Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете в стационаре: эволюция взглядов от контроля гликемии до метаболической хирургии | Фурсов А.Б., Фурсов Р.А., Оспанов О.Б. 

Введение

Недиагностированные гипергликемия и гипогликемия у стационарных больных, особенно с сопутствующим ожирением и метаболическими расстройствами, становятся причиной тяжелых осложнений, включая летальный исход [1]. Согласно данным Всероссийского исследования NATION [2] около 54% больных сахарным диабетом 2 типа (СД-2) не знают о своем диагнозе, а значит, не лечатся. В результате у таких больных в последующем выявляется высокая частота осложнений и декомпенсации заболевания, из-за чего применяемая терапия оказывается недостаточно эффективной. В последние годы эндокринологи и диабетологи все чаще обращают внимание на методы хирургического лечения СД-2.

Целью настоящего исследования было изучить последние тенденции в лечении СД-2, рассмотреть эволюцию взглядов диабетологов на контроль, стабилизацию уровня гликемии у пациентов с СД-2 и методы хирургического лечения.

Для поиска литературы использовались библиотечные и электронные базы данных (е-Library, Сyberleninka.ru, Med.ru, Wiley.com, PubMed, ScienceDirect (от Elsevier), Springer, Web of Science, Cochrane Library). Анализировались источники, которые в историческом развитии отразили стандарты лечения диабета, обновления рекомендаций, методы контроля гликемии у стационарных больных, хирургические методы лечения СД-2.

Интенсивное лечение гипергликемии и риск глюкозодефицита у больных в стационаре

Ретроспективный анализ научных подходов к лечению диабета показал, что эволюция способов лечения, как правило, заключалась лишь в совершенствовании качества инсулина и средств его доставки в организм [3, 4]. Только в последние годы стали появляться работы, свидетельствующие о том, что огромное количество пациентов в течение продолжительного времени (в т. ч. до постановки диагноза диабета) попеременно находятся то в состоянии глюкозотоксичности, которая является ключевым фактором прогрессирования осложнений, то в условиях глюкозодефицита, являющегося еще более опасным состоянием, чем глюкозотоксичность [5]. В связи с этим все чаще звучат призывы радикально изменить тактику лечения СД-2, чтобы она ориентировала врача не только на выявление и снижение уровня сахара. Основные усилия должны быть направлены на то, чтобы полностью исключить колебания уровня глюкозы в крови [5–8].

Несомненно, проверка на гликемические нарушения у поступивших в хирургический стационар как в плановом, так и в экстренном порядке имеет прямую и непосредственную пользу. Строгий контроль уровня глюкозы в отделениях общего и, особенно, хирургического профиля, своевременная коррекция стрессовых метаболических изменений могут сократить сроки пребывания в клинике, снизить частоту повторных госпитализаций, качественно улучшить результаты лечения больных. Подтверждения этому получены в большом количестве исследований. Тем не менее в «Стандартах медицинской помощи при диабете», рекомендованных для работы в 2020 г. Американской ассоциацией диабета (ADA) — организацией, которая по праву считается ведущей диабетической ассоциацией в мире, указано, что проблема больничного контроля и помощи пациентам с диабетом в научной литературе представлена недостаточно. Действительно, лишь единичные обзоры более или менее подробно отражают реальное положение дел в этой области [6–8].

