Тактика ведения пациентов с внезапным подъемом артериального давления | Гапонова Н.И., Абдрахманов В.Р.

Введение

В Российской Федерации сохраняется тенденция к росту заболеваемости артериальной гипертонией (АГ). За последние годы, по данным результатов исследования ЭССЕ-РФ-2, распространенность АГ среди взрослого населения превысила 40% [1].

Внезапное повышение уровня артериального давления (АД) является самым частым поводом к вызову бригад скорой медицинской помощи (СМП), достигая в среднем 20% всех причин вызовов. Общее количество таких вызовов за год превышает 20 млн [2]. Хотя в структуре таких вызовов преобладают пациенты без острого поражения органов-мишеней, в прогностическом отношении частое развитие таких эпизодов подъема уровня АД значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Как показало многоцентровое ретроспективное исследование ОСАДА (Оптимальное Снижение Артериального Давления при неосложненных гипертонических кризах у больных с Артериальной гипертензией), при частых неосложненных гипертонических кризах (ГК) повышается риск развития острого нарушения мозгового крово­обращения, хронической сердечной недостаточности (ХСН), ишемии и гипертрофии левого желудочка [3].

Результаты аналогичного наблюдения за 2435 пациентами с повышением систолического АД выше 180 мм рт. ст. и при отсутствии острого поражения органов-мишеней подтверждают увеличение риска инсульта в 5 раз в течение 3 лет наблюдения по сравнению с риском у пациентов без эпизодов повышения систолического АД выше 140 мм рт. ст., вне зависимости от обычного уровня АД [4].

Как известно, международные и российские рекомендации по лечению АГ определяли гипертонический криз как остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью упреждения поражения органов-мишеней [5, 6].

В 2018–2020 гг. экспертные группы Европейского общества кардиологов (The European Society of Cardiology, ESC) и Российского кардиологического общества (РКО) пересмотрели классификацию ГК [6, 7]. В настоящее время в российских клинических рекомендациях ГК определяется как состояние, при котором значительное повышение АД (до 3-й степени) ассоциируется с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующим немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно при помощи парентеральной терапии в условиях стационара [7]. Термин «неосложненный ГК», определявший выраженное повышение АД, сопровождавшееся клиническими симптомами без признаков острого поражения органов-мишеней, признан устаревшим и не рекомендуется к использованию [7, 8].

В связи с вышеизложенным выраженное повышение АД без поражения органов-мишеней европейские эксперты (ESC) рассматривают как неконтролируемую АГ, с необходимостью назначения/возобновления или модификации (подбора) пероральной антигипертензивной терапии согласно алгоритму медикаментозного лечения АГ в амбулаторных условиях [9]. Рекомендации РКО от 2020 г. также предусматривают лечение пациентов со значительным повышением уровня АД в амбулаторных условиях, чаще всего путем назначения пероральных препаратов в соответствии со стандартными алгоритмами применения антигипертензивной терапии [7].

Проблема выраженного повышения АД в отсутствие поражения органов-мишеней сохраняет свою актуальность. Согласно статистическим данным Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы в последние годы количество вызовов к пациентам с гипертонической болезнью составляет более 400 тыс. ежегодно, из них 23% случаев составили вызовы, связанные с ГК. Следует отметить, что данная статистика учитывала вызовы в соответствии с действовавшей до 2020 г. классификацией, которая предусматривала разделение ГК на осложненные и неосложненные. Лишь около 2% пациентов, вызвавших СМП в связи с ГК, были госпитализированы.

Высокая частота обращений в СМП пациентов с выраженным повышением АД без поражения органов-мишеней объясняется тем, что выраженное и быстрое повышение АД, как правило, сопровождается субъективными симптомами (головной болью, головокружением, тошнотой и вегетативными симптомами), которые снижают качество жизни и работоспособность пациента. Отмечено, что выраженность симптомов определяется не столько абсолютными значениями АД, сколько скоростью его повышения [2, 8]. Считаем целесообразным подчеркнуть, что наличие субъективной симптоматики на фоне выраженного повышения АД может требовать относительно быстрого снижения АД для ее купирования до назначения или интенсификации постоянной антигипертензивной терапии.

По мнению экспертов РКО, для описания клинической ситуации, заключающейся в выраженном повышении АД без поражения органов-мишеней, возможно использовать термин «внезапное выраженное индивидуально-значимое повышение АД». Лечение такого состояния должно проводиться в амбулаторных условиях антигипертензивными препаратами для перорального приема, а тактика снижения избыточно повышенного уровня АД должна определяться наличием субъективной симптоматики.

