Течение
бронхиальной астмы в сочетании с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у
детей

Ю.С.
Апенченко*, С.Ф. Гнусаев*, Д.Н. Розов**, И.И.
Иванова*, Е.Г. Королюк*, В.Л.Красненков*, И.В.
Березовский*
*Тверской государственный медицинский
университет, ул. Советская, д. 4, Тверь,
170100, Россия 
**Детская областная клиническая больница, наб.
Степана Разина, д. 23, Тверь, 170100, Россия

Аннотация. Статья посвящена проблеме
коморбидности бронхиальной астмы и
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей
школьного возраста. С целью установления
влияния патологического гастроэзофагеального
рефлюкса на течение бронхиальной астмы и
определения возможностей антисекреторной
терапии обследован 141 ребенок школьного
возраста с бронхиальной астмой. Всем детям
проводилась оценка функции внешнего дыхания,
при наличии жалоб со стороны пищеварительного
тракта – эзофагогастродуоденоскопия и
24-часовая рН-метрия. В результате пациенты
были разделены на две группы: 1 – дети с
бронхиальной астмой и гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью, 2 – дети с бронхиальной
астмой без патологического рефлюкса.
Полученные результаты показали, что
клинические и анамнестические данные,
характеризующие поражение дыхательной системы,
были более неблагоприятными при сочетании
бронхиальной астмы с гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью. У детей 1 группы была
выше интенсивность респираторных симптомов,
отмечалось более выраженное нарушение
бронхиальной проходимости по данным
спирографии по сравнению со 2 группой. При
сочетании бронхиальной астмы и
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни реже
выявлялась отягощенная наследственность по
астме, сенсибилизация к бытовым аллергенам по
результатам скарификационных проб, что может
свидетельствовать о смешанном генезе
бронхиальной обструкции у детей 1 группы. При
включении в программу лечения антисекреторных
препаратов происходило более быстрое
купирование не только диспепсических, но и
респираторных симптомов, более выраженное
улучшение показателей функции внешнего
дыхания.

Ключевые слова: бронхиальная астма,
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дети,
24-часовая рН-метрия.

Актуальность проблемы. В настоящее
время большое внимание российскими и
зарубежными исследователями уделяется проблеме
сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни (ГЭРБ) и бронхиальной астмы (БА) у
детей. Большинство исследователей понимают под
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
спонтанное, регулярно повторяющееся
возникновение заброса в пищевод желудочного
или дуоденального содержимого, что приводит к
возникновению характерных симптомов:
эзофагеальных и экстраэзофагеальных. ГЭРБ,
патология относительно новая, уже названа
болезнью 21 века. Это связано прежде всего с
высокой распространенностью характерных жалоб
в популяции (периодическую изжогу испытывают
до 40% населения) и возможностью развития
метаплазии пищеводного эпителия (барреттовская
трансформация), что в конечном счете может
иметь неблагоприятный исход. В «классическом»
варианте синдром Барретта обычно встречается у
взрослых, однако на актуальность проблемы
указывает высокая частота ГЭРБ у детей с
учетом длительности формирования
метапластических процессов. В детском возрасте
более характерно наличие экстраэзофагеальных
симптомов ГЭРБ и атипичное ее течение, что
усложняет постановку диагноза.

Бронхиальная астма педиатрам давно
известна, однако остается в прицеле внимания в
связи с возрастающей частотой и тяжестью
течения. Это наиболее социально и экономически
значимое аллергическое заболевание. В
настоящее время подтверждена ключевая роль
лежащего в основе бронхиальной астмы
воспалительного процесса, определено, что
значимым фактором риска развития
сенсибилизации является взаимодействие
генотипа с окружающей средой. Достигнуты
определенные успехи: выработан единый подход к
диагностике и лечению астмы у детей, снизилась
летальность и инвалидизация больных. Однако,
несмотря на значительные успехи клинической
фармакологии, лечение астмы у детей остается
сложной задачей.

