем и алгоритмов лечения заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, например в рекомендациях Российского общества ринологов, Европейских согласительных документах по риносинуситу и назальным полипам (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps, EPOS), Руководстве по аллергическому риниту и его влиянию на астму (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ARIA) [10–12]. Промывание полости носа солевыми растворами различных концентраций хлорида натрия может быть использовано для лечения пациентов с острыми и хроническими воспалительными ЛОР-заболеваниями.
Использование назальной ирригации позволяет восстановить подвижность ресничек мерцательных клеток, приводит к нормализации состава слизистого секрета и улучшению скорости движения слизи, напрямую влияя на механизм возникновения очага острого воспаления на слизистой оболочке верхних дыхательных путей, минимизируя риск развития гнойного очага или хронизации воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Тем самым назальная ирригация способствует борьбе с антибиотикорезистентностью. EPOS 2020 г. подтверждает, что ирригационная терапия обладает большим потенциалом, в том числе и в педиатрической практике. Аналогичные данные приведены в опубликованном в 2015 г. Кокрейновском обзоре [13].
Механизмы действия ирригационной терапии заключаются в растворении и удалении скоплений плотного экссудата (корочек). Средства для ирригации на основе солевых растворов не требуют четкого дозирования, что позволяет варьировать кратность использования по потребности. Научным сообществом однозначно признается тот факт, что орошения и промывания полости носа солевыми растворами с морской солью у взрослых и детей эффективны не только в острый период ОРИ, но и для профилактики заболевания [14].
Механизмом действия гипертонических растворов в составе средств для промывания носа обусловлены их преимущества: благодаря осмотическому эффекту они облегчают носовое дыхание, в то время как изотонические солевые растворы очищают и увлажняют слизистую оболочку. За счет транспорта тканевой жидкости в носовой секрет по осмотическому градиенту реализуется противоотечное и муколитическое действие. Промыванию носа изотоническими и гипертоническими растворами присвоены самые высокие уровни доказательности (I) и обоснованности рекомендаций (А). Продолжаются поиски оптимальных комбинаций солевых растворов для назальной ирригации — так, например, тандем морской соли и ионов серебра дает более эффективный результат, так как природные ионы серебра стимулируют синтез защитного секрета и обладают антисептическим эффектом. Таким образом, компоненты раствора на основе минеральной воды с ионами серебра, обогащенной природной морской солью, оказывают на слизистую оболочку синергическое влияние, заметно превышающее изолированный эффект изо- или гипертонического монораствора, что в итоге стимулирует местный иммунитет [15, 16].
В этой связи препаратами выбора для интраназальной ирригации могут быть российские средства с инновационным минеральным составом на основе минеральной природной воды из артезианских источников Алтайского края (с. Стан-Бехтемир), содержащей ионы серебра и обогащенной натуральной морской солью (HСО3— (350–450 мг/л), Ca2+ (70–110 мг/л), SO42- (65 мг/л), Cl— (20 мг/л), Na+ и K+ (<40 мг/л), Mg2+ (15,0–35,0 мг/л), Ag+ (<0,03 мг/л)). Так, средство Акваназаль® производства АО «Алтайвитамины» предназначено для орошения и промывания носа у детей и взрослых; для детей раннего возраста — средство Акваназаль® Беби (разрешено к применению у детей с рождения). Для пациентов старше предназначены средства Акваназаль® Софт (с 6 мес.) и Акваназаль® Форте (с 2 лет). Характеристики и состав раствора позволяют использовать его в качестве средства профилактики ОРИ. Широкое терапевтическое действие природной минеральной воды, обогащенной натуральной морской солью, достигается благодаря противовоспалительному, антисептическому, бактерицидному и бактериостатическому эффектам, а также фунгицидным свойствам серебра [17, 18].
В работе О.А. Гизингер [19] проанализирован механизм бактерицидного действия ионов серебра на поверхности слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Это позволило с патогенетических позиций оценить регистрируемую эффективность назального спрея с ионами серебра. Данные литературы свидетельствуют об антисептическом, местном защитном и противовоспалительном действии серебра, обусловленном осаждением белков и формированием защитной пленки на поверхности поврежденной слизистой оболочки, при этом уменьшается доступ бактерий к слизистой оболочке и происходит быстрая репарация поврежденных тканей. Противоотечное действие серебра может быть связано с уменьшением просвета и проницаемости капилляров слизистой оболочки. Доказана эффективность серебра как противогрибкового средства широкого спектра действия —подавление Candida albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei, Trichophyton mentagrophytes и др. [20].