Необходимо отметить, что антигипертензивная терапия должна проводиться в строгом соответствии с клиническими рекомендациями, согласно которым постепенно снижается повышенный уровень АД (на 20–25% от исходного уровня) в течение первых 2 ч. Медикаментозное лечение не должно быть агрессивным, необходимо помнить о возможных осложнениях избыточной антигипертензивной терапии, таких как коллапс и снижение мозгового кровотока с развитием ишемии органов-мишеней [10].

Возможности применения каптоприла у пациентов с выраженным индивидуально-значимым повышением АД

Для снижения АД у пациентов с выраженным индивидуально-значимым повышением АД без поражения органов-мишеней используются пероральные гипотензивные препараты с быстрым и непродолжительным действием [11]. Для оказания медицинской помощи пациентам с внезапным повышением АД в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации № 36н от 22.01.2016 «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» зарегистрирован ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) каптоприл [12].

Ингибитор АПФ каптоприл (оригинальный препарат Капотен, производитель — компания АО «Акрихин») блокирует образование ангиотензина II и предупреждает его мощное сосудосуживающее действие на артериальные сосуды.

Благоприятное нейрогуморальное действие каптоприла проявляется уменьшением образования альдостерона, антидиуретического гормона, снижением активности симпатоадреналовой системы, накоплением кининов в тканях, увеличением высвобождения оксида азота и простагландинов. Каптоприл также обладает выраженными кардио-, церебро- и нефропротективными свойствами, что определяет высокую эффективность препарата при лечении пациентов с АГ, инфарктом миокарда, ХСН и хронической болезнью почек.

Каптоприл выгодно отличается от большинства ингибиторов АПФ наличием сульфгидрильной группы. Благодаря этому препарат способен связывать свободные радикалы (антиоксидантное действие), увеличивать коронарный кровоток (коронарорасширяющее действие), предотвращать развитие толерантности к нитратам, оказывать ренопротективное действие и усиливать связывание инсулина с инсулиновыми рецепторами, повышая чувствительность тканей к действию инсулина [13, 14].

В целях ускорения антигипертензивного действия рекомендуется сублингвальное применение каптоприла. Несомненно, быстрота развития антигипертензивного эффекта при сублингвальном приеме является главным преимуществом этого препарата при лечении больных с острым повышением АД. Клинические исследования фармако­кинетики каптоприла показали, что сублингвальный прием каптоприла в дозах 12,5–25 мг характеризуется более быстрым достижением максимальной концентрации препарата в крови при сходных с приемом внутрь параметрах значения максимальной концентрации и площади под фармакокинетической кривой [15–18].

В ряде исследований продемонстрирована клиническая эффективность сублингвального применения каптоприла при ГК и установлено, что гипотензивный эффект каптоприла наступает раньше (через 10 мин после приема), чем при пероральном применении, и длится до 6–8 ч. В 2019 г. сублингвальный способ применения препарата в дозе 25–50 мг был внесен в инструкцию по медицинскому применению препарата Капотен и зарегистрирован Министерством здравоохранения Российской Федерации [19–23].

Течение АГ часто осложняется развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) со значимыми различиями их распространенности в зависимости от возраста и пола [24]. Ремоделирование сердца при АГ приводит к формированию дисфункции левого желудочка и развитию сердечной недостаточности. Известно, что распространенность ХСН в популяции больных АГ составляет 16,1% у мужчин и 9,1% у женщин в возрастной группе 25–44 года и демонстрирует рост до 65,1% и 51,9% соответственно в группе 75–89 лет. Тяжесть ХСН также постепенно увеличивается с возрастом: доля пациентов с АГ и ХСН III–IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association, NYHA) составляет 1,5% у мужчин и 0,9% у женщин в возрасте 25–44 года с увеличением до 12,3% и 10,2% соответственно в группе 75–89 лет [24]. Структурно-функциональное ремоделирование сердца при АГ протекает параллельно с электрофизиологическим, которое приводит к развитию дисфункции синусового узла, нарушению атриовентрикулярного проведения и возникновению аритмий [25]. В исследовании С.И. Гетман (2018) было показано, что АГ сопровождалась нарушениями ритма и проводимости сердца у 83,3% пациентов [26].

Каптоприл показан пациентам с ХСН и не обладает аритмогенным действием, не влияет на частоту сердечных сокращений (ЧСС). Наиболее значимыми противопоказаниями к применению каптоприла являются стеноз артерии единственной почки или билатеральный стеноз почечных артерий, стеноз устья аорты и тяжелые нарушения функции печени и почек [23], что позволяет назначать этот препарат большинству пациентов с первичной АГ в качестве как средства врачебной помощи, так и средства для самостоятельного купирования внезапного выраженного индивидуально-значимого повышения АД.