Оба заболевания развиваются в молодом
возрасте, приобретают хроническое течение и
меняют качество жизни пациента. Анатомическая
и функциональная взаимосвязь органов дыхания и
пищеварения, общность эмбрионального
происхождения, кровоснабжения, иннервации
объясняет частое сочетание нарушения функции
этих органов [9].

Впервые приступ удушья, связанный с
аспирацией желудочного содержимого, был описан
Osler в 1892 году. Mendelson, Friedland в
середине прошлого века продолжили дальнейшее
изучение проблемы, при этом был введен термин
«рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма».
По данным различных авторов
гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) имеется у
50-70% детей с БА [3,13]. Однако кашель может
провоцировать ГЭР per se [10]. Еще одной
стороной проблемы является тот факт, что ГЭРБ
имеет внепищеводные симптомы, которые в первую
очередь проявляются хроническим кашлем и
симптомами бронхообструкции [4].

Влияние ГЭР на развитие БА связывают с
двумя механизмами. Первый – механизм
микроаспирации, когда при длительном
воздействии кислого желудочного содержимого на
дыхательные пути возможно повреждение
слизистой оболочки, ведущее к развитию
бронхоспазма. Второй механизм – рефлекторный,
когда раздражение эзофагеальных рецепторов в
результате рефлюкса приводит к активации
блуждающего нерва; влияние на бронхиальное
дерево при этом проявляется в виде
рефлекторного кашля или бронхоспазма [2]. В
настоящее время данные о сочетании ГЭРБ и БА
противоречивы. Имеются сообщения о том, что у
больных бронхиальной астмой, ассоциированной с
рефлюксной болезнью, частота приступов удушья
в течение суток такая же, как и при БА без
ГЭРБ, но в ночное время и в ранние утренние
часы приступы возникают значительно чаще [5].
Есть мнение, что большинство респираторных
симптомов не совпадают с эпизодами ГЭР [11].
По мнению Ю.М. Каган и соавт. (2006), связь
ГЭР и БА определяется не всегда, особенно в
случаях тяжелого течения астмы, и термин «рефлюкс-индуцированная
бронхиальная астма» неправомочен. Тем не
менее, автор признает, что в легких случаях
рефлюкс может играть провоцирующую роль [3].
М.Г. Арамэ и соавт. (2010) считает, ГЭР не
только фактором-триггером астматических
приступов, но и неиммунным патогенетическим
звеном в механизме развития БА у детей [1]. Не
исключено, что атопическая форма БА дебютирует
без участия рефлюкса, однако взаимное влияние
заболеваний друг на друга несомненно
существует [7,8].

Для практического здравоохранения наиболее
актуальным является тот факт, что лечащим
врачом при сборе анамнеза, объективном и
дополнительном обследовании ребенка с БА
основное внимание уделяется жалобам и
симптомам, отражающим функциональное состояние
бронхиального дерева. Кроме того, дети сами
акцентируют внимание лишь на респираторных
жалобах, не указывая жалобы со стороны других
органов и систем. Несомненно, это связано с
тем, что проявления бронхообструкции являются
наиболее яркими и наиболее тяжелыми в
клинической картине коморбидных состояний,
однако зачастую это приводит к диагностическим
ошибкам и длительному безуспешному лечению в
связи с рефрактерностью к традиционной
терапии.

Цель исследования – установить
влияние патологического гастроэзофагеального
рефлюкса на течение бронхиальной астмы у детей
и оценить возможности антисекреторной терапии.

Материалы и методы исследования.
Обследован 141 ребенок школьного возраста
(7-17 лет) с БА: 24 – с легкой степенью, 60 –
со средней степенью тяжести, 57 детей – с
тяжелой БА. Исследование было продольным
ретроспективным по типу случай-контроль.

Критерии включения в исследование явились:
возраст от 7 до 17 лет, наличие
информированного согласия на обследование и
лечение, установленный на основании
рекомендаций Национальной программы диагноз БА
[6].

Критерии исключения: возраст детей до 7
лет, отказ родителей или пациента от
инструментального обследования, наличие
тяжелой сопутствующей патологии, которая могла
повлиять на течение основного заболевания.