Важно отметить, что серебро относится к группе биогенных элементов, то есть является постоянным компонентом тканей человека. Среднее потребление серебра современным человеком находится в пределах примерно 5–8 мкг/сут, суточная норма составляет 30 мкг, максимально допустимая доза для приема внутрь — 80 мкг. Отмечено, что серебро в ионизированной, хелатной и наноформах не накапливается в организме человека и не обладает кумулятивным эффектом при условии соблюдения указанных ВОЗ ограничений [21, 22].
В последние годы особое внимание уделяется ирригационной терапии в практике педиатра, особенно амбулаторного звена. Затруднение носового дыхания у детей грудного возраста вызывает нарушение физиологичного и продолжительного сосания, что делает практически невозможным адекватное вскармливание. Воспалительный процесс слизистой оболочки полости носа у детей распространяется на другие отделы дыхательной системы, что в итоге зачастую ведет к развитию отита за счет вовлечения слуховой трубы. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями ребенка первого года жизни: узостью носовых ходов, склонностью к отеку и гиперсекреции слизистой оболочки носа. Кроме того, у детей раннего возраста околоносовые пазухи недоразвиты, а местный иммунитет слизистой полости носа функционально незрел [23].
Промывание носа у детей обеспечивает выраженное и эффективное удаление попавших на слизистую оболочку полости носа патогенов: вирусов, бактерий, аллергенов, рефлюктанта, пылевых частиц и пр. (элиминация) и механическому ее очищению. Активно используется в педиатрии и ирригационная терапия — терапевтическое воздействие самого соляного раствора [24]. Комбинация этих методов воздействия у детей позволяет минимизировать использование сосудосуживающих капель, имеющих свои недостатки и побочные эффекты. Элиминационно-ирригационная терапия позволяет реже применять интраназальные деконгестанты, что снижает риски развития тахифилаксии (постепенное снижение эффекта), а также синдрома «рикошета» и медикаментозного ринита [24]. Продолжительность приема интраназальных деконгестантов должна быть ограничена и регламентируется инструкцией к препарату. Местные сосудосуживающие, вяжущие препараты, масляные капли, применяемые в педиатрической практике, не способствуют элиминации бактерий и вирусов [25].
В то же время препараты для промывания носа на основе солевых растворов остаются в педиатрической практике безопасным и эффективным методом профилактики ОРИ, используются как вспомогательный, если не базовый, элемент терапии ОРИ. Эти средства не имеют побочных эффектов, доказали свою эффективность и безопасность в применении у широкой популяции детей и не имеют ограничений по длительности применения ввиду своего состава [25–27]. На сегодняшний день поиски оптимального «золотого» состава для назальной ирригации продолжаются, но безусловный приоритет, особенно при лечении пациентов детского возраста, должен отдаваться средствам на основе природных компонентов, например средствам на основе природной минеральной воды Алтая, особенностью которой является высокое содержание природных ионов серебра (Ag+), а также ионов кальция (Ca2+), натрия (Na+), калия (К+) и магния (Mg2+).
Заключение
На сегодняшний день в рутинной практике оториноларинголога, терапевта и педиатра актуальной проблемой остается профилактика и лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Особое внимание уделяется профилактике и терапии ОРИ у детей раннего и старшего возраста. Имеющаяся нормативная и доказательная база по профилактике и лечению ОРИ регламентирует назначение препаратов, улучшающих носовое дыхание, пациентам любого возраста. В схему комплексного лечения заболеваний ЛОР-органов включена ирригационно-элиминационная терапия (промывание полости носа), что приводит к элиминации бактерий, аллергенов, веществ, действующих на слизистую оболочку, а также к ее механическому очищению. Солевые растворы на основе натуральной артезианской воды из минеральных источников Алтайского края (Акваназаль®) могут быть рекомендованы в качестве средства для элиминационно-ирригационной терапии (на старте и в процессе лечения) острых инфекционных заболеваний полости носа, а также могут быть включены в реабилитационные рекомендации для пациентов, перенесших вирусные и бактериальные инфекции верхних дыхательных путей.
материал rmj.ru
Загрузка...