Серьезной проблемой для пациентов пожилого возраста является частое наличие сопутствующих заболеваний, а также низкая комплаентность из-за снижения когнитивных функций. Кроме того, снижение функциональных резервов организма в пожилом возрасте обусловливает особые требования к лечению АГ: плавное снижение АД до «целевых» уровней только при условии хорошей переносимости антигипертензивной терапии, предупреждение ортостатической гипотензии, снижение систолического АД ниже 130 мм рт. ст. не рекомендуется у пациентов старше 80 лет [27]. Эффективность и безопасность применения каптоприла для купирования неосложненного ГК у пожилых пациентов были изучены в 2 сравнительных клинических исследованиях. В исследовании V. Marigliano et al. (1988) была показана более высокая безопасность применения каптоприла по сравнению с таковой нифедипина [28]. S. Salkic et al. (2015) установили, что в субпопуляции пожилых пациентов сублингвальный прием каптоприла в дозе 25 мг был более эффективен, чем внутривенное введение урапидила в дозе 12,5 мг [29]. Согласно системе классификации FORTA (Fit fOR The Aged — обязательный, рекомендуемый) ингибиторы АПФ, в т. ч. каптоприл, относят к группе А (обязательный (рекомендуемый) препарат с четко выраженным преимуществом соотношения эффективности и безопасности, доказанным у пожилых пациентов при данном показании) [30].

Высокая распространенность АГ, в т. ч. у лиц трудоспособного возраста [1], а также высокая распространенность внезапных выраженных индивидуально-значимых повышений АД, ограниченность медицинских ресурсов делают целесообразными разработку и внедрение алгоритмов доврачебной само- и взаимопомощи в данных клинических ситуациях. Ряд кратких памяток для пациентов разработан на основе действовавших ранее клинических рекомендаций и доступен в сети Интернет; ими предусмотрен прием антигипертензивных препаратов первой помощи, предварительно рекомендованных врачом. Изменение тактики лечения выраженного повышения АД требует обновления памяток и обучающих программ для пациентов, в которых представлен алгоритм действий пациентов при данном состоянии.

Быстрое начало действия, дозозависимый эффект, обширная доказательная база препаратов каптоприла и благоприятный профиль безопасности позволяют считать его препаратом выбора, в т. ч. в качестве самопомощи при внезапных выраженных индивидуально-значимых
повышениях АД.

Заключение

В обновленных клинических рекомендациях Российского кардиологического общества упразднен термин «неосложненный гипертонический криз» и переосмыслен подход к лечению выраженного повышения АД, подчеркнута необходимость подбора адекватной постоянной антигипертензивной терапии. Выраженное повышение АД без поражения органов-мишеней может сопровождаться субъективными симптомами, снижающими качество жизни и трудоспособность пациентов. Данное состояние необходимо лечить в амбулаторных условиях, используя препараты для перорального применения с быстрым началом и оптимальной продолжительностью действия. После купирования повышения АД необходимо обеспечить контроль АД путем назначения или модификации текущей антигипертензивной терапии.

Каптоприл соответствует требованиям, предъявляемым к препаратам для купирования внезапного выраженного индивидуально-значимого повышения АД. Он обладает оптимальным фармакокинетическим и фармакодинамическим профилем: быстрое начало действия, управляемое снижение АД на несколько часов, отсутствие влияния на ЧСС, дозозависимый эффект, что позволяет пациенту вернуться к базовой терапии после купирования повышения АД и субъективной симптоматики. Каптоприл имеет наиболее убедительную доказательную базу в отношении применения для купирования выраженного повышения АД и сублингвального применения. Препарат имеет благоприятный профиль безопасности, что позволяет назначать его пациентам с коморбидностью, включая ХСН, нарушения проводимости и брадикардию. Эффективность и безопасность каптоприла для купирования выраженного повышения АД без поражения органов-мишеней у гериатрических пациентов подтверждены в рамках клинических исследований; препарат относят к группе А классификации FORTA как препарат с четко выраженным преимуществом соотношения эффективности и безопасности, доказанным у пожилых пациентов при данном показании. С учетом благоприятного профиля безопасности каптоприл является оптимальным препаратом для самостоятельного купирования внезапного выраженного индивидуально-значимого повышения АД у пациентов с АГ.

Благодарность

Авторы и редакция благодарят компанию АО «Акрихин» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки данной публикации.