Всем детям проводилось
клинико-анамнестическое обследование, оценка
функции внешнего дыхания (ФВД), при наличии
жалоб со стороны пищеварительной системы –
эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), суточная
рН-метрия пищевода и желудка для выявления
патологического рефлюкса.

При изучении жалоб и анамнеза учитывались
сведения, полученные от детей и родителей, а
также данные из историй развития ребенка и
историй болезни. Для оценки диспепсических
жалоб и респираторных симптомов использовалась
балльная шкала, по которой каждый признак
оценивался в зависимости от его выраженности:

• 0 баллов – отсутствие признака,
• 1 балл – умеренно выраженный признак,
• 2 балла – выраженный признак,
• 3 балла – резко выраженный признак.

Проведение скарификационных кожных проб с
аллергенами проводилось в период ремиссии или
после снятия обострения бронхиальной астмы.
Накануне отменялись антигистаминные и
симпатомиметические средства. Пробы ставились
на передней поверхности предплечья в виде
нанесения 1 капли аллергена и последующей
оценкой результатов через 15 минут. При этом
сравнивали кожную реакцию в месте нанесения
аллергена с реакцией на контрольное вещество
(1% раствор гистамина). Положительными
считались пробы при появлении папулы диаметром
5 мм и более.

Спирометрическое исследование (оценка ФВД)
проводилось на спирографе «Fukuda DENSHI» с
определением объемных и скоростных
показателей:

• жизненная емкость легких (ЖЕЛ),
• форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ),
• объем форсированного выдоха за 1 секунду
  (ОФВ1),
• максимальная объемная скорость выдоха на
  уровне 25% ФЖЕЛ (МОС₂₅),
• максимальная объемная скорость выдоха на
  уровне 50% ФЖЕЛ (МОС₅₀),
• максимальная объемная скорость выдоха на
  уровне 75% ФЖЕЛ (МОС₇₅).

Полученные результаты выражались в
процентах по отношению к расчетной должной
величине (автоматический расчет на
спирографе).

Инструментальное обследование верхних отделов
пищеварительного тракта детям с БА проводилось
при наличии жалоб на боли в животе или
диспепсию, только в постприступном периоде.
При эзофагогастродуоденоскопии применялась
аппаратура фирмы «Olympus» (эндоскопы GIF P-20
и GIF PQ-20). Суточная рН-метрия верхних
отделов пищеварительного тракта проводилась с
использованием ацидогастромонитора
«Гастроскан-24» («Исток-Система»).

Для оценки «кислых» ГЭР использовались
общепринятые показатели, предложенные
De-Meester [12]. Критерием выявления
патологического ГЭР являлось обнаружение более
46 эпизодов кислых рефлюксов и (или) общего
времени с рН<4,0 в дистальном отделе пищевода в течение 1 часа и более во время суточного мониторирования. Подъёмы рН в пищеводе выше 7,5, регистрируемые более 27 раз в сутки, расценивались как патологический щелочной ГЭР.

Все дети в зависимости от данных 24-часовой
рН-метрии были разделены на 2 группы: 1 группу
(основную) составили дети с БА в сочетании с
патологическим рефлюксом, что при наличии
соответствующей симптоматики расценивалось как
ГЭРБ (94 ребенка), во 2 группу (группу
сравнения) вошли дети с БА без ГЭРБ (47
детей).

Статистическую обработку полученных данных
проводили с помощью программы Microsoft Excel.
Использовали параметрические и
непараметрические критерии (Стьюдента,
Фишера). Критический уровень значимости при
проверке статистических гипотез принимали
равным 0,05.

Результаты и их обсуждение. У
обследованных детей с бронхиальной астмой
достоверных различий в течении антенатального
и интранатального периода в обеих группах
выявлено не было. Генеалогический анамнез по
заболеваниям пищеварительного тракта был
отягощен при сочетании БА и ГЭРБ у 23,4%
детей, в группе сравнения – у 14,9% (p>0,05).
В то же время отягощенная наследственность по
бронхиальной астме определялась у 27,7% детей
основной группы и у 42,6% детей группы
сравнения (р<0,05). Это косвенным образом указывает на взаимное влияние ГЭРБ и БА в 1 группе, в то время как во 2 группе на развитие астмы, вероятно, оказывала влияние в основном атопия.