В свое время группа исследователей из Дании [9] показала преимущества интенсивного лечения СД-2 в стационаре с использованием методики контроля и регуляции уровня глюкозы в крови с модифицированным расчетом факторов риска (Intensified multifactorial intervention), когда можно предотвратить или замедлить прогрессирование осложнений. Другие, более ранние когортные исследования, а также несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показали, что интенсивное лечение гипергликемии значительно улучшало результаты госпитализации [10, 11]. Однако отдельные положения, касающиеся контроля и коррекции гликемических нарушений у хирургических больных, оставались предметом дискуссии [12, 13]. В своей работе M.J. Murrary et al., поднимая вопрос о необходимости строгого контроля уровня глюкозы крови в отделениях интенсивной терапии, имели в виду прежде всего интенсивное снижение показателей глюкозы до нормы и жесткое удержание нормогликемии. Говоря о подобной тактике лечения, авторы попытались разобраться: это панацея или ящик Пандоры? Однако данная работа не дала однозначного ответа. Безудержное стремление врачей удержать нормогликемию любыми способами в ряде случаев становилось причиной развития осложнений. В итоге было отмечено, что достаточно важным на тот период стало появление новых представлений о роли диабета, его влиянии на заболеваемость и смертность в стационаре [13]. Следует отметить, что в это же время врачи стали более четко понимать, что гипергликемия у хирургических больных как таковая даже у пациентов без диабета прямо связана с неблагоприятным исходом. Например, были получены неопровержимые данные, что среди пациентов с выявленной гипергликемией (>220 мг/дл) в первый день после операции уровень инфицирования был в 2,7 раза выше, чем среди пациентов с меньшим значением показателя. А после абдоминальных операций само инфицирование, со своей стороны, значительно усугубляло послеоперационную гипергликемию [14].

Решающий вклад в рассматриваемую проблему и окончательное доказательство связи уровня глюкозы с неблагоприятными клиническими исходами у так называемых критических больных в отделениях интенсивной терапии, на наш взгляд, внесла работа J.S. Krinsley (2003) [15]. По результатам его наблюдения за 1826 больными был сделан неутешительный вывод: даже умеренная гипергликемия связана со значительным увеличением смертности в стационаре у пациентов с различной общесоматической и хирургической патологией. А показатели уровня глюкозы имеют более высокую прогностическую значимость, чем факторы риска, которые оценивались по шкале APACHE-II. Несколько позже было доказано, что показатели смертности в стационаре аналогичны даже у тех больных, у кого не было диабета в прошлом.

В 2004 г. подобные результаты наблюдений побудили Американский колледж эндокринологии (ACE) и Американскую ассоциацию клинических эндокринологов (AACE) в сотрудничестве с ADA и другими медицинскими организациями разработать рекомендации по лечению гипергликемии в стационаре [16].

В 2005 г. ADA как мировой лидер в этой области впервые добавила эти рекомендации по лечению гипергликемии в госпиталях к своим ежегодным стандартам медицинской помощи [17]. Рекомендации ACE и ADA в целом одобрили более строгий контроль гликемии только в отделениях интенсивной терапии. Для пациентов, находящихся на лечении в отделениях терапевтического профиля, реабилитации и хирургических отделениях, относительно которых еще не было убедительных доказательств, полученных в ходе РКИ, были предложены стандарты и гликемические показатели, аналогичные тем, которые применялись у амбулаторных больных [16, 17].

В 2006 г. ACE и ADA опубликовали совместный ставший поистине историческим «призыв к действию». Его целью было направить общие усилия на внедрение нового алгоритма стационарного контроля гликемии и устранение препятствующих этому барьеров в здравоохранении [18]. Эти усилия способствовали распространению среди специалистов в США и других странах мнения о том, чтобы считать результаты контроля и лечения гипергликемии в стационаре показателем эффективности работы лечебного учреждения. В итоге для больных, проходивших лечение в хирургических отделениях, были окончательно утверждены стандарты медицинской помощи и алгоритмы гликемического (метаболического) контроля, совпадающие, по сути, с применяемыми в амбулаторной практике. Учитывая одобренные выше рекомендации, большинство стационаров пересмотрели свои стандарты наблюдения за больными с СД-2 и, как было указано в решениях международных ассоциаций, стали рассматривать успешное лечение гипергликемии как обязательный критерий, определяющий качество оказания медицинской помощи [19–21].