При анализе диспепсических жалоб
установлена высокая распространенность
симптомов ГЭРБ у детей обеих групп. Так,
жалобы на периодическое возникновение тошноты
предъявляли 86,2% детей 1 группы и 72,3% детей
2 группы (р<0,05); на рвоту - 84,0% и 57,4% детей соответственно (р<0,001); на изжогу -66,0% и 55,3% детей соответственно (р>0,05).

Сопутствующая патология пищеварительного
тракта была выявлена у подавляющего
большинства обследованных детей, атопический
дерматит — у каждого пятого ребенка в обеих
группах. Наличие сенсибилизации к бытовым
аллергенам по результатам скарификационных
проб с небактериальными антигенами (домашняя
пыль, клещ домашней пыли, перо подушки,
библиотечная пыль) определялось у 42,6% детей
1 группы и у 66,0% детей 2 группы (р<0,01), что еще раз подтверждает больший вклад атопии в развитие бронхиальной астмы во 2 группе.

Были проанализированы анамнестические
данные, характеризующие течение БА у детей со
среднетяжелой и тяжелой степенью заболевания и
стажем заболевания не менее 1 года (табл. 1).

Таблица 1. Характер
течения БА у детей при наличии и отсутствии
ГЭРБ, М±т

Примечание: достоверность различий между 1
и 2 группами: * – р<0,05

Из представленных данных следует, что
течение БА в группе детей с сочетанием с ГЭРБ
характеризовалось более частыми обострениями,
первый эпизод бронхообструкции наблюдался в
более раннем возрасте и, как следствие, у этих
детей стаж заболевания был более длительным.

Интенсивность респираторных симптомов в
период обострения, выраженная в баллах,
представлена в табл. 2.

Таблица 2. Выраженность
респираторных симптомов у детей в период
обострения БА (баллы), М±т

Примечание. Достоверность различий между 1
и 2 группами: * – р<0,05

Интенсивность кашля и аускультативные
изменения в легких были более выражены у детей
1 группы по сравнению с детьми 2 группы (р<0,05).

Таким образом, клинические и
анамнестические данные, характеризующие
поражение дыхательной системы, были более
неблагоприятными при сочетании бронхиальной
астмы с рефлюксной болезнью.

При проведении ЭГДС выявлено, что эзофагиты
выявлялись одинаково часто в 1-й группе (55,3%
детей) и во 2-й группе (46,8% детей).

По результатам суточной рН-метрии пищевода
патологические ГЭР были выявлены у 67,0%
обследованных детей 1 группы. Установлено
ухудшение показателей интрапищеводного рН у
детей в постприступном периоде по сравнению с
показателями рН-метрии у детей в периоде
ремиссии. Так, общее число «кислых» рефлюксов
у детей со среднетяжелой и тяжелой степенью БА
в постприступном периоде равнялось 31,0±5,29 и
28,3±4,80 соответственно и время с рН<4,0 (%) составило 6,3±0,96 и 6,3±2,27 соответственно, что значительно превышало число рефлюксов в период ремиссии (18,0±2,12 и 16,2±2,24 соответственно) и общее время с рН<4,0 (3,9±0,51 и 2,9±0,41 соответственно), разница статистически достоверна (p<0,05).

Таким образом, не только сопутствующая ГЭРБ
влияет на течение астмы, но и наличие
обострения БА ухудшает показатели,
характеризующие патологический рефлюкс.

Для оценки бронхиальной проходимости всем
детям проводили исследование функции внешнего
дыхания. При анализе показателей спирометрии
наиболее значимые различия между детьми в
группах обследования были выявлены в
постприступном периоде (табл. 3).

Таблица 3. Показатели
функции внешнего дыхания у детей с
бронхиальной астмой в постприступный период
(%), М±т

Примечание: достоверность различий между 1
и 2 группами: * — р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

При анализе показателей ФВД установлено,
что у пациентов с БА в сочетании с ГЭРБ
отмечено более выраженное нарушение
бронхиальной проходимости по сравнению с
детьми без патологического рефлюкса. Наиболее
четко различия между 1 и 2 группами
прослеживаются при тяжелой бронхиальной астме.