Рост экономического бремени на здравоохранение

Важность профилактики гипергликемии и лечения диабетических нарушений была подчеркнута и подкреплена актуальным на тот момент Консенсусным заявлением эндокринологов о стационарном контроле гликемии [22]. Во-первых, авторами Консенсусного заявления была отмечена достаточно тревожная статистика: около 22% всех дней стационарного лечения приходится на людей, страдающих диабетом. Во-вторых, они подняли важный вопрос о еще не изученных затратах, к которым приводит стрессовая гипергликемия, связанная с болезнью и нахождением больного в стационаре. Действительно, опытные клиницисты давно отмечали эту связь и были готовы к тому, что госпитализированные в хирургическое отделение и оперированные пациенты с диабетом, вероятно, будут дольше находиться в больнице, чем те, у кого нет диабета. В связи с этим таким больным с первого дня лечения специалисты уделяют самое пристальное внимание в целях повышения качества лечения, а также снижения частоты осложнений и связанных с ними непредвиденных экономических затрат, которые неуклонно растут во всех странах. Для примера можно привести США, где за последние 20 лет прямые медицинские и косвенные расходы, связанные с диабетом, выросли более чем в 3 раза. Если в 1997 г. они оценивались в 98 млрд долл., то в 2007 г. составили уже 174 млрд (в т. ч. 116 млрд долл. дополнительных медицинских расходов), а в 2017 г. общая сметная стоимость расходов возросла до 327 млрд долл. [23, 24]. Несомненно, затраты эти возрастают при наличии и прогрессировании коморбидных заболеваний. Так, последние расчеты за 2019 г. свидетельствуют, что наличие диабетического кетоацидоза, например, у молодых лиц моложе 20 лет при получении неотложной и стационарной помощи значительно увеличивает медицинские расходы (до 6522 долл.) по сравнению с больными без кетоацидоза [25].
Довольно показательна статистика и в других странах. Например, в Китае расходы, связанные с диабетом, в 2017 г. достигли почти 110 млрд долл., что составило 14,9% мировых расходов, направленных на борьбу с этим недугом [26].

Таким образом, складывается ситуация, когда меры по лечению диабета и общемировые усилия не достигают ожидаемого положительного эффекта. В то же время многими учеными признается, что регулярный прием диабетических препаратов обеспечивает значительный клинический результат, косвенно снижает затраты, т. к. положительно влияет на длительность пребывания в стационаре. Например, по последним данным, представленным в 2020 г. командой исследователей во главе с S.D. Reed, в группе пациентов, рандомизированных по критериям EQW (Exenatide Once Weekly), за 3,3 года отмечено снижение длительности стационарного лечения на 0,41 дня. Расчеты проводились с учетом уменьшения сроков пребывания в стационаре с 7,46 до 7,05 дня (относительный коэффициент 0,91; p=0,05) [27].

Исследования, проведенные под руководством A.M. Manceur с целью изучения дополнительных неблагоприятных воздействий на пациентов с СД-2, опубликованные также в 2020 г., доказывают возможность снижения расходов на лечение в стационаре при своевременной профилактике сердечно-сосудистых, почечных и других осложнений СД-2 [28]. Эти данные весьма обнадеживают, но при этом следует четко понимать, что если профилактика и лечение оказались неэффективными, а заболевание явно запущенным, например с терминальной стадией почечной недостаточности или с другими заболеваниями, то расходы на пациентов с СД-2 могут в 3–4 раза превышать расходы на тех, у кого диабета нет [29].

C. Pelletier et al. убеждены, что сам диабет не вызывает смерть, но «осложнения диабета это могут и делают». Не последнюю роль при этом отводят росту частоты тяжелых метаболических расстройств, метаболического синдрома и ожирения, которые значительно усугубляют течение СД-2. При этом исследователи ссылаются на статистику роста ожирения в Канаде, согласно которой взрослые, страдающие ожирением (а это около 23,9% жителей), почти в 4 раза чаще страдают СД-2. Кроме того, почти половина канадцев старше 12 лет являются физически неактивными. Данный факт вызывает тревогу в медицинских кругах, т. к. общепринятый показатель физической активности населения может служить маркером дальнейшего распространения ожирения и диабета в популяции. Ведь у таких больных по сравнению с пациентами без диабета вероятность госпитализации в хирургический стационар (связанной с нетравматической ампутацией нижних конечностей) выше почти в 20 раз [29].

Подобная картина на примере ведущих зарубежных стран с развитой системой здравоохранения и последними достижениями в области диабетологии вызывает определенный пессимизм по поводу ожиданий скорой победы над диабетом, а также вероятности уменьшить финансовое бремя на здравоохранение, по крайней мере в ближайшем будущем. Вместе с тем имеются исследования, авторы которых не считают только лишь гипер­гликемию причиной плохих прогностических результатов у госпитализированных больных (независимо от наличия диабета). Некоторые ученые, хотя и признают связь осложнений и летальности больных в стационаре с развитием у них гипергликемии, считают все же, что достижение нормы и стабилизация нормогликемии дают противоречивые результаты. Так, работы почти десятилетней давности с применением интенсивного гликемического контроля у так называемых критических больных в одних случаях не показали значительного снижения смертности [30, 31], в других — выявили повышенный риск смертности [32]. Указанные выше рандомизированные когортные исследования только подтвердили опасения и определили наиболее значимый показатель, который влияет на неблагоприятный исход. Им оказался риск развития «тяжелой гипогликемии», а не риск «гипергликемии», как было принято считать ранее. Причем вероятность тяжелой гипогликемии неуклонно повышается по мере постоянных врачебных усилий, направленных лишь на снижение уровня глюкозы в крови [30–35].

Результаты представленных метаанализов в некоторой мере способствовали возникновению путаницы в отношении конкретных гликемических целей и способов их достижения (как у тяжелых реанимационных больных, так и у некритичных пациентов). В 2009 г., признавая важность гликемического контроля в течение всего периода оказания медицинской помощи, эндокринологи объединили усилия для разработки обновленного Консенсусного заявления о стационарном лечении диабета [36]. Наряду с достигнутыми современной диабетологией успехами в этих клинических рекомендациях признается, что многие проблемы, связанные с ростом заболеваемости диабетом, не решены. Но, анализируя данные рекомендации, можно отметить существенные концептуальные изменения позиций. Так, несмотря на традиционные многолетние надежды на регулируемое питание (лечебное питание под контролем врача), препараты, регулирующие массу тела больного, применение различных диет для коррекции гликемии и метаболических нарушений, уровень доказательности рекомендаций по лечебному питанию был изменен на более низкий (с высокого до умеренного). Также было однозначно показано, что у лиц с избыточной массой тела и инсулинорезистентностью, а также страдающих ожирением умеренное снижение массы тела снижает резистентность к инсулину.

Таким образом, для всех людей с избыточной массой тела или ожирением, которые имеют диабет или только риск его развития, рекомендуется обязательное снижение массы тела. Диета с низким содержанием углеводов или жиров может быть эффективна, если рассматривать ее в краткосрочной перспективе (до 1 года). Для больных, соблюдающих низкоуглеводную диету как амбулаторно, так и во время пребывания в стационаре, необходим постоянный контроль липидного профиля, функции почек и потребления белка (при нефропатии) с обязательной коррекцией гипогликемической терапии.

Хирургические методы в стандартах лечения СД-2

Эпохальным событием в лечении диабета и связанного с ним ожирения можно считать окончательное признание в 2009 г. необходимости применения методов хирургического лечения. Впервые в «Стандарты медицинской помощи при диабете» был добавлен раздел «Бариатрическая хирургия» [37]. Этот новый раздел содержал следующие рекомендации. Во-первых, бариатрическая хирургия должна рассматриваться в качестве лечения взрослых пациентов с индексом массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м² и СД-2, особенно если диабет трудно контролировать с помощью образа жизни и фармакологической терапии; во‑вторых, пациенты с СД-2, перенесшие бариатрическую операцию, нуждаются в пожизненной поддержке и медицинском наблюдении. При этом отмечено, что, хотя исследования показали гликемическую пользу бариатрической хирургии у пациентов с СД-2 и ИМТ от 30 до 35 кг/м², в настоящее время недостаточно данных, чтобы в обязательном порядке рекомендовать хирургическое вмешательство у пациентов с более низкой массой тела (ИМТ <35 кг/м²) вне протокола исследования. В итоге рекомендовалось продолжить широкомасштабные исследования долгосрочных преимуществ, экономической эффективности, а также рисков, связанных с бариатрической хирургией у лиц с СД-2. Причем наблюдения должны проводиться в хорошо спланированных РКИ с оптимальной медикаментозной терапией и контролем образа жизни в качестве компаратора (т. е. сравнительного индикатора, интегрирующего полученные результаты) [37]. В этом же 2009 г. были пересмотрены рекомендации, касающиеся контроля и лечения гипергликемии в стационаре, в сторону ограничений, связанных с глюкозой и инфузионными протоколами, с эффективной и безопасной поддержкой уровня глюкозы в крови <140 мг/дл (7,8 ммоль/л).