Все дети с бронхиальной астмой в
постприступном периоде получали базисное
противовоспалительное лечение. Помимо этого 42
детям с БА в сочетании с патологическим ГЭР
назначались ингибиторы протонной помпы (рабепразол)
по 20 мг в сутки в течение 2 недель. Группу
сравнения составил 31 ребенок с БА в сочетании
с патологическим ГЭР, которым антисекреторная
терапия не проводилась.

На фоне приема антисекреторных препаратов у
детей с БА достоверно уменьшилась выраженность
диспепсических симптомов. Кроме того, у всех
детей, принимавших рабепразол, к 7-му дню
лечения отмечена более быстрая положительная
динамика и в отношении респираторных симптомов
по сравнению с аналогичными показателями у
детей, не получавших антисекреторные препараты
(табл. 4).

Таблица 4. Респираторные
симптомы у детей с бронхиальной астмой через 7
дней лечения (баллы), М±т

Примечание: достоверность различий между
группами до лечения и после лечения: * – р<0,05; ** – р<0,01

Из приведенных данных следует, что через 7
дней от начала терапии у всех детей с
бронхиальной астмой отмечалось снижение
интенсивности оцениваемых респираторных
симптомов, однако положительная динамика была
более выражена у пациентов, получавших помимо
базисного лечения антисекреторные препараты:
снизилась частота приступов одышки, ночных
симптомов БА, интенсивность кашля, улучшилась
аускультативная картина в легких (разница
статистически достоверна для всех
показателей).

В работе было проведено наблюдение за
сроками купирования основных респираторных
симптомов у детей с БА в сочетании с
патологическим рефлюксом при разной тактике
лечения (табл. 5).

Таблица 5. Сроки
достижения ремиссии бронхиальной астмы у детей
с патологическим ГЭР при различной тактике
лечения (дни), М±т

Примечание: достоверность различий: * – р<0,05; ** – р<0,01

У детей с БА, получавших в составе
комплексной терапии помимо базисного
противовоспалительного лечения ингибиторы
протонного насоса, клиническая симптоматика
(кашель, хрипы в легких) исчезла на несколько
дней раньше (разница статистически
достоверна), нормализация показателей
спирометрии отмечалась также раньше по
сравнению с детьми, не получавшими
антисекреторные препараты.

При динамическом наблюдении за показателями
ФВД отмечено выраженное уменьшение
бронхиальной обструкции у детей, получавших
антирефлюксную терапию. Так, прирост ФЖЕЛ
через 7 дней от начала лечения составил 9,1%,
прирост ОФВ₁ 11,6%, прирост МОС₅₀
— 11,5%, прирост МОС₇₅ — 21,3%
(разница между показателями ФВД до лечения и
после статистически достоверна). У детей,
получавших только традиционное лечение,
прирост основных показателей спирографии был
менее существенным, р>0,05). Через 14 дней
терапии наблюдалось продолжение роста
показателей ФВД у детей, принимавших
антисекреторные препараты. У детей, не
получавших антирефлюксного лечения, прирост
показателей ФВД через 2 недели лечения
оказался незначительным по сравнению с
показателями недельной давности.

Наблюдение за детьми, получавшими
комплексное лечение в условиях стационара,
было продолжено и после их выписки из
отделения. Через 6 месяцев после обследования
был проведен анализ жалоб со стороны
бронхолегочной системы с учетом частоты
приступов одышки, обострений бронхиальной
астмы в ночное время, частоты использования β₂-агонистов.
У детей, получавших

рабепразол в составе комплексной терапии в
стационаре, по сравнению с детьми на
стандартном лечении в катамнезе была меньше
частота ночных симптомов БА (0,7±0,23 против
1,3±0,39, р>0,05), приступов одышки (0,5±0,34
против 2,0±0,48, р<0,05) и частота использования β₂-агонистов за 1
неделю (0,7±0,32 против 2,5±0,67, р<0,05). Результаты катамнестических наблюдений свидетельствуют о более легком течении БА при включении в состав комплексной терапии антисекреторных препаратов.