Включение хирургического метода в стандарты лечения СД-2 активизировало деятельность бариатрического мирового сообщества, которое стало разрабатывать новые междисциплинарные подходы к лечению метаболических расстройств в соответствии с запросами времени. Буквально через несколько лет (в 2013 г.) было опубликовано обновленное Междисциплинарное европейское руководство по метаболической и бариатрической хирургии, которое опиралось на богатый клинический опыт ведущих стационаров. В документе определялись новые критерии эффективности хирургического лечения. Хирургическое лечение СД-2, по мнению Междисциплинарного европейского руководства, можно считать эффективным, если:
а) послеоперационная доза инсулина составляет ≤25% от предоперационной; б) послеоперационная доза перорального антидиабетического препарата составляет ≤50% от предоперационной; в) послеоперационное снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) >0,5% в течение 3 мес. или <7,0% [38].

Подтверждая эволюционную необходимость хирургических методов лечения СД-2, рекомендации 2017 г. расширили показания к оперативному лечению, и это значительно усилило позиции бариатрической хирургии в диабетологии и увеличило количество кандидатов на операцию, включив в их число:

больных с СД-2 и ИМТ≥40 кг/м², независимо от уровня гликемии и от того, является ли этот уровень контролируемым или нет (для лиц азиатского происхождения в соответствии с рекомендациями ВОЗ критерии ИМТ снижены до ≥37,5 кг/м²);

больных с неоптимальным, неустойчивым уровнем гликемии и ИМТ всего 30 кг/м² (27,5 кг/м² у лиц азиатского происхождения) [39].

Появление в 2020 г. обновленных критериев гликемического наблюдения за пациентами в периоперационном периоде является новой, не менее значимой вехой на пути повышения качества лечения стационарных хирургических больных. Признавая, что многие рекомендации еще не имеют надежной доказательной базы [38], тем не менее было предложено придерживаться следующего:

целевой диапазон содержания глюкозы в крови в периоперационном периоде должен составлять 4,4–10,0 ммоль/л [41], т. к. при значениях показателей гликемии, выходящих за эти пределы, особенно если хирургическое вмешательство сопровождается развитием выраженной гипогликемии, результаты операции существенно ухудшаются [42]. В связи с этим более жесткие «гликемические мишени» не рекомендуются;

предоперационная оценка риска должна проводиться у всех больных диабетом, которые имеют высокий риск развития ишемической болезни сердца, а также у пациентов с вегетативной невропатией или почечной недостаточностью;

отменять метформин в день операции;

отказываться от любых других пероральных снижающих уровень глюкозы агентов утром или после операции, назначать половинную дозу NPH-инсулина (Neutral Protamine Hagedorn) или 60–80% доз аналога пролонгированного действия либо базального инсулина длительного действия [43];

осуществлять контроль уровня глюкозы в крови каждые 4–6 ч, пока хирургический больной ничего не принимает внутрь, и при необходимости вводить инсулин короткого или быстрого действия [44–47].

Эндоскопические бариатрические и метаболические методы лечения (Endoscopic bariatric and metabolic therapies, EBMT)

Очередным решительным прорывом в лечении диабетических больных с ожирением стало использование для снижения избыточной массы тела, наряду с жестким гликемическим контролем, различных медицинских устройств и приспособлений, в т. ч. устанавливаемых эндоскопическим способом, которые, однако, с учетом высокой стоимости и отсутствия достаточных исследований, пока не вошли в обязательные рекомендации (как для поликлиники, так и для стационара) [43, 48]. Всего несколько минимально инвазивных медицинских устройств были одобрены, но лишь для краткосрочной потери веса. По этой причине они не могут считаться обязательным стандартом лечения ожирения и СД-2.

EBMT разделяют на две категории по анатомической локализации применения: гастральную и интестинальную. Эндоскопические бариатрические методы воздействия на тонкий кишечник активно разрабатываются, но все еще находятся на стадии изучения. Наиболее изучены и апробированы в клинике миниинвазивные устройства, эндоскопически проводимые в просвет желудка. Лечение можно проводить с помощью: а) внутрижелудочных баллонов (IGB); б) аспирационной терапии; в) шовных устройств для наилучшей аппроксимации ткани в желудочно-кишечном тракте, которая используется для эндоскопической рукавной гастропластики (ESG) [43]. Рекомендуемые для больных с ожирением и диабетом баллонные системы IGB применяются в лечении диабета с осторожностью в силу их недостаточной надежности, дороговизны и значительного консерватизма диабетологов. И хотя количество исследованных больных с СД-2 крайне мало, у них отмечены улучшения показателей глюкозы натощак. При этом указывается на снижение частоты обострений диабета (до 20,9%) и на то, что ремиссия диабета у таких больных после удаления IGB может отмечаться в течение 1 года. Однако более глубокий анализ свидетельствует о том, что общая результативность снижения гликемии с применением миниинвазивных устройств в сравнении с результативностью других хирургических методов (гастропликации, банд-разделенного гастрошунтирования, продольной резекции желудка) пока весьма скромная. То же самое можно сказать и об использовании суперадсорбентов. При этом надо упомянуть результаты последних исследований нового медицинского адсорбента, проведенных под руководством F.L. Greenway (2019) [48]. У больных с повышенной толерантностью к инсулину (HOMA-IR), которые получали новый препарат (сверхабсорбирующий гидрогель Gelesis100), наблюдалось снижение HOMA-IR по сравнению с группой плацебо (p=0,008). Это улучшение HOMA-IR было обусловлено, главным образом, снижением уровня инсулина в сыворотке натощак (p=0,0102), что при тщательном анализе оказалось недостаточно убедительным и конкурентным в сравнении с другими методами. Кроме того, было отмечено слишком большое, на наш взгляд, количество различных желудочно-кишечных расстройств (до 37,7%), связанных с приемом гидрогеля.

Таким образом, единственным методом выбора в лечении СД-2, осложненного метаболическим синдромом и ожирением, остается метаболическая хирургия, наиболее безопасная и эффективная процедура на сегодняшний день. Даже временная нормализация уровня гликемии или долговременное улучшение без ремиссии дает значительную пользу больным с СД-2. Ремиссия диабета, хотя и желательна, не должна рассматриваться как единственная цель метаболической хирургии или единственная мера ее успеха. Хирургические методы следует рассматривать и как средство снижения риска микрососудистых осложнений и сердечно-сосудистых заболеваний [49].

Заключение

Как показал анализ научных исследований и разработанных на их основе рекомендаций от ведущих диабетических ассоциаций по лечению СД-2, из года в год прослеживается устойчивая тенденция внедрения новых методов снижения и контроля гликемии у диабетических больных. Включение хирургических методов и развитие бариатрии, несомненно, обусловлено ростом распространенности СД-2, сопутствующего ожирения и метаболического синдрома. Анализ литературы подтверждает, что применение консервативных методов лечения на протяжении всей истории борьбы с диабетом пока не в силах кардинально решить проблему [50].

На основании последних стандартов лечения СД, в т. ч. представленных ADA в 2020 г., можно с высокой долей уверенности утверждать, что в настоящее время прослеживается четкая тенденция на укрепление позиций метаболической хирургии, что вполне обоснованно при существующей недостаточной эффективности консервативных методов лечения заболевания и недостаточной стабилизации уровня гликемии.

Сведения об авторах:

Фурсов Александр Борисович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 1, ORCID iD 0000-0002-6992-8646;

Фурсов Роман Александрович — к.м.н., ассистент кафедры хирургических болезней № 1, ORCID iD 0000-0003-1617-5991;

Оспанов Орал Базарбаевич — д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней № 1, ORCID iD 0000-0002-1840-114X.

НАО «Медицинский университет Астана». 010000,
Республика Казахстан, г. Нур-Султан, ул. Бейбитшилик, д. 49А.

Контактная информация: Фурсов Александр Борисович. e-mail: fabcom2@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 10.03.2020.