Выводы:

1. У детей с бронхиальной астмой и
   гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
   реже, чем в группе сравнения, выявляются
   отягощенная наследственность по астме,
   сенсибилизация к бытовым аллергенам по
   результатам скарификационных проб, что может
   свидетельствовать о смешанном генезе
   бронхиальной обструкции при сочетании данных
   заболеваний.
2. Интенсивность респираторных симптомов и
   нарушение бронхиальной проходимости более
   выражены у детей при сочетании бронхиальной
   астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной
   болезни по сравнению с детьми без
   патологического рефлюкса.
3. В результате проведения комплексной
   терапии с включением антисекреторных
   препаратов у детей с бронхиальной астмой и
   гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
   происходит более быстрое купирование не
   только диспепсических, но и респираторных
   симптомов, более выражена динамика
   показателей функции внешнего дыхания по
   сравнению с детьми, получающими традиционное
   лечение.

1. Арамэ М.Г., Василос Л.В., Кожокару А.Н.
   Бронхоэзофагеальная гиперреактивность как
   общее звено в патогенезе бронхиальной астмы
   и гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у
   детей // Вопросы детской диетологии. 2010.
   Т. 8, №2. С. 9–12.
2. Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г.
   Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма //
   Русский медицинский Журнал. 1998. №6.
   С.1102–1108.
3. Каган Ю.М., Мизерниций Ю.Л., Хавкин А.И.
   Влияние гастроэзофагеальной рефлюксной
   болезни на течение бронхиальной астмы у
   детей // Аллергология. 2006. №1. С. 29–32.
4. Корняк Б.С., Кубышкин В.А., Чернова
   Т.Г., Азимов Р.Х. Бронхопульмональные и
   ларингеальные симптомы гастроэзофагеальной
   рефлюксной болезни: диагностика и лечение //
   Экспериментальная и клиническая
   гастроэнтерология. 2003. № 1. C. 33–38.
5. Кривошеев А.Б., Куимов А.Д., Хавин П.П.,
   Борисова Т.В. Клинические особенности
   бронхиальной астмы, ассоциированной с
   гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью //
   Бюллетень Сибирского отделения РАМН. 2007.
   №6. С. 12–18.
6. Национальная программа «Бронхиальная
   астма у детей. Стратегия лечения и
   профилактика». М., 2017. 160 с.
7. Палеев Н.П., Исаков В.А., Иванова О.В.
   Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная
   рефлюксная болезнь: случайна ли взаимосвязь?
   // Клиническая медицина. 2005. №1. С. 9–14.
8. Плешко Р.И., Огородова Л.М., Суходоло
   И.В., Геренг Е.А. Тяжелая бронхиальная астма
   и гастроэзофагеальный рефлюкс:
   морфофункциональные аспекты сопряженности //
   Пульмонология. 2006. №1. С. 60–63.
9. Симаненков В.И., Ильяшевич И.Г.,
   Коновалова Н.В., Тихонов С.В. Механизмы
   коморбидности гастроэзофагеальной рефлюксной
   болезни и бронхиальной астмы // Вестник
   Российской Военно-медицинской академии.
   2011. №1. С. 124–128.
10. Терещенко С.Ю. Современные подходы к
    диагностике причин длительного кашля у детей
    // Тихоокеанский медицинский журнал. 2005.
    №3. С. 7–13.
11. Condino A.A., Sondheimer J., Pan Z.
    Evaluation of gastroesophageal reflux in
    pediatric patients with asthma using
    impedance-pH monitoring // J Pediatr. 2006.
    Vol. 149(2). P. 216–219.
12. De Meester T.R., Chandrasoma P.
    Esophageal disorders // Annu. Rev. Med.
    1999. Vol. 50. P. 469–506.
13. Molle L.D., Goldani H.A., Fagondes S.C.
    Nocturnal reflux in children and adolescents
    with persistent asthma and gastroesophageal
    reflux // J Asthma. 2009. Vol. 46(4). P.
    347–350

Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru